SURAT RUJUKAN

Yth dr. SpOG

RS

Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut atas pasien
Nama :
Umur : tahun
Alamat :
Status kehamilan : G P A hamil minggu

Hasil pemeriksaan sementara

1. Anamnesa :

2. Pemeriksaan fisik :

3. Terapi sementara :

Atas kesediaan, saya ucapkan terima kasih

Kaladan,
Bidan

Novita Sulistiani, A.Md.Keb

NIP.199211172014022002
 SURAT PERNYATAAN MENOLAK RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

Menyatakan bahwa saya tidak bersedia dirujuk ke Rumah Sakit atas penyakit
yang saya derita. Oleh karena itu segala resiko yang timbul/terjadi akibat penolakan
saya akan saya tanggung sendiri dan tidak akan menuntut kepada pihak Puskesmas
Margasari.
Surat pernyataan ini saya buat atas keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini, saya ucapkan terima kasih.

Kaladan, 20

Saksi 1 Saksi 2 Yang Menolak Rujukan

( ) ( ) ( )