PEMERINTAH KARUPATEN PENAJAM PASER UTARA

SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jalan Prinpinsi Km.09 Nipah-Nipah Telp/Far. (0542) 721400

PENGUMUMAN
Nomor ,qffiNrll2ozo
TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN Kf, SEJAHTERAAN MA SYARAKAT
PADA KEGIATAN PENINGKATAN SUMBER DAYA MAIruSTA
MELALUI BEASISWA PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
TAHUN ANGGARAN 2O2O

Dengan ini kami sampaikan tentang Pengumuman Penerimaan Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten
Penajam Paser utara Tahun Anggaran 2020, denganrincian sebagai berikut :

A. DASAR

l. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Bagian Kesejatrteraan Rakyat Nomor ||Z/SZIOS/DqA-

SKPD/ BAPELITBANG /X IT / 20 1 9 ;
2 ' Peraturan Bupati Penajam Paser Utara Nomor 1 7 Tatrun 20 I 9 tentang pedoman program Beasiswa;
3. Surat Keputusan Bupati Penajam Paser Utara Nomor 800.05/81/2020 tentang pembentukan panitia
Pelaksana Kegiatan Peningkatan Sumber Daya Manusia Melalui Beasiswa Pernerintah Kabupaten
Penajam Paser Utara Tahun 2020;
4. Hasil Rapat Panitia Penerirnaan Beasiswa Pernerintah Daerah tanggal 17 Maret 2020 Tentang
Pemberian Beasiswa kepada Siswa/i SD, MI, SMP/MTs, SMA/SMKA,IA, Sanfii pondok
Pesantren, Beasiswa Prestasi dan Tugas Akhir pada Mahasiswa/i Strata l/ Diploma 4 dan Diploma
3 Tahun 2020.

B. BEASISWA PELAJAR PRESTASI, DAN SANTRI POI\IDOK PESANTREN

l. Kategori Jurnlah dan Kuota Beasiswa Siswa/I dan Santri Prestasi Pondok Pesantren

Besaran Jumlah
No Uraian Kuota
Beasiswa

I Beasiswa Prestasi SD 40 Orang Rp.500.000 Rp.20.000.000

2 Beasiswa Prestasi MI 10 Orang Rp. 500.000 Rp.5.000.000

3 Beasiswa Prestasi MTs 50 Orang Rp. 750.000 Rp.37.500.000
4 Beasiswa Prestasi SMP 50 Orang Rp. 750.000 Rp.37.500.000
5 Beasiswa Prestasi SMA 50 Orang Rp. 1.000.000 Rp. 50.000.000
6 Beasiswa Prestasi SMK 50 Orang Rp. 1.000.000 Rp.50.000.000
7 Beasiswa Prestasi MA 50 Orang Rp. 1.000.000 Rp.50.000.000
Beasiswa Santri Pondok
8 50 Orang Rp.2.000.000 Rp. 100.000.000
Pesanfren

TOTAL Rp.350.000.000
2. Penjelasan Penerima Beasiswa pada Kategori Pelajar SD/trII, SMP,{VITs, SMA/SMK,/MA dan
Santri Pondok Pesantren

a) Beasiswa Pelajar SD, SMP, SMA adalah pelajar prestasi akademik dengan nilai raport
minimal 85 yang merupakan Penduduk Kabupaten Penajam Paser Utara;
b) Beasiswa Pelajar MI, MTs, MA dan SMK adalah pelajar prestasi akademik dengan nilai raport
minimal 80 yang merupakan Penduduk Kabupaten Penajam Paser Utara
c) Beasiswa Santri Pondok Pesantren adalah para santri yang mengikuti pendidikan agama Islam
di Pesantren yang menetap / tinggal di asrama (Boarding School) selama menempuh
Pendidikan dan merupakan Penduduk Kabupaten Penajam Paser Utara.

3. Persyaratan Berkas usulan dan Penyerahan Berkas Pengusulan Beasiswa pada Kategori SD/MI,
SMP/]vITs, SMA/SMK/MA dan Santri Pondok Pesantren

a) Berkas usulan Beasiswa untuk pelajar SD, SMP dan SMA/SMK diserahkan di Dinas
Pendidikan Pemuda dan Olahraga (DISDIKPIORA) Kabupaten Penaiam Paser Utara;
b) Berkas usulan Beasiswa untuk pelajff / santri MI, MTs,MA dan Santri Pondok Pesantren
dissrahkan di Kementrion Agama Kabupaten Penajam Prser Utara;
c) Persyaratan Beasiswa meliputi :

i. Mengisi Forrnulir yang telah disediakan oleh Panitia yang dapat di unduh melalui website
www. o en a i a m ka b. p o. id :
ii. Melarnpirkm Surat Keterangan masih aktif dari Sekolah/yayasan atau tempat menempuh
Pendidikan yang di tandatangani oleh Kepala Sekolah alau Pimpinan Pondok Pesartren ;
iii. Melampirkm foto copy nilai raport / hasil penilaian pernbelajaran semester ganjil
(egalisir):
iv. Tidak pernah menerima beasiswa dari Pernerintah Daerah atau Lembaga manapun selama
menempuh Pendidikan pada tahun 2020 ( Surat Pernyataan di bubuhi materai 6000 dan
dikatahui oleh Kepala Sekolah atau Pejabat yang berwenang) format dapat diunduh
m e I a I u i w ebsite ryjggf, g!,1gtr!;
v. Foto copy Kartu Santri/Pelajar;
vi. Foto copy kartu Keluargq
vii. Pas Foto warna 3 x 4 latar merah (l Lembar):
viii. Map warna Merah rmtuk SD/lr,lI, Biru unhrk SMP,4\4Ts, Orange untuk SMA/SMK/MA
dan wama Hijau unhrk santri Pondok Pesantren;
ix. Berkas dibuat I Rangkap Asli maupun legalisir.

4. Ketentuan Lain-lain

a) Apabila calon penerima Beasiswa Pemerintah Daerah menyertakan permohonan dan data
yang tidak benar, calon penerima beasiswa akan gugw dengan sendirinya.;
b) Kepada penerima yang dinyatakan lolos seleksi untuk mendapatkan Beasiswa harap segera
mengumpulkan Nomor Rekening Aktif kepada Panitia;
C. BEASISWA UNTUK MAHASISWA/I PRESTASI STRATA I/DIPLONIA TV DAN DIPLOMA
III
l. Kategori jumlah dan Kuota Beasiswa Prestasi kepada Mahasiswa/i Strata l/Diploma IV dan
Tugas Akhir Diploma III
Besaran
No Uraian Kuota Jumlah
Beasiswa
Beasiswa Mahasiswa/r Rp. 100.000.000
1 50 Orang Rp.2.000.000
Stata I / Diplorna IV Prestasi
Beasiswa Matrasiswa/i Rp. 100.000.000
2 50 Orang Rp.2.000.000
Diploma III Prestasi

2. Penjelasan Penerirna Beasiswa Prestasi pada Kategori Mahasiswa/i Strata l/Diploma IV dan
DiplomaIII.

a) Penerima Beasiswa Prestasi Mahasiswa/i Snata l/Diploma IV dan Diploma III merupakan
wargalpenduduk Kabupaten Penajam Paser Utara.
b) Beasiswa Prestasi Mahasiswa/i Strata l/Diploma IV dan Diploma III adalah Mahasiswa/i
yang sedang memiliki Prestasi dengan di tunjukkan bukti Indeks Prestasi 2 Semester terakhir
(ganjil-genap) dan Kartu Hasil Study (KHS) 2 Semester terakhir (ganjil-genap).

3. Pembagian Kuota Beasiswa Prestasi Diploma III dan Strata l/Diploma IV

a) Beasiswa Prestasi Diploma III

Jumlah Penerima
No Wilayah l7-ona Kuota ( Pembulatan )

o/o
1 Jawa Timur 17 9 Orang

o/o
2 Jawa Tengah 17 9 Orang

o/o
J Sulawesi dan Sumatera 16 7 Orang
o/o
4 Kalimantan 50 25 Orang
-.Samarinda =9Orang
-. Balikpapan :9 Orang
-. Banjarmasin :7 Orang

penyesuaian keburuhan dan pembulatan

b) Beasiswa Prestasi Strata l/Diploma IV

Jumlah Penerima
No Wilayah lT,ona Kuota ( Pembulatan )

1 Jawa Timur t7% 9 Orang

2 Jawa Tengah o/o

17 9 Orang
J Sulawesi dan Sumatera o/o
16 7 Orang
4 Kalimantan 50 o/o
25 Orang
-. Samminda :9 Orang
-. Balikpapan :9 Orang
-. Wil. Lain :7 Orang

adalah penyesuaian kebuuhan dan pembulatan

 4. Persyaratan Beasiswa Prestasi Strata l/Diploma tV dan Diploma III

a) Mengisi Fonnulir yang telatr disediakan oleh Panitia yang dapat di unduh melalui website
www.o en a i a mk a b. so. id :
b) Melampirkan Surat Keterangan masih aktif dari Perguruan Tingg/Akademi/Institusi;
c) Tidak pernah menerima beasiswa dari Pernerintatr Daerah atau Lembaga manapun selama
menempuh Pendidikan pada tatrun 2020 ( Surat Pernyataan di bubuhi malerai 6000 dan
diketahui oleh Kepala Sekolah atau Pejabat yang berwenang), formot dapat diunduh
melalui website www.oenaiamhab.so.id:
d) Foto copy Kartu Mahasiswa;
e) Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi
dengan ketentuan:
-. untuk ssmester II melampirkan KHS semester I;
-. untuk sernester tV melampirkan KHS semester III;
-. untuk sefirester VI melampirkan KHS semester V;
- untuk Jurusan Exacta minimal 3,00
-. untuk Jurusan Non Exactaminimal3,25

0 Foto copy Kartu Tanda Penduduk;

g) Foto Copy lndex Prestasi (IP) yang telah di legalisir;
h) Pas Foto warna 3 x 4 larar meratr (l Lembar):
i) Map warna Putih untuk DIII dan warna kuning untuk Sl/D4;
j) Foto copy buku rekening setelah di nyatakan lulus seleksi sebagai penerima Beasiswa;
k) Berkas dibuat I Rangkap Asli maupun legalisir.

5. Kete,ntuan Lain-lain
a) Apabila Kuota wilayatr pada salah satu Beasiswa Prestasi tidak terpenuhi maka akan di
alihkan pada jumlah peminat terbanyak untuk mencukupi kuota Beasiswa Prestasi pada Pos
Anggaran masing-masing ;
b) Apabila calon penerima Beasiswa Pemerintah Daerah menyertakan permohonan dan data
yang tidak benar, calon penerima beasiswa akan gugur dengan sendirinya;
c) Dilarang menggunakan tanda tangan berupa hasil scan atau edit mengunakan tekhnologi
komputer guna melengkapi persyaratan Beasiswa;
d) Kepada Mahasiswa/i yang di nyatakan lolos seleksi untuk mendapatkan Beasiswa harap
segeramengumpulkan Nomor Rekening Aktif kepada Panitiq
e) Permohonan Beasiswa Prestasi di serahkan kepada Panitia Penerimaan Beasiswa pada
Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.

D. BEASISWA TII\ITUK MAHASISWA/I TUGAS AKHIR STRATA I/DIPLOMA IV DAN

DIPLOMA III

1. Kategori jumlah dan Kuota Beasiswa Tugas Akhir kepada Mahasiswa/i Strata l/Diploma IV dan
Tugas Akhir Diploma III
Besaran
No Uraian Kuota Jumlah
Beasiswa
Beasiswa Mahasiswa/i
1 Strata 1 / Diploma IV Tugas 50 Orang Rp.2.500.000 Rp. 125.000.000
Akhir
Beasiswa Mahasiswa/i Rp. 100.000.000
2 50 Orang Rp.2.000.000
Diploma III Tugas Akhir
2. Penjelasan Penerima Beasiswa Tugas Akhir pada Kategori Mahasiswa/i Sfata l/Diploma IV dan
DiplomaIII.

a) Penerima Beasiswa Tugas Akhir Mahasiswa/i Strata l/Diploma IV dan Diploma III
merupakan warga/penduduk Kabupaten Penajam Paser Utara.
b) Beasiswa Tugas Akhir Mahasiswa/i Strata l/Diploma IV dm Diploma III adalatr
Mahasiswali yang sedang melakukan karya ilmiat/skripsi/proyek akhir yang di susun oleh
mahasiswa/i tersebut yang dilakukan pada tahun 2020 untuk menyelesaikan Pendidikannya.

3. Pembagian Kuota Beasiswa Tugas Akhir Diploma III dan Snata l/Diploma fV

a. Beasiswa Tugas Akhir Diploma III

Jumlah Penerima
No Wilayah lZona Kuota ( Pembulatan )

o/o
I Jawa Timur 17 9 Orang

2 Jawa Tengah l7 o/o 9 Orang

o/o
J Sulawesi dan Sumatera 16 7 Orang
o/o
4 Kalimantan 50 25 Orang
-. Samminda = 9Orang
-.Balikpapan =9Orang
-. Wil. Lain :7 Orang

p eny e suai an keb utuh an d an

c) Beasiswa Tugas Akhir Strata llDiploma IV

Jumlah Penerima
No Wilayah lZona Kuota ( Pembulatan )

o/o 9 Orang
I Jawa Timur 17

o/o 9 Orang
2 Jawa Tengah 17

o/o 7 Orang
J Sulawesi dan Sumatera 16
o/o
4 Kalimantan 50 25 Orang
-. Samarinda :9 Orang
-. Balikpapan :9 Orang
-. Wil. Lain :7 Orang

*. Angka diatds adalah penyeswian lcebrtuhan don pembulatan

4. Persyaratan Beasiswa Tugas Akhir Stata liDiploma IV dan Diploma III

a) Mengisi Formulir yang telah disediakan oleh Panitia yang dapat di unduh melalui website
www.oenaiamkab.eaid:
b) Melampirkan Surat Keterangan masih aktif dan Surat Keterangan sedang menge{akan Tugas
Akhir dari Perguruan Tin ggi/Akademi/Institusi;
c) Tidak pernah menerima beasiswa dari Pemerintatr Daerah atau Lembaga manapun pada
tahun 2020 ( Surat Pernyataan di bubuhi malerai 6000 dan diketahui oleh Kepala Selalah
atau Pejabat yong berwenang), format dapat diunduh melalui website
www.oenaiamkob.eaid;
 d) Foto copy Karnr Mahasiswa;
e) Foto copyKartuTandaPenduduk ;
0 Foto Copy Index Prestasi Komulatif (IPK) yang telah di legalisir;
g) Pas Foto warna 3 x 4 latar merah (2 Lembar);
h) Map warna merah untuk DIII dan warna coklat untuk S1/D4;
i) Foto copy buku rekening setelah di nyatakan lulus seleksi sebagai penerima Beasiswa;
j) Berkas dibuat I Rangkap Asli maupun legalisir.

5. Ketentuan Lain-lain

a) Apabila Kuota pada salah satu Beasiswa Tugas Akhir tidak terpenuhi maka akan di alihkan
pada jumlatr perninat terbanyak untuk mencukupi kuota Beasiswa Tugas Akhir pada Pos
Anggaran masing'masing;
b) Apabila calon penerima Beasiswa Pemerintah Daerah menyertakan permohonan dan data
yang tidak benar, calon penerima beasiswa akan gugur dengan sendirinya;
c) Dilarang menggunakan tanda tangan berupa hasil scan atau edit mengunakan tekhnologi
komputer guna melengkapi persyaratan Beasiswa;
d) Kepada Matrasiswa/i yang dinyatakan lolos seleksi untuk mendapatkan Beasiswa harap
segeramengumpulkan Nomor Rekening Aktif kepada Panitia;
e) Permohonan Beasiswa Tugas Akhir di serahkan kepada Panitia Penerimaan Beasiswa pada
Bagian Kesejahteraan Rakyat Selretariat Daerah Kabupaten Penajarn Paser Utara.

E. JADWAL PELAKSA]\AAN SEBAGAI BERTKUT :

No JADWAL KEGIATAN WAKTU

1 Pengaiuan Berkas Permohonan Beasiswa I April - 5 Juni 2020

2 Proses Input dan Seleksi Berkas 8 - l0 Juni 2020

Pengumuman keseluruhan Pendaftaran

J l0 - 12 Juni 2020
Beasiswa dan pengajuan klaim

Pengumuman hasil Seleksi yang segera di

4
SK kan Bupati
15 - 19 Juni 2020
5 Penandatanganan tanda terirna beasiswa 24 -30 Juni 2020

Proses pembuatan SK Bupati tentang

6 Juli 2020
penetapan penerima Beasiswa
Proses Pencairan hingga transfer ke
6 masing-rnasing rekening Penerima Juli - Agustus2020
Beasiswa
F. LAIN -LAIN

1. Mengingat waktu yang terbatas diharapkan kepada Calon Penerima Beasiswa agar tepat waktu
dalam mengajukan permohonan Beasiswa;
2. Jadwal sewaktu-waktu bisa berubah apabila membludaknya jumlah peminat Beasiswa
Pemerintah Daerah ataupun kondisi keuangan pemerintah Daerah;
3. Untul pengajuan klaim terhadap penerimaan Beasiswa atas kesalahan atau kekeliruan yang di
lakukan oleh panitia harap mernbawa bukti-bul..ti yang kuat dan mendukung rmtuk dilakukan
pembetulan terhadap Calon Penerima Beasiswa Pemerintah Daerah;
4. Apabila terjadi kesalaharu kekeliruan harap didahulukan mediasi, musyawarah dan koordinasi
kepada Panitia untuk tindak lanjut terhadap penerimaan Beasiswa pemerintah Daerah.
Bagi Pendaftar beasiswa Pernerintah Daerah Kabupaten penajam paser utara yang tidak ingin
bertatap rnuka bisa mengirimkan pemrohonan Via Jasa Layanan pengiriman (pos,Tiki, JNE, dll)
kepada Panitia Beasiswa ke alamat : Panitia Beasiswa Pemerinuh Daerah Kabupaten penajam
Paser utara Bagian Kesra sekraariat Daoah Kabupaten penajam paser lJtara (Kantor
Bapati lantai 2) Jalan Propinsi Km 9 KeL Nipah+ripah Kec. Penajam Kabupaten penajam
Paser Utara Provinsi Kalimantan Timur Kode Pos 76144 ata.tr dengn Whatsapp (orm di Scan/
Fornat PDF) ke nomor Panitia Beasiswa:
a) 0813 5076 6227 (Boby); g 08538776 8337 (Rosmi);
b) 0852 5074 6587 (Bambang); h) 0813 4749 6626 (Liana);
c) 0813 4712 6683 (Novi); D 0821 9042 0841 (Reza);
d) 0813 5000 0955 (Purwadi); j) 0813 4706 0106 (Hendra).
e) 0821 4827 6602 (Jarkasih);
0 0813 5087 9128 (Dai);

G. PEIruTUP

Demikian Pengumurnan Program Penerimaan Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten Penajam

Paser Utara ini dibuka, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Penajam, 23 Mwet 2020

 FORUULIR PER.UOHONAN BEASISWA PELA"'AR BERPR.EI}TASI AI(ADEUIX
PEUERIITTAH DA"ER.AII KABUPAT&I{ PENJAT PASER UTARA

................................., 2020
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada
PELAJAR BERPR.B TASI AIIADE TK Yth. Bupett Pelejito Pr.cr Utarq
sD/xI-sxP/uTr€[A/suK/uA Cq. Kepa.la Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga
Kab. Penajam Paser Utara
di-
PGndlam

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tg1. Lahir
Jenis Kelahin
Alamat Rumah/ Kost/ Sewa.
No. Telp. / HP
Asal sekolah
Alamat Sekolah
Kelas
NIS
Nama Ayah dan Ibu
Alamat Ayah / lbu dan No.Telp.
Pekerjaan Ayah dan Ibu

Dengan ini mengajukan pertnohonan bantuan biaya belajar Progmm BGaltlra P.lajar kort .t AtadoDlt yang
dananya bcrsumber dari Pernerintah Kabupaten Penajart Paser Utara Tahun Anggaran 2O2O, dan sebagai bahan
pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Ketelangan Masih Aktif dari Sekolah (ASLI);

2. Foto copy Raport terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
3' Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada
tahun 2O2O yang dikctahui oleh Pihak Sekolah (ASLI) dan bermaterai cukup ;

4. Foto copy Kartu Pelajar;

5. Foto copy Kartu Keluar:ga J.ang telah dilegalisir oleh Instaasi berwenang;
6. Pas Foto walna 3 x 4 sebanyak I lembac

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkainya.

Pemohon,

(ht tt tt :
I Be*as diwn fl,pi s.!@i ddgtu Murttga;
2 Ete'1,.@ tiik k lengkap dt@ gug@ itan 6iL,i alip6B tebih l@tjut.
 FOR}IULIR PERUOHONAN BEASISWA PELA.'AR BERPRTSTTASI NON AI{ADEUIK
BEASISWA SAIYTRI POI'IDOK PESAITTREN
PEUERITTA}I DAERAIT XABUPATEN PENA'AII PASER UTARA

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada

SAI{TRI PONDOK PESANTRIN Yth. Eupetl PenaJarn Paser Utara
Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. ppU
di-
Pen4lam

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah/Kost/Sewa.
No. Telp. / HP
Asal Pondok Pesantren
Alamat Pondok Pesantren
Nama Madrasah/ Sederqjat
Kelas
NIS
Nama Ayah dan Ibu
Alamat Ayah / Ibu
Pekeg'aan Ayah dan Ibu

Dengan ini
mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa pelajar prestasi Non
Akademik:Beasbwa Santrl Pondok Pecantren Tlngkat Uadrassh/SederaJat yang dananya bersumber dari pemerintah
Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2A2o, dat sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini
saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

l. Surat Keterangan Masih Aktifdari Pondok Pesantren(ASll);

2' Poto copy Raport Pondok Pesantren terakhir yang dilegalisir oleh Pimpinan pondok pesantren/Kepala
Sekolah;
3. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada
tahun 2O2O yang diketahui oleh Pihak Pondok Pesantren/Sekolah(Asll);
4. Foto copy Kartu Santri/Kartu Pelajar;
5. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang
6. Pas Fotowarna 3 x 4 sebanyak 1 lembar.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

Cotalol :
1. Bqkre dbrem rorr' sewi dengm urutantw;
2. Berkrc tidok lengkap akur gugur dot tidah di1rca letih la4jut.
 FOR"UULIR PER.uOHOIIAN BEASIISWA UAIIASISWA
XULIAII DI DALAX / LUAR DAERAH PROVINSI XALIIAT{TAN TIUUR
PEUERII{TAH XABUPATEN PEIIA'AU PAAER UTARA

................................. 2020
Hal : Permohonan Bantuan Beasissaa Kepada
UAHASISWA BERPRES}TASI AX]qI'EUIK Yth. BEFII Penajem par6r Ut6ra
Cq. Kabag Kqsra Setda. Kab. ppu
di-
Pcnqdrn

Yang bertarda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alarnat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Univ / Akademi / Sek. TinggI / Institut
Jurusan / Program Studi
Semester
NIM/NIRP
lP Semester Terakhir
Na-rna Ayah dan lbu
Alamat Ayah / Ibu
Pekerjaan Ayah dan lbu

ini mengajukan pednohonan bantuan biaya belajar Program Mahasiswa sarjana (st) Berprestasr yang
Dengan
dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajarn Paser utara Tahun Anggaran 2o2o, dan
sebagai bahan
pertimbangaa bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1, Surat Keterangan Masih Aktif daii perguruan Tinggi/Akademi/Institut yang diikuti (ASLI);
2. Foto copJ. Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah dilegalisir oleh pihak Perturuan Tinggi dengan ketentuan:
a. - untuk semester II mclampirkan KHS semester I;
- untuk seoester IV rnelarnpirkan KHS sedester III;
- untuk semester VI melafipirkan KHS semester V;
b. - Untuk Jurusan Exacta minimal 3,OO
- Untuk Jurusa, Non Exacta minimal 3,2S
3. Foto copy Kat tu Mahasislsa;
4' surat Pemyataan tidak datam keadaan menerima/akan menerirna beasiswa bermaterai,dari lerubaga
manapun pada tahun 2020 yang diketahui oleh pihak perguruan Tinggi/Akademi/Institut (ASLU;
5' Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KIP) Kabupaten Penajam Paser Utara/Keterangan Dofiisili
di Kabupaten
Penajqia Paser utara dan Foto copy Kartu Keluarga yang dilegatisir oleh instansi berwenang;
6. Pas Foto wa.rna 3 x 4 sebanyak I lembar;

Dernikian permohonan dari saya dengan harapan Bapa} dapat oempertimtangkannya.

Pernohon,

cabttu :
A./tas d!*u ,tt?i s.IMi ilergM etafuqq
2 MB ttu r la1gla,p ot@t gugu ilan d.rot di!tus lebih td|iu1.
 FORUIJLIR PER.UOHOIIAIV BEASIAWA IAHASISWA
I'ULIAH DI DA.LII.[ / LUAR DAERAH PROVINSI KALIIANTAX TIUUR
PETERII{TAH XABUPATEI{ PENA'AI PASDR UTARA

..........................-...... 2020

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada

UAIIAT'ISWA ........ TUGAS AXHIR Yth. Bupau PeE.Jam p..er Ute.a
Cq. Kabag Kqsra Setda. Kab. ppu
di-
Pcrqldrrt

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat / Tgl. Lahir

Jenis Kelamin
Alamat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Univ / Akademi / Sek, Tinggi / Institut
Jurusan / Program Studi
Semester
NIM / NIRP
IP Komulatif
Judul Skiipsi
Nama Ayah danlbu : ................................................,.,No. Hp :
Alarnat Ayah / Ibu
Peke{aan Ayah danlbu

Dengan ini oengajukan permohonan bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan
skripsi progI.am
sarjana (s1) bagi Mahasiswa Kabupaten Penajam Paser uta.ra yang dananya bersumbea dari pemerintah
Kabupaten
Penajatn Paser Utara Tahun Anggaian 2020, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan
ini saya Iampirkan
kelengkapaa persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dan Surat Keterangan sedang mengerjakan Tugas Akhir dari perguruan
Tinggi/Akademi/Iostitut yang diikuu (,ASLI|;
Lembaran Pengesahal judul Skripsi/ Tugas Akhir yang teLah disahkan oleh pihak perguruan Tinggi yang
bersangkutan;
Foto copy Nilai Trask -ip Akademik/lndek Prestasi Komulatif (Jenjang Peodidikan Tinggi) yang
telah dilegalisir oleh
Dekan, Rektor, Pembantu Rektor atau pimpinan Sekolah Tinggi/pe.guruan Tinggi;
4. Foto copy Kartu Mahasiswa dan Foto copy Ka-rtu Taada penduduk (KTp) Kabupaten penajam paser
Utara/Keterangan Dornisili di h'abupaten penajam paser Utara dan Kartu;
5. Pas Foto qrar-na 3 x 4 sebanyak L lembar;
6. surat Pemyataan tidak pemah dan akan menerima beasiswa, dari lembaga maaapun pada
tahun 2o2o yang
diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/tnsritusi dibubuhi Materai 6000 (AsrLIl;

DeErikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

Catdan :
1. B€tkrrs di.susun rapi s"- ai dengan unttannyq
2 Berkas tidah lzngkq okorl. Wgw d.an ddak di,,ose-s lebih torljt,l..
 SI'RAT PERNYATAAN

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kel,amin
Alamat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Univ /Akaderni/ Sek.Tingi/Institut
Jurusar / Program Studi
IP Komulatif
NIM
Judul Skripsi
Nama AyaI danlbu
Alamat Ayah / Ibu
Pekerjaan Ayah dan Ibu

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / perusahaan Swasta;

2. Tidal< sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 202o.

_ Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak
berbohong),tanpapaksaan dan tekanan pihak
dari manapun serta bersedia dituntut iai-r menertma
sanksi hukum sesuai ketentuar/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya
pendidikan yang telah diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point
tersebut diatas.

2020

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Rektor / Ketua / Direktur
Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

"
r*.
I

y.&g tettu urg lw 6A &)n tu*a tuM,a

2 "M.l..kvtg@
Hhoh Utfi,. d@ Patoh@ t@ull,tti4g@ wm maqtui tutetui
 SURAT PERNYATAAN

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Univ. /Akademi/Sek. Tinggi/Institut
Jurusan / Progran Studi
IP Semester Terakhir
NIM
Nama Ayah dan Ibu
Alamat Ayah /
Ibu
Pekerjaan Ayal. darr Ibu

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD;

2. Tidak sebagai penerima / alan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2020.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan takanan dari pihal manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanks-i'hukum
esrrai ketentuan/ peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang
telah di terima, apabila tidak memenutri/ tidak sesuai dengan salah satu point tirsib.,rt di atar.

........2020

Mengetahui, Yang membuat pemyataan,

Rektor / Ketua / Direktur
Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

radoL1^gM gaig btu ong hrro Gi. .ron Dut@ ser@j

2. PihaL Uniu. ddt Parbhq landat@tg@ il'ro<@b nagtui tuteru|
 SURAT PERNYATAAN

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Asal Sekolah
Alamat Sekolah
Kelas
NIS
Nama Ayah dan Ibu
Alamat Ayah / Ibu
Pekerjaan Ayah dan Ibu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga mtrnapun pada Tahun
2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan/ peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan
yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala Sekolah,

I
*,*'
t,ld*i i

I i

Calalan:
t. Tutdalaqoryangtertuang hre Gti dm htkanSm;
2. Pihole Sekolqh dot Peruhm tandatanqpn smsru mangaai matemi.
 SURAT PERITYATAAN

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Asal Pondok Pesantren
Alamat Pondok Pesantren
Kelas
NIS
Nama Ayah dan Ibu
Alamat Ayah / Ibu
Pekerjaan Ayah dan Ibu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1' Tidak sebogai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun
2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan takanan dari pihak mernapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan/ peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan
yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Ketua Yayasan Pondok Pesantren,

| )kod
I "'-'
I

Calqlan :
1. Tarulatmg@ gorq brntaq lM di dm htkmtserwt;
2, Piharc Potdok P*ofian dn Pqnohon luutalangm s@ns(lm rcngwi finletui