Anda di halaman 1dari 1

INSTANSI : PUSKESMAS II KEMBARAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


(WARGA NEGARA INDONESIA)
No. 433-RLHR-30062021-0001

Nomor Kartu Keluarga : 3302201803200004


Nama Kepala Keluarga : IKHSAN MUSTOFA
BAYI / ANAK
1. Nama : EMIR NUR MUSTOFA
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat Dilahirkan : RUMAH SAKIT/BERSALIN
4. Tempat Kelahiran : BANYUMAS
5. Hari dan Tanggal Lahir : SELASA, 22-06-2021
6. Pukul : 01:15
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran Ke : 1 (SATU)
9. Penolong Kelahiran : DOKTER
10. Berat Bayi : 2675 Kg
11. Panjang Bayi : 48 Cm
IBU
1. NIK : 3302106412960001
2. Nama Lengkap : PUTRI WIDIA YANTI
3. Tanggal Lahir / Umur : 24-12-1996 / 24Tahun
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : SAMBENG KULON, RT. 004 / RW. 002
a. Desa/Kelurahan : SAMBENG KULON c. Kabupaten/Kota : BANYUMAS
b. Kecamatan : KEMBARAN d. Provinsi : JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
7. Kebangsaan : -
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 30-01-2020
AYAH
1. NIK : 3302201805950003
2. Nama Lengkap : IKHSAN MUSTOFA
3. Tanggal Lahir / Umur : 18-05-1995 / 26Tahun
4. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
5. Alamat : SAMBENG KULON, RT. 004 / RW. 002
a. Desa/Kelurahan : SAMBENG KULON c. Kabupaten/Kota : BANYUMAS
b. Kecamatan : KEMBARAN d. Provinsi : JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
7. Kebangsaan : -
PELAPOR
1. NIK : 3302205806730003
2. Nama Lengkap : SARWIYAH
3. Umur : 48 Tahun
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Pekerjaan : BIDAN
6. Alamat : BOJONGSARI, RT. 001 / RW. 002
a. Desa/Kelurahan : BOJONGSARI c. Kabupaten/Kota : BANYUMAS
b. Kecamatan : KEMBARAN d. Provinsi : JAWA TENGAH
7. Tanggal Lapor : 30-06-2021
SAKSI I
1. NIK : 3303026009920002
2. Nama Lengkap : VANNY ISNA TAHARA
3. Umur : 28 Tahun
4. Pekerjaan : BIDAN
5. Alamat : LINGGASARI, RT. 004 / RW. 005
a. Desa/Kelurahan : LINGGASARI c. Kabupaten/Kota : BANYUMAS
b. Kecamatan : KEMBARAN d. Provinsi : JAWA TENGAH
SAKSI II
1. NIK : 3302205105940001
2. Nama Lengkap : DINI NUR AZIZAH
3. Umur : 27 Tahun
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : PLIKEN, RT. 005 / RW. 006
a. Desa/Kelurahan : PLIKEN c. Kabupaten/Kota : BANYUMAS
b. Kecamatan : KEMBARAN d. Provinsi : JAWA TENGAH
BANYUMAS, 01-07-2021
Ka.Sub Bag Tata Usaha Pelapor

KISLAM ,SH SARWIYAH


NIK. 3302205806730003