KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM

BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Telp. (0341) 491828, Fax. (0341) 490885

BUKTI CETAK
PENDAFTARAN PENDAKIAN SEMERU

Kode Booking : SMU-180500255

Tanggal Berangkat : 19-06-2021
Tanggal Pulang : 20-06-2021
Biaya Pendakian : Rp. 215.000
Besar Transfer : Rp. 215.000
Tanggal Transfer : 18-05-2021 15:18
Status : Disetujui

Data Ketua Kelompok

Nama Ketua : Yuan Ady Kuncoro
Tanggal lahir : 14-07-1995
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Perum Wisma Kedung Asem Indah
Blok L No.2, Kedung Baruk, Kec.
Rungkut, Kota SBY, Jawa Timur
60298, KOTA SURABAYA, JAWA
TIMUR
Kota : KOTA SURABAYA
Propinsi : JAWA TIMUR
Jenis Identitas : KTP
Nomor kartu Identitas : 3514151407950002
Nomor Hp : 085646570249
Nomor telp keluarga : 0822-4504-0544
Pekerjaan : Swasta
Kebangsaan : Indonesia
E-Mail : yuanadyk@gmail.com

Data Anggota Lengkap:

Nomor kartu Nomor Telp/Hp

No Nama Pengikut Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Jenis Identitas Nomor Telp/Hp Pekerjaan Kebangsaan
Identitas Keluarga
SN Dawuhan RT001/RW008
1 Bastagi Pradianto # 16-11-1986 Laki Laki KTP 3508051611860001 082332663663 081232239972 Swasta Indonesia
Pulo Tempeh Lumajang
jalan sanggarmanis no 20
2 Didik kurniawan ariadi 15-01-1967 Laki Laki KTP 3577031501670002 08155151798 081232239972 Swasta Indonesia
manisrejo taman madiun
Jl Sukun 1 No 644 RT033
3 Hananta Agustiar Zhelmico 02-08-1996 Laki Laki RW003, Sidobandung, Balen, KTP 3522130208960006 082336610909 081232239972 Swasta Indonesia
Bojonegoro
Puri Darma Indah Blok G
4 Rudi Raharjo 12-07-1986 Laki Laki KTP 3517101207860004 085785055507 081232239972 Swasta Indonesia
No21

Hari Kerja :1
Hari Libur :1
WNI : 5 Orang
WNA : 0 Orang
Total : 5 Orang

■ Pendaki wajib lapor kepada petugas di Ranupani saat akan mendaki dan saat akan turun dengan membawa bukti ini
■ Bukti cetak Booking Online ini di buat rangkap 2, yang 1 untuk di berikan kepada petugas ranupani sebagai arsip dan 1 lagi dibawa oleh
pendaki saat naik dan turun pendakian
 ....................,..........

ttd petugas

( )

Selasa, 18-05-2021, 15:18 WIB

 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Telp. (0341) 491828, Fax. (0341) 490885

SURAT PERNYATAAN
KHUSUS PENDAKI GUNUNG SEMERU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Yuan Ady Kuncoro
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tgl. Lahir : 14-07-1995
Pekerjaan : Swasta
: Perum Wisma Kedung Asem Indah Blok L No.2, Kedung Baruk, Kec. Rungkut, Kota SBY,
Alamat
Jawa Timur 60298, KOTA SURABAYA, JAWA TIMUR, KOTA SURABAYA, JAWA TIMUR
Tanggal masuk : 19-06-2021
Tanggal keluar : 20-06-2021
Jumlah hari (per tgl.) :2
No. Telp. yang mudah dihubungi : 085646570249
Jumlah anggota : 5 Orang

No. Nama lengkap Nomor telepon yang mudah dihubungi

1 Bastagi Pradianto # : 082332663663
2 Didik kurniawan ariadi : 08155151798
3 Hananta Agustiar Zhelmico : 082336610909
4 Rudi Raharjo : 085785055507
5 Yuan Ady Kuncoro : 085646570249

Dengan ini saya menyatakan atas nama kelompok/rombongan bahwa :

1. Akan melakukaan pendakian hanya sampai batas radius aman Gunung Berapi Semeru hingga Kalimati.
2. Mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku di Taman Nasional Bromo Tengger Semeru.
3. Menjaga kebersihan, sampah wajib dibawa kembali.
4. Mematuhi protokol kesehatan.

Apabila saya dan atau anggota kelompok saya dengan sengaja melanggar pernyataan tersebut maka segala resiko yang
timbul/terjadi menjadi tanggung jawab kami sendiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani di atas materai yang cukup.

Saksi-saksi :
1. Petugas BB TNBTS
Ranu Pane, ...................... 2021
Yang membuat pernyataan,
Ketua rombongan
materai Rp. 10.000,-
( ........................................ )

2. Anggota Kelompok
( ........................................ )

( ........................................ )
#pernyataan ini dibuat rangkap 2; 1 lembar bermaterai untuk Pos Registrasi TNBTS dan 1 lembar tanpa materai untuk ybs.
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Telp. (0341) 491828, Fax. (0341) 490885

DAFTAR PERLENGKAPAN DAN PERBEKALAN

PERLENGKAPAN Jml. PERBEKALAN Jml. Obat-obatan Jml.

1 Ransel 1 Beras 1 Obat sakit kepala
2 Tenda 2 Mie instant 2 Obat sakit perut
3 Jacket 3 Roti 3 Obat skit gigi
4 Baju 4 Gula 4 Obat gosok
5 Kaos 5 Kopi 5 Obat merah
6 Jas hujan/raincoat 6 Teh 6 Obat masuk angin
7 Topi/kerpus/balaclava 7 Susu 7 Tabung oksigen
8 Kaos tangan 8 Telur 8 Kapas
9 Kaos kaki 9 Daging 9 Pembalut
10 Sepatu treking 10 Sarden 10 Perban
11 Sandal treking 11 Cornet 11 Lainnya :
12 Jam tangan 12 Air mineral 12
13 Senter 13 Rokok 13
14 Baterai 14 Permen 14
15 Matras/alas tidur 15 Snack 15
16 Sleeping bag/selimut 16 Lainnya : 16
17 Pisau lipat 17 17
18 Kompor 18 18
19 Gas/bahan bakar 19 19
20 Kamera 20 20
21 Handphone 21 21
22 Kantung sampah 22 22
23 Masker 23 23
24 Hand Sanitizer 24 24
25 Lainnya : 25 25
26 26 26
27 27 27
28 28 28
29 29 29
30 30 30

Catatan :

Form ini diisi (rangkap 2) oleh rombongan pendaki yang kemudian diperiksa oleh petugas dan relawan dan ditandatangani oleh petugas/relawan
dan pendaki ybs. Satu rangkap untuk petugas dan satu rangkap dibawa oleh ybs. sebagai alat bantu pemeriksaan di pintu keluar.

Jika sampah bawaan tidak dibawa kembali, yang bersangkutan tidak boleh melakukan pendakian lagi di Gunung Semeru.

Yang bersangkutan menandatangai lembar ini sebagai pernyataan kesanggupan terhadap kesepakatan yang dibuat.

SAYA SIAP MEMBAWA SAMPAH KELUAR DARI KAWASAN TNBTS

Petugas pintu masuk, Petugas pintu keluar, Ketua rombongan,

( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )