Pengajuan Pengisian Borang FK UMI Batch I 2020

(MOHON DI LENGKAPI SESUAI DATA DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL)

Nama Lengkap Sesuai Ijazah :

No. KTP /SIM/Pasport :‘
TTL Sesuai Ijazah Dokter
Provinsi :
Kab/Kota/Kec/Desa :
Tanggal Lahir Sesuai Ijazah :‘
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan :
RT/RW : ‘ /’
Kode Pos :‘
Negara : Indonesia
Alamat Korespondensi
(Alamat yang digunakan untuk Rumahnya bagi diluar Sulawesi atau Luar Makassar untuk
Pengiriaman STR nantinya) – Jika Alamat Di Makassar, Yang Dimasukkan Alamat Fakultas
Jalan :
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan :
RT/RW : ‘ /’
Kode Pos :‘
Kontak
Telp. Rumah :
Telp. Kantor :
HP : Ikuti Format (’62 xxx xxx xxx) – Mohon isi xxx (PAKAI NOMOR
PRIBADI SENDIRI, KARENA AKAN DISIMPAN SEBAGAI DATABASE
ALUMNI, USAHAKAN NO. WHATSAPP)
E-mail (Email yang Aktif) :
Ijazah
Nomor Sertifikat :
Tanggal :‘
Institusi : Universitas Muslim Indonesia
Nomor Ijazah :‘
Tanggal :
Tahun
Masuk FK :
Lulus FK : ‘2020
IPK
Sarjana (S.Ked) :‘
Profesi (dr.) :‘
Registrasi
Nomor Ujian UKMPPD :
(bisa di cek di Pengumuman atau ID Card Ujian)
Lokasi Ujian : UMI, maka tulis ; Muslim Indonesia -- Unhas ; Hasanuddin
Ujian Ke-berapa : ‘1 (Jika Ujian Pertama Kali)

PENTING!
Setiap Ada Penulisan Angka seperti : KTP/SIM/Pasport, RT/RW, Kode Pos, Nomor Telepon, Nomor
Sertifikat, Nomor Ijazah, IPK, Nomor Ujian UKMPPD dan Ujian Ke-berapa, WAJIB mencantumkan
TANDA PETIK ATAS 1 (‘)  BENAR
BUKAN 2 (“)  SALAH