BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

MR : 14.33.00

Alamat : Tanah Jambo Aye

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Masuk Rumah sakit : 23 Februari 2020

Tanggal Keluar Rumah Sakit : 27 Februari 2020

2. 2 Anamnesis

Keluhan utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : Batuk, rasa nyeri dan panas didada, demam, nyeri kepala

2.2.1 Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama sesak yang dialami pasien sejak ±2

minggu SMRS dan memberat dalam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien

juga mengeluhkan adanya batuk berdahak yang berwarna kekuningan, keluhan ini

sudah dirasakan pasien sejak 2 minggu SMRS. Selain itu pasien juga

mengeluhkan adanya nyeri kepala dan sensasi terbakar didada terutama setelah

mengkonsumsi makanan.

3
 4

2.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama disangkal

 Riwayat TB Paru disangkal

 Riwayat asma disangkal

 Riwayat DM disangkal

 Riwayat Hipertensi disangkal

2.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga

 Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

 Riwayat keluarga dengan TB Paru disangkal

 Riwayat keluarga dengan asma disangkal

2.2.4 Riwayat Pengobatan

 Riwayat penggunaan obat-obatan disangkal

2.3 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : tampak sakit sedang, lemas

 Kesadaran : compos mentis

 Tanda Vital

 Suhu : 37,80 C

 Nadi : 92 x/menit

 Pernapasan : 22 x/menit

Status Antropometri

BB = 46 kg

TB = 160 cm

IMT = 17.96 (Berat badan kurang)

 5

Status Generalis

Kepala : Normochepali

Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterus -/-, edema palpebra(-),

mata cekung (-/-)

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-/-),

darah (-/-)

Telinga : Normotia, sekret (-/-)

Mulut : Bibir kering (-),stomatitis (-), perdarahan gusi (-), Tonsil T1/T1,

faring hiperemis (-)

Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar

submandibula, supra-infra clavicula dan cervical tidak teraba

Thorax

Pulmo : Inspeksi : dada simetris

Palpasi : vocal fremitus kiri < vocal fremitus kanan, tidak

ada bagian dinding dada yang tertinggal

Perkusi : sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronki +/+

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat

Perkusi : batas jantung kiri melebar ke lateral

Auskultasi : BJ I dan II murni, murmur (+), gallop (-)

 6

Abdomen : Inspeksi : Distensi abdomen (-), asites (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Hepatosplenomegali (-), nyeri tekan epigastrium(-)

Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen

Ekstremitas

atas bawah

Sianosis : -/- -/-

Akral dingin : -/- -/-

Udem : -/- -/-

RCT : < 2” < 2”

Peteki : -/- -/-

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

24 Februari 2020
HASIL LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hb 14.2 g/dL 12-16
3
Eritrosit 4.51 juta/mm 3.8 – 5.8
Leukosit 9.77 ribu/mm3 4.0 – 11.0
Hematokrit 41.4 % 37 – 47
Index Eritrosit
MCV 92.0 fL 79 – 99
MCH 31.5 pg 27 – 32
MCHC 34.3 % 33 – 37
RDW-CV 11.6 % 11.5 – 14.5
Trombosit 263 ribu/mm3 150 – 450
KIMIA KLINIK
Karbohidrat
 7

Glukosa darah 110 mg/dL 110-200

sewaktu
Fungsi Hati
Bilirubin total 1.31 mg/dL 0.1-1.2
Bilirubin direk 0,51 mg/dL 0.0-0.3
AST (SGOT) 20 IU/L 15-37
ALT (SGPT) 23 IU/L 10-40
Alkali phospat 51 IU/L 31-97
Fungsi Ginjal
Ureum 14.07 mg/dL 20-40
Kreatinin 0.66 mg/dL 0.60-1.00
Asam urat 3.9 md/dL <6.6

Pemeriksaan Sputum

24 Februari 2020
Assay Information
Asaay Assay Version Assay Type
Xpert MTB-RIF 5 In Vitro Diagnostic
Assay G4
Test Result MTB NOT DETECTED
Analyte Result
Analyte Name Ct EndPt Analyte Probe
Result Check
Result
Probe D 0.0 -3 NEG PASS
Probe C 0.0 1 NEG PASS
Probe E 0.0 -1 NEG PASS
Probe B 0.0 4 NEG PASS
SPC 24.3 264 PASS PASS
Probe A 0.0 1 NEG PASS
QC-1 0.0 0 NEG PASS
QC-2 0.0 0 NEG PASS
 8

Pemeriksaan Radiologi

a+b
Cardio Thoracic Ratio (CTR) =
c

3+8
=
17

= 0.64

Kesan : Cardiomegali
 9

2.5 Diagnosa Banding

 Pneumonia
 Bronkitis
 TB paru
 Asma

2.6 Diagnosa Kerja

Pneumonia + CHF
2.7 Penatalaksanaan
 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
 Injeksi Ceftriaxon 1g/12 jam
 Drip Sohobion/hari
 Injeksi Omeprazole 40mg/12 jam
 Cetirizine 1x1
 Curcuma 2x1
 Codein 3x20 mg
 Salbutamol 3x2 mg
2.9 Follow up
Tgl S O A P Th

23/02/2020 -Sesak(+) HR : 90x/i Hemoptoe ec Cek lab - IVFD NaCl 0,9%

-Batuk (+) RR: 23x/i dd/ -DR, GDS, 20 gtt/i
-Nyeri dan T: 37,8oC - pneumonia fungsi hati, - Injeksi Ceftriaxon
panas di dada Konjungtiva - Susp. TB fungsi ginjal 1g/12 jam
(+) anemis -/- paru - Injeksi
-Demam (+) Wheezing -/- Omeprazole
Rhonki +/+ 40mg/12 jam
- Paracetamol 3x500
mg
- Cetirizine 1x1
- Curcuma 2x1
24/02/2020 -Sesak(+) HR : 94x/i Hemoptoe ec Pemeriksaan - IVFD NaCl 0,9%
-Batuk (+) RR: 23x/i dd/ sputum 20 gtt/i
-Nyeri dan T: 37,2oC - pneumonia Foto thoraks - Injeksi Ceftriaxon
panas di dada Konjungtiva - Susp. TB 1g/12 jam
(+) anemis -/- paru - Drip Sohobion/hari
-Demam (+) Wheezing -/- - Injeksi
Rhonki +/+ Omeprazole
40mg/12 jam
- Paracetamol 3x500
mg
 10

- Cetirizine 1x1
- Curcuma 2x1
- NAC 2x1
25/02/2020 -Sesak(+) HR : 89x/i Pneumonia - Konsul - IVFD NaCl 0,9%
-Batuk (+) RR: 22x/i jantung 20 gtt/i
-Nyeri dan T: 36,7oC - EKG - Injeksi Ceftriaxon
panas di dada Konjungtiva 1g/12 jam
(+) anemis -/- - Drip
-Demam (-) Wheezing -/- Sohobion/hari
Rhonki +/+ - Injeksi
Omeprazole
40mg/12 jam
- Cetirizine 1x1
- Curcuma 2x1
- Codein 3x20 mg
- Salbutamol 3x2
mg
26/02/2020 -Sesak(-) HR : 89x/i Pneumonia - IVFD NaCl 0,9%
-Batuk (+) RR: 22x/i + CHF 20 gtt/i
berkurang T: 36,6oC - Injeksi Ceftriaxon
-Nyeri dan Konjungtiva 1g/12 jam
panas di dada anemis -/- - Drip
(+) Wheezing -/- Sohobion/hari
-Demam (-) Rhonki +/+ - Injeksi
Omeprazole
40mg/12 jam
- Cetirizine 1x1
- Curcuma 2x1
- Codein 3x20 mg
- Salbutamol 3x2
mg
Obat dari Sp.JP
- Furosemid 1x1
- Digoxin 1x1
Spironolakton 1x1
27/02/2020 -Sesak(-) HR : 86x/i Pneumonia - IVFD NaCl 0,9%
-Batuk (+) RR: 21x/i + CHF 20 gtt/i
berkurang T: 36,6oC - Injeksi Ceftriaxon
-Nyeri dan Konjungtiva 1g/12 jam
panas di dada anemis -/- - Drip Sohobion/hari
(+) berkurang Wheezing -/- - Injeksi
-Demam (-) Rhonki +/+ Omeprazole
-Nyeri kepala 40mg/12 jam
(-) - Cetirizine 1x1
- Curcuma 2x1
- Codein 3x20 mg
- Salbutamol 3x2
mg
Obat dari Sp.JP
- Furosemid 1x1
- Digoxin 1x1
- Spironolakton 1x1
 11

2.10 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia Ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia Ad Bonam
Quo ad Sanacionam : Dubia Ad Bonam