LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN

TB PARU

OLEH :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
2020

1
 DAFTAR ISI

HalamanJudul........................................................................................................ i
Daftar Isi................................................................................................................ ii
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang........................................................................................... 3
1.2 Rumusan Masalah..................................................................................... 3
1.3 Tujuan
1.3.1 TujuanUmum................................................................................... 4
1.3.2 TujuanKhusus.................................................................................. 4
1.4 Manfaat ................................................................................................... 4
BAB II Landasan Teori

2.1................................................................................. Defenisi
...................................................................................................................5
2.2................................................................................. klasifikasi
Penyakit dan Tipe Pasien........................................................................... 5
2.3................................................................................. Etiologi
...................................................................................................................6
2.4................................................................................. Patofisiologi
................................................................................................................... 8
2.5................................................................................. Manifestasi
Klinis......................................................................................................... 11
2.6................................................................................. Komplikasi
................................................................................................................... 12
2.7................................................................................. Pemeriksaan
Diagnostik ................................................................................................. 13
2.8................................................................................. Penatalaksanaan
................................................................................................................... 15
BAB IIIKonsep Asuhan Keperawatan
3.1 Pengkajian Keperawatan ........................................................................ 21
3.2 Diagnosa Keperawatan............................................................................ 21
3.3 Rencana Keperawatan ............................................................................ 23

BAB IV Asuhan Keperawatan

4.1 Pengkajian .............................................................................................. 41
4.1.1.Biodata........................................................................................... 23

2
 4.1.2.Status Kesehatan ........................................................................... 29
4.1.3.Pengkajian Fisik............................................................................. 29
4.1.4.Data Sistemik ................................................................................ 31
4.1.5.Pemeriksaan Penunjang ................................................................. 33
4.2 Analisa Data ........................................................................................... 35
4.3 Diagnosa Keperawatan ........................................................................... 37
4.4 Rencana Keperawatan ............................................................................ 38
4.5 Implementasi Dan Evaluasi .................................................................... 44

BAB VPenutup
5.1 Kesimpulan.............................................................................................. 59
5.2 Saran........................................................................................................ 59
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyakit pada sistem pernafasan merupakan masalah yang sudah umum terjadi di masyarakat.
Dan TB paru merupakan penyakit infeksi yang menyebabkan  kematian dengan urutan atas atau
angka kematian (mortalitas) tinggi, angka kejadian penyakit (morbiditas), diagnosis dan terapi
yang cukup lama. Penyakit ini biasanya banyak terjadi pada negara berkembang atau yang
mempunyai tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah.

Di Indonesia TB paru merupakan penyebab kematian utama dan angka kesakitan dengan urutan
teratas setelah ISPA.Indonesia menduduki urutan ketiga setelah India dan China dalam jumlah
penderita TB paru di dunia.

Penyakit TB menyerang sebagian besar kelompok usia kerja produktif, penderita TB kebanyakan
dari kelompok sosio ekonomi rendah. Dari 1995-1998, cakupan penderita TB Paru dengan
strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy) atau pengawasan
langsung menelan obat jangka pendek/setiap hari baru mencapai 36% dengan angka kesembuhan
87%. Sebelum strategi DOTS (1969-1994) cakupannya sebesar 56% dengan angka kesembuhan
yang dapat dicapai hanya 40-60%.Karena pengobatan yang tidak teratur dan kombinasi obat
yang tidak cukup di masa lalu kemungkinan telah timbul kekebalan kuman TB terhadap OAT
(obat anti tuberkulosis) secara meluas atau multi drug resistance (MDR).

3
1.2 Rumusan masalah

1. Bagaimana TB Paru pada klien bisa terjadi ?

2. Apa tanda dan gejala yang muncul (manifestasi klinis) dari TB Paru ?
3. Apa pemeriksaan diagnostik pada pasien dengan TB Paru ?
4. Bagaimana cara menangani gangguan pernapasan akibat penyakit TB Paru ?
5. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan TB Paru ?

1.3Tujuan

Tujuan Umum

Mahasiwa Mampu menjelaskan asuhan keperawatan pasien dengan TB Paru

Tujuan Khusus

1. Menjelaskan konsep dasar TB paru

2. Menjelaskan asuhan keperawatan klien dewasa dengan TB paru, meliputi :
1. Pengkajian TB paru
2. Mengidentifikasi diagnosa  keperawatan pasien dengan TB paru
3. Melakukan perencanaan pada pasien dengan TB paru

1.4 Manfaat

Manfaat yang ingin diperoleh dalam penyusunan makalah ini adalah:

1. Mendapatkan pengetahuan tentang TB Paru

2. Mendapatkan pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan TB Paru

4
 BAB II
LANDASAN TEORI

2.1. DEFENISI

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang penyakit parenkim
paru (Brunner & Suddarth, 2002).

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

(Myobacterium tuberculosis).Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya. (Depkes RI, 2007).

Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium Tubercolosis.Bakteri ini lebih sering menginfeksi organ paru-paru dibandingkan
bagian lain dari tubuh manusia, sehingga selama ini kasus tuberkulosis yang sering terjadi di
Indonesia adalah kasus tuberkulosis paru/TB Paru (Indriani et al., 2005).Penyakit tuberculosis
biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mycobacterium Tubercolosis yang
dilepaskan pada saat penderita batuk.Selain manusia, satwa juga dapat terinfeksi dan menularkan
penyakit tuberkulosis kepada manusia melalui kotorannya (Wiwid, 2005).

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru
Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya, termasuk meningens, ginjal, tulang,
dan nodus limfe. (Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, 2002 ).

5
2.2. KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN

Menurut Depkes (2006), klasifikasi penyakit TB dan tipe pasien digolongkan:

1.   Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:

 Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan

(parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
 Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,
misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang,
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

2.   Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:

a.  Tuberkulosis paru BTA positif.

 Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.

 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan
gambaran tuberkulosis.
 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non OAT.

b.  Tuberkulosis paru BTA negatif

6
 Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.

Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:

- Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative

- Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
- Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
- Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

3.  Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit

a. TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan
penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks
memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”),
dan atau keadaan umum pasien buruk.
b. TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:
 TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral,
tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.
 TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis
eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat
kelamin.

4.  Tipe Pasien

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe
pasien yaitu:

 Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT
kurang dari satu bulan (4 minggu).
 Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberculosis
dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA
positif (apusan atau kultur).

7
  Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA
positif.
 Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi
positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

 Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya.
 Kasus lain :
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas.Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif
setelah selesai pengobatan ulangan.

2.3. ETIOLOGI

Penyebab tuberkulosis adalah Myobacterium tuberculosae, sejenis kuman berbentuk batang

dengan ukuran panjang 1-4/Um dan tebal 0,3-0,6/Um. Tergolong dalam kuman Myobacterium
tuberculosae complex adalah :

1. M. Tuberculosae
2. Varian Asian
3. Varian African I
4. Varian African II
5. M. bovis.

Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman
lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga
lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering
maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es).Hal ini terjadi
karena kuman bersifat dormant, tertidur lama selama bertahun-tahun dan dapat bangkit kembali

8
menjadikan tuberkulosis aktif lagi.Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraselular
yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian
disenanginya karena banyak mengandung lipid (Asril Bahar,2001).

Cara penularan TB  (Depkes, 2006)

 Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.

 Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk
percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan
dahak.
 Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu
yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari
langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam
keadaan yang gelap dan lembab.
 Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari
parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien
tersebut.
 Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi
percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

2.4. PATOFISIOLOGI

Tempat masuk kuman M.tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan
luka terbuka pada kulit.Kebanyakan infeksi tuberkulosis terjadi melalui udara (airborne), yaitu
melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang
yang terinfeksi. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama jenis bovin, yang
penyebarannya melalui susu yang terkontaminasi.

9
 Tuberkulosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Sel
efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit (biasanya sel T) adalah sel
imunoresponsifnya.Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal, melibatkan makrofag yang
diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya. Respon ini disebut sebagai reaksi
hipersensitivitas (lambat)

Pada permulaan penyebaran akan terjadi beberapa kemungkinan yang bisa muncul yaitu
penyebaran limfohematogen yang dapat menyebar melewati getah bening atau pembuluh darah.
Kejadian ini dapat meloloskan kuman dari kelenjar getah bening dan menuju aliran darah dalam
jumlah kecil yang dapat menyebabkan lesi pada organ tubuh yang lain. Basil tuberkolusis yang
bisa mencapai permukaan alveolus biasanya di inhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari 1-3
basil.Dengan adanya basil yang mencapai ruang alveolus, ini terjadi dibawah lobus atas paru-
paru atau dibagian atas lobus bawah, maka hal ini bisa membangkitkan reaksi
peradangan.Berkembangnya leukosit pada hari hari pertama ini di gantikan oleh makrofag.Pada
alveoli yang terserang mengalami konsolidasi dan menimbulkan tanda dan gejala pneumonia
akut. Basil ini juga dapat menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional,
sehingga makrofag yang mengadakan infiltrasi akan menjadi lebih panjang dan yang sebagian
bersatu membentuk sel tuberkel epitelloid yang dikelilingi oleh limfosit,proses tersebut
membutuhkan waktu 10-20 hari. Bila terjadi lesi primer paru yang biasanya disebut focus ghon
dan bergabungnya serangan kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks
ghon. Kompleks ghon yang mengalami pencampuran ini juga dapat diketahui pada orang sehat
yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin.Beberapa respon lain yang terjadi pada
daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan
kavitas.Pada proses ini akan dapat terulang kembali dibagian selain paru-paru ataupun basil
dapat terbawa sampai ke laring ,telinga tengah atau usus.(Sylvia.A Price:1995;754)
Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa adanya pengobatan dan dapat meninggalkan
jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup
oleh jaringan parut yang terdapat dengan perbatasan bronkus rongga.

Bahan perkijauan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran
penghubung, sehingga kavitas penuh dengan bahan perkijauan dan lesi mirip dengan lesi
berkapsul yang tidak lepas.Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama atau

10
membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif.(Syilvia.A
Price:1995;754).
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura.Jumlah cairan di
rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O.
Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada
penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses
keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan
tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).
Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura.
Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura,
(2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat
tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3)
sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan
yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari
rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein
plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).

11
Pathhway

12
2.5. MANIFESTASI KLINIS

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk
dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas,
badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari
tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan (Depkes, 2006).

Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak pasien
ditemikan Tb paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Gejala tambahan
yang sering dijumpai (Asril Bahar. 2001):

1. Demam

Biasanya subfebril menyerupai demam influenza.Tetapi kadang-kadang dapat mencapai 40-

41°C.Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul
kembali.Begitulah seterusnya sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari demam
influenza ini.

2. Batuk/Batuk Darah

Terjadi karena iritasi pada bronkus.Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk
radang keluar. Keterlibatan bronkus pada tiap penyakit tidaklah sama, maka mungkin saja
batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-
minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Keadaan yang adalah berupa batuk darah
karena terdapat pembuluh darah yang pecah.Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi
pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

3. Sesak Napas

Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan
ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian
paru-paru.

13
4. Nyeri Dada

Gejala ini agak jarang ditemukan.Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke
pleura sehingga menimbulkan pleuritis.Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien
menarik/melepaskan napasnya.

5. Malaise

Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun.Gejala malaise sering ditemukan berupa
anoreksia (tidak ada nafsu makan), badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala,
meriang, nyeri otot, dan keringat pada malam hari tanpa aktivitas.Gejala malaise ini makin
lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.

2.6. KOMPLIKASI

Komplikasi pada penderita tuberkulosis stadium lanjut (Depkes RI, 2005) :

1. Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan
kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.
2. Efusi Pleura (adanya cairan pada rongga pleura)
3. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
4. Bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat
pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
5. Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps spontan karena
kerusakan jaringan paru.
6. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, ginjal dan sebagainya.
7. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).

14
2.7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Diagnosis TB  menurut Depkes (2006):

1.  Diagnosis TB paru

 Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi -
sewaktu (SPS).
 Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB
(BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak
mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan
dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan
indikasinya.

15
  Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja.
Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering
terjadi overdiagnosis.
 Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.
 Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.

2.  Diagnosis TB ekstra paru.

 Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis
TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada
limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan
lainlainnya.
 Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan
berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan
penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan
pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi
anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.

Diagnosis TB  menurut Asril Bahar (2001):

1. Pemeriksaan Radiologis

Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi
tuberkulosis. Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus
atas atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian
inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru.

2. Pemeriksaan Laboratorium

 Darah
Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya kadang-kadang meragukan,
hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik.Pada saat tuberkulosis baru mulai sedikit
meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri.Jumlah limfosit masih di bawah
normal.Laju endap darah mulai meningkat.Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit

16
 kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi.Laju endap darah mulai turun ke arah
normal lagi.
 Sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis
tuberkulosis sudah dapat dipastikan.Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat
memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan.
 Tes Tuberkulin
Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah
mengalami infeksi M. Tuberculosae, M. Bovis, vaksinasi BCG dan Myobacteria patogen
lainnya.

2.8.PENATALAKSANAAN

1. Tujuan Pengobatan

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah

kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman
terhadap OAT.

2. Prinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup
dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal
(monoterapi) . Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan.

b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT
= Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

17
 c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

1)   Tahap awal (intensif)

 Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
 Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
 Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan.

2)    Tahap Lanjutan

 Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka
waktu yang lebih lama
 Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan.
3. Jenis, sifat dan dosis OAT

18
4.  Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di

Indonesia:

 Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
 Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
 Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
 Kategori Anak: 2HRZ/4HR
 Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat
kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan
dalam bentuk OAT kombipak.
 Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet.
Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket
untuk satu pasien
 Paket Kombipak.
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket, yaitu Isoniasid, Rifampisin,
Pirazinamid dan Etambutol.Paduan OAT ini disediakan program untuk mengatasi pasien
yang mengalami efek samping OAT KDT.

19
 Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan
pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai
selesai.Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan.
 KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:
o Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping.
o Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
o Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien.

20
 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Pengumpulan data

Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang dilakukan yaitu :

a.  Identitas klien

Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat),
pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang
kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan
penderita TB patu yang lain.

b.  Riwayat penyakit sekarang

Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan saat
ini.Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan
suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari pengonbatan.

c.  Riwayat penyakit dahulu

Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin
sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru
yang kembali aktif.

d.  Riwayat penyakit keluarga

Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita penyakit tersebut
sehingga sehingga diteruskan penularannya.

21
e. Riwayat psikososial

Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan yang
kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan
penderita tuberkulosis paru yang lain

f. Pola fungsi kesehatan

1)  Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak – desakan, kurang
cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek.

2)   Pola nutrisi dan metabolic

Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun.

3)   Pola eliminasi

Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun defekasi

4)   Pola aktivitas dan latihan

Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas

5)   Pola tidur dan istirahat

Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru mengakibatkan
terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.

6)   Pola hubungan dan peran

Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit menular.

7)   Pola sensori dan kognitif

Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran) tidak ada
gangguan.

22
 8)  Pola persepsi dan konsep diri

Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir klien
tentang penyakitnya.

9)   Pola reproduksi dan seksual

Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena
kelemahan dan nyeri dada.

10)  Pola penanggulangan stress

Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress pada
penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan.

11)  Pola tata nilai dan kepercayaan

Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah
klien.

g. Pemeriksaan fisik

Berdasarkan sistem – sistem tubuh

1)  Sistem integumen
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
2)   Sistem pernapasan

Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai

 Inspeks :adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas yang
tertinggal, suara napas melemah.
 Palpasi :Fremitus suara meningkat.
 Perkusi :Suara ketok redup.
 Auskultasi :Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang
nyaring.

23
 3) Sistem pengindraan
Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan
4)   Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 syang mengeras.
5)    Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.
6)    Sistem musculoskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari – hari
yang kurang meyenangkan.

7)    Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu komposmentis dengan GCS : 456
8)    Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia.

3.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental atau
sekret darah
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveoler-kapiler

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

5. Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakit

6. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi

24
3.3. RENCANA KEPERAWATAN
N HASIL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O (NIC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:
berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak
ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas
TUJUAN DAN KRITERIA
(NOC)
❖ Respiratory status : Ventilation
❖ Respiratory status : Airway
patency
❖ Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…………..pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
❖ Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
❖ Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
❖ Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
❖ Saturasi O2 dalam batas normal
❖ Foto thorak dalam batas normal
25
INTERVENSI
NIC:
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator :
- ………………………
- ……………………….
- ………………………
● Monitor status hemodinamik
● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
● Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
● Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
2 Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC:
Berhubungan dengan : ❖ Respiratory Status : Gas exchange● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 ketidakseimbangan perfusi ❖ Keseimbangan asam ● Pasang mayo bila perlu
Basa,
ventilasi Elektrolit ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 perubahan membran kapiler- ❖ Respiratory Status : ventilation ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
alveolar ❖ Vital Sign Status ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
DS: Setelah dilakukan ● Berikan bronkodilator ;
tindakan
 sakit kepala ketika bangun keperawatan selama …. Gangguan -………………….
 Dyspnoe pertukaran pasien teratasi dengan -………………….
 Gangguan penglihatan kriteria hasi: ● Barikan pelembab udara
DO: ❖ Mendemonstrasikan peningkatan ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Penurunan CO2 ventilasi dan oksigenasi yang keseimbangan.
 Takikardi adekuat ● Monitor respirasi dan status O2
 Hiperkapnia ❖ Memelihara kebersihan paru paru ● Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
 Keletihan dan bebas dari tanda tanda otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
 Iritabilitas distress pernafasan intercostal
 Hypoxia ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif ● Monitor suara nafas, seperti dengkur
 kebingungan dan suara nafas yang bersih, tidak
● Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 sianosis ada sianosis dan dyspneu hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 warna kulit abnormal (pucat, (mampu mengeluarkan sputum, ● Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
kehitaman) mampu bernafas dengan mudah, adanya ventilasi dan suara tambahan
 Hipoksemia tidak ada pursed lips) ● Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 hiperkarbia ❖ Tanda tanda vital dalam rentang ● Observasi sianosis khususnya membran mukosa
 AGD abnormal normal ● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
 pH arteri abnormal ❖ AGD dalam batas normal tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
frekuensi dan kedalaman nafas ❖ Status neurologis dalam batas Suction, Inhalasi)
abnormal normal ● Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung
3 Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : ❖Respiratory status : Ventilation ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Hiperventilasi ❖Respiratory status : Airway ● Pasang mayo bila perlu
- Penurunan energi/kelelahan patency ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perusakan/pelemahan muskulo- ❖Vital sign Status ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
skeletal ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan ● Berikan bronkodilator :
keperawatan selama ………..pasien -…………………..
- Hipoventilasi sindrom

26
 - Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
4 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
menunjukkan keefektifan pola
nafas, dibuktikan dengan kriteria
hasil:
❖Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada
pursed lips)
❖Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal)
❖Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
NOC:
a. Nutritional status: Adequacy of
nutrient
b. Nutritional Status : food and
Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….nutrisi
kurang teratasi dengan indikator:
❖ Albumin serum
❖ Pre albumin serum
❖ Hematokrit
❖ Hemoglobin
27
…………………….
● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
❖ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
❖ Pertahankan jalan nafas yang paten
❖ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
❖ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
❖ Monitor vital sign
❖ Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
❖ Ajarkan bagaimana batuk efektif
❖ Monitor pola nafas
NIC:
▪Kaji adanya alergi makanan
▪Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
▪Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
▪Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
▪Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
▪Monitor lingkungan selama makan
▪Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
▪Monitor turgor kulit
 DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
5 Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
❖ Total iron binding capacity ▪Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
❖ Jumlah limfosit kadar Ht
▪Monitor mual dan muntah
▪Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
▪Monitor intake nuntrisi
▪Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
▪Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
▪Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
▪Kelola pemberan anti emetik:.....
▪Anjurkan banyak minum
▪Pertahankan terapi IV line
▪Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oval
NOC: NIC:
❖ Pain Level, ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
❖ pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
❖ comfort level presipitasi
Setelah dilakukan tinfakan ▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
keperawatan selama …. Pasien tidak ▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
mengalami nyeri, dengan kriteria menemukan dukungan
hasil: ▪ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
●Mampu mengontrol nyeri (tahu seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
penyebab nyeri, mampu ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan tehnik ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
nonfarmakologi untuk mengurangi ▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
nyeri, mencari bantuan) relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
●Melaporkan bahwa nyeri ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
berkurang dengan menggunakan ▪ Tingkatkan istirahat
manajemen nyeri ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
●Mampu mengenali nyeri (skala, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
intensitas, frekuensi dan tanda ketidaknyamanan dari prosedur
nyeri) ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
28
 dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
6 Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
● kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
● serangan atau konvulsi (kejang)
● kulit kemerahan
● pertambahan RR
● takikardi
● Kulit teraba panas/ hangat
●Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
●Tanda vital dalam rentang normal
●Tidak mengalami gangguan tidur
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama………..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil:
❖ Suhu 36 – 37C
❖ Nadi dan RR dalam rentang
normal
❖ Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman
29
analgesik pertama kali
NIC:
▪ Monitor suhu sesering mungkin
▪ Monitor warna dan suhu kulit
▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
▪ Monitor penurunan tingkat kesadaran
▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct
▪ Monitor intake dan output
▪ Berikan anti piretik:
▪ Kelola Antibiotik:………………………..
▪ Selimuti pasien
▪ Berikan cairan intravena
▪ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
▪ Tingkatkan sirkulasi udara
▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
▪ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
 BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN

4.1. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 03 oktober 2018, jam 21.17 WIB

Tanggal Pengkajian : 03 oktober 2018, jam

1.1. Biodata
Indentitas pasien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 65 th
Alamat : Kemang agung, Kertapati Palembang
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status : Menikah
No. Register : 56.29.47
Diagnosa Madis : dyspneu ec Tb paru

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. M
Usia :-
Alamat : Kemang agung, Kertapati Palembang
Pekerjaan :-
Hub dg pasien : Anak
Kontak : 0858 4113 9498

Dokter Penanggung Jawab Pasien : dr. Anggi

30
1.2.   Status Kesehatan
1.2.1.     Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas

1.2.2.      Riwayat kesehatan Sekarang

± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh batuk berdahak dan sesak nafas
dengan frekuensi sering. Keadaan umum lemah, TD 160/100 mmHg, Nadi
125x/menit serta frekuensi pernafasan 30/menit. Temperatur 36,9℃, Klien
mengalami sesak jika beraktivitas berat.

1.2.3.     Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan ada penyakit hipertensi

1.2.4.     Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama.

1.2.5.   Riwayat Alergi Terhadap Pengobatan

Klien tidak pernah mengalami alergi

1.3.  Pengkajian Fisik
1.3.1.   Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis (E4, V5, M6)
TTV
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 125 x/menit
RR : 30 x/menit
Suhu : 36,9˚ C
Masalah Keperawatan : Pola napas tidak efektif

1.3.2. Status Gizi

BB : 39 Kg
Tinggi : 160 cm
IMT : 15.2 (kurangl)
Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan

1.3.3.Kebutuhan Sehari – hari

31
No Aktivitas Sebelum MRS Sesudah MRS
1 Pola Aktivitas
Makan:
Frekuensi 3 x Sehari 3 x sehari
Jenis Nasi,Lauk-Pauk,Sayur Nasi,buah,telur,roti dll
Jumlah 1 Porsi ½ Porsi
Masalah Tidak ada masalah Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Minum :
Frekuensi >8 x sehari >5 x sehari
Jenis Air putih Air putih
2 Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
Konsistensi Normal Normal
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

BAK
Frekuensi >2 x sehari >2 x sehari
Warna Kuning Kuning
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
3 Pola Istirhat dan Tidur
Lama
Masalah 6 Jam 2 Jam
Gangguan pola istirahat Gangguan pola istirahat.
4 Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi 2x sehari 1x per 2 hari

Gigi dan mulut

Frekuensi 1x sehari 1x sehari

32
1.4.  Data Sistemik

a.     Sistem Persepsi Sensori

Pendengaran : Normal
Penglihatan : Normal
Penciuman : Normal
Peraba : Normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

b.     Sistem Penglihtan
Lapang Pandang : Normal
Kesimetrisan Mata : Kedua mata simetris
Kelopak Mata : Cekung
Konjuntiva : Anemis
Skelera : Tidak ikterik
Kornea : Hitam
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

c.      Sistem Pernapasan
Frekuensi : 30 x/menit
Batuk : Batuk berdahak
Bunyi Nafas : Ronkhi basah
Sumbatan Jalan Nafas : Adanya sputum
Bentuk Dada : Simetris
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif,
Pola nafas tidak efektif

d.     Sistem Kardiovaskular
TD : 160/100 mmHg
Pols : 125x/menit
I : Bentuk dada Simetris
P : Murmur tidak ada
P : Tidak terdapat nyeri tekan
A : BJ1 dan BJ2
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

e.       Sistem Saraf

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
E : 4 (membuka mata)
V : 5 (mengikuti perintah)
M : 6 (melokalisir nyeri)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

33
f.       Sistem Integumen
Warna Kulit : Pucat
Luka : Tidak ada
Memar : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Kurang Elastis
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

g.      Sistem Gastrointestinal

Nafsu Makan : Kurang
Porsi SMRS : 1 Porsi
Porsi MRS : ½ Porsi
Kemampuan Mengunyah : Normal
Kemampuan Menelan : Tidak ada masalah
Perut : Normal
Diit : NB TKTP
Masalah Keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi

h.      Sistem Muskuloskeletal

Rentang Gerak : Tidak Bebas
Keseimbangan dan cara jalan : Seimbang
Kemampuan memenuhi aktivitas: Dibantu sebagian
Genggaman Tangan : Kuat tangan kanan dan kiri
Otot Kaki : Kuat kaki kanan dan kiri
Akral : Hangat
Fraktur : Tidak ada
KekuatanOtot :
4 4

4 4
Masalah Keperawatan : Intoleransi
aktifitas

i.       Sistem Perkemihan
Urine : Kuning Jernih
Frekuensi : 2 x sehari
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

34
1.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.   Pemeriksaan Laboratorium

HASIL
PARAMETER NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
Hematologi
Hemoglobin 12.8 L 13,4-17,1 g/dl
Lekosit 25.300 3.600-11.000/cmm
Hematokrit - 35.0-47.0 g/dl
Eritrosit - L 4-6jt/cmm
Trombosit - 150.000-440.000 /mm3
Immunologi
Hbs Ag - Negatif
Hati
SGOT 42 L 37 u/L
SGPT 33 L 42u/L
Glukosa
GDS 105 140mg/dl
Hiung jenis
Eosinofil 1 2-4 %
Basofil 0 0-1 %
Monosit 5 2-8 %
Limfosit 13.8 25-40 %
Batang 2 2-6 %
Laju Endap Darah
LED 120 <15 mm/Jam
Mikrobiologi
BTA BTA + BTA -

2.   Pemeriksaan X Thorak

1. suspect gambaran TB Paru aktif dengan lesi luas pada kedua paru
2. Terdapat bentuk berupa granul-granul halus atau nodul-nodul yang sangat kecil yang
menyebar secara difus di kedua lapangan paru.
3. Terdapat gambaran putih pada paru dextra yang mengindikasikan adanya akumulasi
cairan.

3. Pemeriksaan Cytologi

35
 Mikro :
Sediaan dari hasil cairan pleura dengan fiksasi tidak sempurna, masih dapat dilihat sel
darah merah dalam keadaan mengkerut dan beberapa sel limfosit diantaranya.Tidak
dijumpai exfoliatif sel / sel – sel ganas pada sediaan.
Kesan :
Cairan pleura tidak dijumpai sel – sel ganas.

4. Terapy

No Nama obat Rute Dosis/Interval

1 Paracetamol PO 500 mg/8 jam

2 Ketoprofen PO 100 mg /8 jam

3 OBH Sy PO 15 ml /8 jam

4 Cefotaxim IV 1.000 mg /12 jam

5 Gentamicin IV 80 mg (2 ml) /12 jam

6 Metronidazol IV 100 ml /8 jam

7 Neurobion Drip IVFD 5.000 mg / 12 jam

8 RL IVFD 500 ml / 12 jam

4.2. ANALISA DATA

No Data Etilogi Masalah

1 DS: Adanya luka insisi Gangguan rasa nyaman

- Klien mengeluh WSD Nyeri
nyeri pada luka 
insisi WSD Terputusnya kontuinitas
DO: jaringan

36
 - P : nyeri karena
adanya luka
insisi WSD
- Q : nyeri seperti
di sayat sayat
- R : nyeri pada
axila
- S : Skala 7
- T : nyeri terus
menerus
Pools : 125 x/mnt

2 DS: Akumulasi cairan Pola nafas tidak efektif

- Pasien  berhubungan dengan penurunan
mengatakan Penurunan ekspansi ekspansi paru
sesak nafas paru
DO:
- RR 24 x/menit
- SPO2 97 %
- GCS 15
- Tidak ada
retraksi dada
- Tidak
menggunakan
otot bantu
pernafasan

3 DS: Proses Imflamsi Hipertermi

- Klien mengeluh
demam dan
pusing
DO:
- Nadi 125 x/mnt
- RR 20 x/mnt
- Suhu 38˚ C
- Akral hangat

3 DS: Peradangan parenkim Bersihan jalan nafas tidak efektif

- Klien mengeluh paru
sesak napas 
- Klien Peningkatan produksi
mengatakan sputum
sering batuk
dan
mengeluarkan
dahak
DO:

37
 - RR. 20 x/mnt
- Ronchi +/+
- Riak +

4 DS: Anoreksia Gangguan Pemenuhan Nutrisi

Klien mengatakan tidak
nafsu makan.

DO:   
- IMT 21.5
- Asupan nutrisi
kurang
- Turgor kulit (?)
- Albumin (?)
- Hb (?)

5 DS: Nyeri Intoleransi Aktifitas

- Pasien 
mengatakan Rentang gerak menjadi
nyeri pada luka terbatas
insisi jika 
bergerak. Imobilisasi
DO:

6 DS: Prosedur infasif Resiko Infeksi

- Pasien 
mengatakan Luka insisi
nyeri pada luka
insisi

DO:
- Terdapat Luka
WSD

4.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi dan terputusnya
kontuinitas jaringan akibat prosedur infasif
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Hipertermi berhubungan dengan proses Inflamasi
4. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret

38
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Imobilisasi
7. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi WSD

39
4.4. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
(NOC) (NIC)
NOC: NIC:
❖ Pain Level, ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
❖ pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
❖ comfort level kualitas dan faktor presipitasi
Setelah dilakukan tinfakan ▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
keperawatan selama …. Pasien tidak ▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
mengalami nyeri, dengan kriteria menemukan dukungan
hasil: ▪ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
●Mampu mengontrol nyeri (tahu seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
penyebab nyeri, mampu ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan tehnik ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
nonfarmakologi untuk mengurangi intervensi
nyeri, mencari bantuan) ▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
●Melaporkan bahwa nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
dengan menggunakan manajemen ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
nyeri ▪ Tingkatkan istirahat
●Mampu mengenali nyeri (skala, ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
nyeri) antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
●Menyatakan rasa nyaman setelah ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
nyeri berkurang analgesik pertama kali
●Tanda vital dalam rentang normal
●Tidak mengalami gangguan tidur
40
 waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
2 Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:
dengan : ❖Respiratory status : Ventilation ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Hiperventilasi ❖Respiratory status : Airway ● Pasang mayo bila perlu
- Penurunan energi/kelelahan patency ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perusakan/pelemahan muskulo- ❖Vital sign Status ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
skeletal ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan tambahan
keperawatan selama ………..pasien ● Berikan bronkodilator :
- Hipoventilasi sindrom
menunjukkan keefektifan pola nafas, -…………………..
- Nyeri dibuktikan dengan kriteria hasil: …………………….
- Kecemasan ❖Mendemonstrasikan batuk efektif ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Disfungsi Neuromuskuler dan suara nafas yang bersih, tidak ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Obesitas ada sianosis dan dyspneu (mampu keseimbangan.
- Injuri tulang belakang mengeluarkan sputum, mampu ● Monitor respirasi dan status O2
bernafas dg mudah, tidakada ❖ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
DS: pursed lips) ❖ Pertahankan jalan nafas yang paten
- Dyspnea ❖Menunjukkan jalan nafas yang ❖ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Nafas pendek paten (klien tidak merasa tercekik, ❖ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
DO: irama nafas, frekuensi pernafasan oksigenasi
- Penurunan tekanan dalam rentang normal, tidak ada ❖ Monitor vital sign
inspirasi/ekspirasi suara nafas abnormal) ❖ Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
- Penurunan pertukaran udara per ❖Tanda Tanda vital dalam rentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
menit normal (tekanan darah, nadi, ❖ Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Menggunakan otot pernafasan pernafasan) ❖ Monitor pola nafas
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas vital

41
 - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
3 Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
● kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
● serangan atau konvulsi (kejang)
● kulit kemerahan
● pertambahan RR
● takikardi
● Kulit teraba panas/ hangat
4 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan Setelah dilakukan tindakan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan dengan kriteria hasil :
nafas.
DS:
NOC: NIC:
Thermoregulasi ▪ Monitor suhu sesering mungkin
▪ Monitor warna dan suhu kulit
Setelah dilakukan tindakan ▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
keperawatan selama………..pasien ▪ Monitor penurunan tingkat kesadaran
menunjukkan : ▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct
Suhu tubuh dalam batas normal ▪ Monitor intake dan output
dengan kreiteria hasil: ▪ Berikan anti piretik:
❖ Suhu 36 – 37C ▪ Kelola Antibiotik:………………………..
❖ Nadi dan RR dalam rentang ▪ Selimuti pasien
normal ▪ Berikan cairan intravena
❖ Tidak ada perubahan warna kulit ▪ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
dan tidak ada pusing, merasa ▪ Tingkatkan sirkulasi udara
nyaman ▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
▪ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
NOC: NIC:
❖ Respiratory status : Ventilation ▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
❖ Respiratory status : Airway ▪ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
patency ▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
❖ Aspiration Control ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
keperawatan selama ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
…………..pasien menunjukkan ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
keefektifan jalan nafas dibuktikan ● Berikan bronkodilator :
- ………………………
❖ Mendemonstrasikan batuk efektif - ……………………….
dan suara nafas yang bersih, tidak - ………………………
ada sianosis dan dyspneu (mampu
42
 - Dispneu mengeluarkan sputum, bernafas ● Monitor status hemodinamik
DO: dengan mudah, tidak ada pursed ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Penurunan suara nafas lips) ● Berikan antibiotik :
- Orthopneu ❖ Menunjukkan jalan nafas yang …………………….
- Cyanosis paten (klien tidak merasa tercekik, …………………….
irama nafas, frekuensi pernafasan ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Kelainan suara nafas (rales,
dalam rentang normal, tidak ada keseimbangan.
wheezing)
suara nafas abnormal) ● Monitor respirasi dan status O2
- Kesulitan berbicara ❖ Mampu mengidentifikasikan dan ● Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada mencegah faktor yang penyebab. mengencerkan sekret
- Produksi sputum ❖ Saturasi O2 dalam batas normal ● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
- Gelisah ❖ Foto thorak dalam batas normal penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: NIC:
dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of ▪Kaji adanya alergi makanan
Berhubungan dengan : nutrient ▪Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
atau mencerna nutrisi oleh karena Intake ▪Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
faktor biologis, psikologis atau c. Weight Control untuk mencegah konstipasi
ekonomi. Setelah dilakukan tindakan ▪Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
DS: keperawatan selama….nutrisi kurang harian.
- Nyeri abdomen teratasi dengan indikator: ▪Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Muntah ❖ Albumin serum ▪Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut ❖ Pre albumin serum ▪Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan ❖ Hematokrit makan
DO: ❖ Hemoglobin ▪Monitor turgor kulit
- Diare ❖ Total iron binding capacity ▪Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb
❖ Jumlah limfosit dan kadar Ht
- Rontok rambut yang berlebih
▪Monitor mual dan muntah
- Kurang nafsu makan ▪Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Bising usus berlebih konjungtiva
- Konjungtiva pucat ▪Monitor intake nuntrisi
- Denyut nadi lemah ▪Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
▪Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan

43

6 Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
● Tirah Baring atau imobilisasi
● Kelemahan menyeluruh
● Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
● Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
● Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
● Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
● Perubahan ECG : aritmia, iskemia
NOC :
❖ Self Care : ADLs
❖ Toleransi aktivitas
❖ Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Pasien
bertoleransi terhadap aktivitas
dengan Kriteria Hasil :
❖ Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
❖ Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
❖ Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
44
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
▪Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
▪Kelola pemberan anti emetik:.....
▪Anjurkan banyak minum
▪Pertahankan terapi IV line
▪Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
NIC :
❖ Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
❖ Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
❖ Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
❖ Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
❖ Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
❖ Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
❖ Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
❖ Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
❖ Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
❖ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
❖ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
❖ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai

7 Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
❖ Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
❖ Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
❖ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
❖ Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
❖ Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
NOC: NIC:
❖ Immune Status ● Pertahankan teknik aseptif
❖ Knowledge : Infection control ● Batasi pengunjung bila perlu
❖ Risk control ● Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
keperawatan selama…… pasien tidak ● Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
mengalami infeksi dengan kriteria pelindung
hasil: ● Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
❖ Klien bebas dari tanda dan gejala petunjuk umum
infeksi ● Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
❖ Menunjukkan kemampuan untuk infeksi kandung kencing
mencegah timbulnya infeksi ● Tingkatkan intake nutrisi
❖ Jumlah leukosit dalam batas ● Berikan terapi antibiotik:.................................
normal ● Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
❖ Menunjukkan perilaku hidup ● Pertahankan teknik isolasi k/p
sehat ● Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
❖ Status imun, gastrointestinal, kemerahan, panas, drainase
genitourinaria dalam batas normal ● Monitor adanya luka
● Dorong masukan cairan
● Dorong istirahat
● Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
● Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam
45
4.5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tangga Implementasi
DX l Evaluasi
O:
1 Kamis S :
20 Mei 2018 - Memonitor Respirasi dan status - Klien mengatakan nyeri
O2 saat batuk
- Memonitor TTV - Pasien mengatakan nyeri
pada luka insisi
N: O:

- Melakukan pengkajian pada - TTV

pasien TD: 130/80mmHg
- Mengkaji skala nyeri N: 125 x/ menit
- Memberi posisi nyaman semi R: 24 x/ mnt
powler T: 38 ˚C
- Auskultasi suara tambahan
- Mendampingi dokter memasang A : Masalah belum teratasi
WSD
P :
E: - Kaji skala nyeri
- Observasi TTV setiap 8
- Mengedukasi keluarga tentang jam
penyakit pasien - Pertahankan posisi tidur
- Mengedukasi keluarga tentang semi fowler
penggunaan pemasangan WSD - Beri obat analgetik
Paracetamol
K:
E : Intervensi Diteruskan
Kolaborasi dalam pemberian obat
sesuai indikasi
2 Kamis O: S :
20 Mei 2018 - Klien mengatakan sesak
- Memonitor respirasi dan status nafas
O2 O:
- Memonitor Vital Sign - TTV
- Memonitor pola nafas TD: 130/80mmHg
N: 125 x/ menit
N: RR : 24 x/ mnt
SPo2 : 97 %
- Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventiasi

E:
A : Masalah belum teratasi

46
 P :
- Mengajarkan pasien untuk batuk - Monitor respirasi dan
efektif status O2
- Mengajarkan pasien untuk - Observasi TTV setiap 8
tehknik relasasi nafas dalam jam
- Pertahankan posisi tidur
K: semi fowler
- Ajarkan pasien untuk
Kolaborasi dengan tim medis batuk efektif
- Ajarkan pasien untuk
tehknik relaksasi nafas
dalam

E : Intervensi Diteruskan

O: S :
3 Kamis - Klien mengatakan pusing
20 Mei 2018 - Memonitor suhu tubuh - Pasien mengatakan badan
- Memonitor warna dan suhu kulit nya panas dingin
- Memonitor intake dan out put O:
- Observasi TD, Nadi dan RR - TTV
TD: 130/80mmHg
N: N: 125 x/ menit
R: 20 x/ mnt
- Memberikan obat Antipiretik T: 38 ˚C
- Memberikan cairan Intravena
A : Masalah belum teratasi
E:
P :
- Mengedukasi keluarga tentang - Observasi suhu tubuh
penyakit pasien - Observasi TTV setiap 8
- Mengedukasi keluarga untuk jam
memberikan kompres dingin - Pertahankan posisi tidur
- Mengedukasi pasien untuk semi fowler
memakai pakaian tipis - Beri obat antipiretik
- Mengedukasi pasien untuk Paracetamol
banyak minum air putih
E : Intervensi Diteruskan
K:

Kolaborasi dalam pemberian obat

sesuai indikasi

4 Kamis O: S :
20 Mei 2018 - Klien mengatakan batuk

47
 berdahak
- Memonitor respirasi dan status O :
O2 - TTV
TD: 130/80mmHg
N: N: 125 x/ menit
R: 20 x/ mnt
- Menganjurkan pasien untuk T: 38 ˚C
relaksasi nafas dalam
- Memberikan posisi semi fowler A : Masalah belum teratasi
untuk memaksimalkan ventilasi
- Mengajarkan pasien untuk batuk P :
efektif
- Observasi TTV setiap 8
E: jam
- pertahankan posisi tidur
- Mengedukasi keluarga tentang semi fowler
penyakit pasien
- Mengedukasi pasien untuk E : Intervensi Diteruskan
minum air hangat

K:

Kolaborasi dalam pemberian obat

sesuai indikasi

O:
5 Kamis S :
20 Mei 2018 - Memonitor intake nutrisi - Klien mengatakan tidak
- Mengkaji adanya alergi makanan nafsu makan

N:
O:
- Mencatat status gizi pasien, - TTV
turgor kulit, berat badan, TD: 130/80mmHg
intergritas mukosa oral, N: 125 x/ menit
kemapuan menelan, adanya - Porsi makan tidak
tunos usus, riawayat diare. dihabiskan
- Mual muntah ( - )
E:
A : Masalah belum teratasi
- Mengedukasi pasien untuk
makan sedikit tapi sering
- Mengedukasi pasien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi P :
makanan - Observasi TTV setiap 8
- Mengedukasi pasien untuk jam

48
 minum air hangat - Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering
K:
E : Intervensi Diteruskan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan diit pasien.

O:
6 Kamis S :
20 Mei 2018 - Mengobservasi adanya batasan - Klien mengatakan nyeri
pasien dalam bergerak. jika bergerak
- Memonitor nutrisi dan sumber
energy yang adekuat. O:
- Memonitor pola tidur pasien - TTV
TD: 130/80mmHg
N: N: 125 x/ menit
- rentang gerak terbatas
- Memberikan posisi semi fowler
A : Masalah belum teratasi
E:
P :
- Membantu pasien untuk - Observasi TTV setiap 8
mengidentifikasi aktifitas yang jam
dapat dilakukan. - Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering
K: - Membantu pasien untuk
mengidentifikasi aktifitas
Kolaborasi dalam pemberian obat yang dapat dilakukan.
sesuai indikasi
E : Intervensi Diteruskan

O:
7 Kamis S :
20 Mei 2018 - Mengkaji tanda tanda infeksi - Klien mengatakan nyeri
- Mengkaji suhu tubuh pada luka insisi
- Mengkaji skala nyeri
O:
N: -TTV
TD: 130/80mmHg
- Mempertahkan tehnik aseptic N: 125 x/ menit
- Memberikan terapi antibiotic T: 38 ˚C
- Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah melakukan tindakan
A : Masalah belum teratasi
E:
P :

49
 - Observasi TTV setiap 8
jam
- Mengedukasi keluarga untuk - Pertahankan tehnik
membatasi pengunjung aseptic
- Mengedukasi keluarga cara cuci - Batasi pengunjung
tangan steril. - Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi anti biotik.
K:

Kolaborasi dalam pemberian obat E : Intervensi Diteruskan

sesuai indikasi

No
DX Hari/Tangga Implementasi Evaluasi
l

50
 O:
1 Jum’at S :
25Mei 2018 - Memonitor Respirasi dan status - klien mengatakan nyeri
O2 berkurang
- Memonitor TTV O:
- TTV
N: TD: 120/80mmHg
N: 122 x/ menit
- Melakukan pengkajian pada R: 20 x/ mnt
pasien T: 38 ˚C
- Mengkaji skala nyeri
- Memberi posisi nyaman semi A : Masalah teratasi sebagian
powler
- Auskultasi suara tambahan P :
- Mendampingi dokter memasang - Kaji skala nyeri
WSD - Observasi TTV setiap 8
jam
E: - Pertahankan posisi tidur
semi fowler
- Mengedukasi keluarga tentang - Beri obat analgetik
penyakit pasien Paracetamol
- Mengedukasi keluarga tentang
penggunaan pemasangan WSD E : Intervensi Diteruskan

K:

- Kolaborasi dalam pemberian

obat sesuai indikasi

O: S :
2 Kamis - Klien mengatakan sesak
20 Mei 2018 - Memonitor respirasi dan status nafas
O2 O:
- Memonitor Vital Sign - TTV
- Memonitor pola nafas TD: 130/80mmHg
N: 125 x/ menit
N: RR : 24 x/ mnt
SPo2 : 97 %
- Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventiasi A : Masalah belum teratasi

E: P :
- Monitor respirasi dan
- Mengajarkan pasien untuk batuk status O2
efektif - Observasi TTV setiap 8
- Mengajarkan pasien untuk jam

51
 tehknik relasasi nafas dalam
K:
Kolaborasi dengan tim medis
- Pertahankan posisi tidur
semi fowler
- Anjurkankan pasien untuk
batuk efektif
- Anjurkankan pasien untuk
tehknik relaksasi nafas
dalam

E : Intervensi Diteruskan

O: S :
3 Jum’at - Klien mengatakan pusing
25Mei 2018 - Memonitor suhu tubuh - Pasien mengatakan badan
- Memonitor warna dan suhu kulit nya panas dingin
- Memonitor intake dan out put O:
- Observasi TD, Nadi dan RR - TTV
TD: 120/80mmHg
N: N: 122 x/ menit
R: 20 x/ mnt
- Memberikan obat Antipiretik T: 38 ˚C
- Memberikan cairan Intravena
A : Masalah belum teratasi
E:
P :
- Mengedukasi keluarga tentang - Observasi suhu tubuh
penyakit pasien - Observasi TTV setiap 8
- Mengedukasi keluarga untuk jam
memberikan kompres dingin - Pertahankan posisi tidur
- Mengedukasi pasien untuk semi fowler
memakai pakaian tipis - Beri obat antipiretik
- Mengedukasi pasien untuk Paracetamol
banyak minum air putih
E : Intervensi Diteruskan
K:

Kolaborasi dalam pemberian obat

sesuai indikasi

O:
4 Jum’at S :
25 Mei 2018 - Memonitor respirasi dan status - Klien mengatakan batuk
O2 berdahak
O:
N: - TTV
TD: 120/80mmHg

52
 N: 122 x/ menit
- Menganjurkan pasien untuk R: 20 x/ mnt
relaksasi nafas dalam T: 38 ˚C
- Memberikan posisi semi fowler
untuk memaksimalkan ventilasi A : Masalah belum teratasi
- Mengajarkan pasien untuk batuk
efektif P :

E: - Observasi TTV setiap 8

jam
- Mengedukasi keluarga tentang - Pertahankan posisi tidur
penyakit pasien semi fowler
- Mengedukasi pasien untuk
minum air hangat E : Intervensi Diteruskan

K:

Kolaborasi dalam pemberian obat

sesuai indikasi

O:
5 Jum’at S :
20 Mei 2018 - Memonitor intake nutrisi - Klien mengatakan tidak
- Mengkaji adanya alergi makanan nafsu makan

N:
O:
- Mencatat status gizi pasien, - TTV
turgor kulit, berat badan, TD: 120/80mmHg
intergritas mukosa oral, N: 122 x/ menit
kemapuan menelan, adanya - Porsi makan tidak
tunos usus, riawayat diare. dihabiskan
- Mual muntah ( - )
E:
A : Masalah belum teratasi
- Mengedukasi pasien untuk
makan sedikit tapi sering
- Mengedukasi pasien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi P :
makanan - Observasi TTV setiap 8
- Mengedukasi pasien untuk jam
minum air hangat - Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering
K:
E : Intervensi Diteruskan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

53
 menentukan diit pasien.

O:
6 Jum’at S :
25 Mei 2018 - Mengobservasi adanya batasan - Klien mengatakan nyeri
pasien dalam bergerak. berkurang
- Memonitor nutrisi dan sumber
energy yang adekuat. O:
- Memonitor pola tidur pasien - TTV
TD: 120/80mmHg
N: N: 122 x/ menit
- Rentang gerak terbatas
- Memberikan posisi semi fowler
A : Masalah teratasi sebagian
E:

- Membantu pasien untuk P :

mengidentifikasi aktifitas yang
dapat dilakukan. - Observasi TTV setiap 8
jam
K - Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering
Kolaborasi dalam pemberian obat - Membantu pasien untuk
sesuai indikasi mengidentifikasi aktifitas
yang dapat dilakukan.

E : Intervensi Diteruskan

O:
7 Jum’at S :
25 Mei 2018 - Mengkaji tanda tanda infeksi - Klien mengatakan nyeri
- Mengkaji suhu tubuh berkurang
- Mengkaji skala nyeri
O:
-
TTV
N: TD: 120/80mmHg
N: 122 x/ menit
- Mempertahkan tehnik aseptic T: 38 ˚C
- Memberikan terapi antibiotic A : Masalah teratasi sebagian
- Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah melakukan tindakan P :

E: - Observasi TTV setiap 8

jam
- Mengedukasi keluarga untuk - Pertahankan tehnik
membatasi pengunjung aseptic
- Batasi pengunjung

54
 - Mengedukasi keluarga cara cuci - Tingkatkan intake nutrisi
tangan steril. - Berikan terapi anti biotik.

K:
E : Intervensi Diteruskan
Kolaborasi dalam pemberian obat
sesuai indikasi

No
DX Hari/Tangga Implementasi Evaluasi
l

O:
1 Sabtu S :
20 Mei 2018 - Memonitor Respirasi dan status - Klien mengatakan nyeri
O2 berkurang
O:

55
 - Memonitor TTV - TTV
TD: 129/70 mmHg
N: N: 123 x/ menit
R: 20 x/ mnt
- Melakukan pengkajian pada T: 38 ˚C
pasien
- Mengkaji skala nyeri A : Masalah teratasi sebagian
- Memberi posisi nyaman semi
powler P :
- Auskultasi suara tambahan - Kaji skala nyeri
- Mendampingi dokter memasang - Observasi TTV setiap 8
WSD jam
- Pertahankan posisi tidur
E: semi fowler
- Mengedukasi keluarga tentang - Beri obat analgetik
penyakit pasien Paracetamol
- Mengedukasi keluarga tentang
penggunaan pemasangan WSD E : Intervensi Diteruskan

K:

Kolaborasi dalam pemberian obat

sesuai indikasi

O: S :
2 Kamis - Klien mengatakan sesak
20 Mei 2018 - Memonitor respirasi dan status nafas berkurang
O2 O:
- Memonitor Vital Sign - TTV
- Memonitor pola nafas TD: 130/80mmHg
N: 125 x/ menit
N: RR : 20 x/ mnt
SPo2 : 98 %
- Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventiasi A : Masalah teratasi sebagian

E: P :
- Monitor respirasi dan
- Mengajarkan pasien untuk batuk status O2
efektif - Observasi TTV setiap 8
- Mengajarkan pasien untuk jam
tehknik relasasi nafas dalam - Pertahankan posisi tidur
semi fowler
K: - Ajarkan pasien untuk
batuk efektif

56
 - Ajarkan pasien untuk
Kolaborasi dengan tim medis tehknik relaksasi nafas
dalam

E : Intervensi Diteruskan

O: S :
3 Sabtu - Klien mengatakan pusing
20 Mei 2018 - Memonitor suhu tubuh - Pasien mengatakan badan
- Memonitor warna dan suhu kulit nya panas dingin
- Memonitor intake dan out put O:
- Observasi TD, Nadi dan RR - TTV
TD: 129/70mmHg
N: N: 123 x/ menit
R: 20 x/ mnt
- Memberikan obat Antipiretik T: 38 ˚C
- Memberikan cairan Intravena
A : Masalah belum teratasi

E: P :
- Mengedukasi keluarga tentang - Observasi suhu tubuh
penyakit pasien - Observasi TTV setiap 8
- Mengedukasi keluarga untuk jam
memberikan kompres dingin - Pertahankan posisi tidur
- Mengedukasi pasien untuk semi fowler
memakai pakaian tipis - Beri obat antipiretik
- Mengedukasi pasien untuk Paracetamol
banyak minum air putih
E : Intervensi Diteruskan
K:

Kolaborasi dalam pemberian obat

sesuai indikasi.

3 Sabtu O: S :
20 Mei 2018 - Klien mengatakan batuk
- Memonitor respirasi dan status berdahak
O2 O:
- TTV
N: TD: 129/70mmHg
N: 123 x/ menit
- Menganjurkan pasien untuk R: 20 x/ mnt
relaksasi nafas dalam T: 38 ˚C
- Memberikan posisi semi fowler
untuk memaksimalkan ventilasi A : Masalah belum teratasi

57
 - Mengajarkan pasien untuk batuk
efektif. P :

E: - Observasi TTV setiap 8

jam
- Mengedukasi keluarga tentang - Pertahankan posisi tidur
penyakit pasien semi fowler
- Mengedukasi pasien untuk
minum air hangat E : Intervensi Diteruskan

K:

Kolaborasi dalam pemberian obat

sesuai indikasi

O:
4 Sabtu S :
20 Mei 2018 - Memonitor intake nutrisi - Klien mengatakan nafsu
- Mengkaji adanya alergi makanan makan meningkat

N:
O:
- Mencatat status gizi pasien, - TTV
turgor kulit, berat badan, TD: 129/70mmHg
intergritas mukosa oral, N: 123 x/ menit
kemapuan menelan, adanya - Porsi makan tidak
tunos usus, riawayat diare. dihabiskan
- Mual muntah ( - )
E:
A : Masalah teratasi sebagian
- Mengedukasi pasien untuk
makan sedikit tapi sering
- Mengedukasi pasien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi P :
makanan
- Mengedukasi pasien untuk - Observasi TTV setiap 8
minum air hangat jam
- Anjurkan pasien untuk
K: makan sedikit tapi sering

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk E : Intervensi Diteruskan

menentukan diit pasien

O:
6 Sabtu S :
20 Mei 2018 - Mengobservasi adanya batasan - Klien mengatakan nyeri

58
 berkurang
pasien dalam bergerak.
- Memonitor nutrisi dan sumber O :
energy yang adekuat. - TTV
- Memonitor pola tidur pasien TD: 129/70mmHg
N: 123 x/ menit
N: - Rentang gerak terbatas

- Memberikan posisi semi fowler A : Masalah teratasi sebagian

E:
P :
- Membantu pasien untuk - Observasi TTV setiap 8
mengidentifikasi aktifitas yang jam
dapat dilakukan. - Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering
K: - Membantu pasien untuk
mengidentifikasi aktifitas
Kolaborasi dalam pemberian obat yang dapat dilakukan.
sesuai indikasi
E : Intervensi Diteruskan

O:
7 Sabtu S :
20 Mei 2018 - Mengkaji tanda tanda infeksi - Klien mengatakan nyeri
- Mengkaji suhu tubuh berkurang
- Mengkaji skala nyeri
- TTV
TD: 129/70mmHg
N: N: 123 x/ menit
T: 38 ˚C
- Mempertahkan tehnik aseptic
- Memberikan terapi antibiotic A : Masalah teratasi sebagian
- Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah melakukan tindakan P :
- Observasi TTV setiap 8
E: jam
- Pertahankan tehnik
- Mengedukasi keluarga untuk aseptic
membatasi pengunjung - Batasi pengunjung
- Mengedukasi keluarga cara cuci - Tingkatkan intake nutrisi
tangan steril. - Berikan terapi anti biotik.

K:
E : Intervensi Diteruskan
Kolaborasi dalam pemberian obat

59
sesuai indikasi

60
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan

Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil mikrobakterium
tuberkulosis tipe humanus, sejenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-
4/mm dan tebal 0,3-0,6/mm. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah
yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan kimia dan
fisik.

Kuman ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin.Hal ini terjadi
karena kuman berada dalam sifat dormant.Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali
dan menjadikan tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman adalah aerob. Sifat ini menunjukkan
bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya.Dalam hal ini
tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini
merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis.

5.2. Saran

Dengan makalah ini diharapkan pembaca khususnya petugas kesehatan dapat mengerti dan
memahami serta menambah wawasan tentang Asuhan keperawatan pada klien dengan TB Paru.

61
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth.2002.Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000.Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis. Depkes RI : Jakarta.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.

PSIK FIKES UMM.Diagnosa Keperawatan NANDA NIC NOC. Universitas Muhammadiyah

Malang. 2011

Suzanne & Brenda.2001.Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8.Jakarta: EGC

Tambayong, J. 2003. Patofisiologi untuk Keperawatan. EGC : Jakarta.

62