STIKES SALSABILA SERANG

SK MENRISTEKDIKTI RI NO. 107/KPT/I/2018

Jl. Raya Serang-Pandeglang No.33 (Pal-6) Kemanisan - Curug - Kota Serang - Banten
Tlp/Faxs :(0254) 250 354 | E-Mail: info@stikessalsabila.ac.id | Website:www.stikessalsabila.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

* DATA CALON MAHASISWA BARU

No. Daftar : TA2021462
Nama Lengkap : Rifda Fatihah
Jurusan : S-1 Farmasi
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 20 Maret 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No Tlp/ HP : 087720845327
Email : rifdafatihah557@gmail.com
Alamat Lengkap : Kp. Calincing 001/001
Kel/ Desa : Nembol
Kecamatan : Mandalawangi
Kabupatan : Pandeglang
Provinsi : Banten
* DATA SEKOLAH ASAL
Nama Sekolah Asal : MA Al-Madina
Jurusan Sekolah Asal : IPA
Alamat Sekolah : Kadu Bale Banjar Pandeglang
* DATA ORANG TUA :
-- DATA AYAH --
Nama Ayah Kandung : Jabay
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Tlp/HP : 087885135556
-- DATA IBU --
Nama Ibu Kandung : Iyet Mahyati
Pekerjaan : IRT / Ibu Rumah Tangga
No. Tlp/HP : 087878002083
* KUISIONER
Dari Mana Anda Mengetahui STIKes Salsabila Serang ? : Brosur,
Alasan Memilih STIKes Salsabila Serang ? :

Serang, 24 Juni 2021

Panitia Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru,

....................... Rifda Fatihah

NIK. No.Daftar TA2021462