Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

NURUS SYIFA
SURAT IJIN NOMOR : 440/34304/414/2016
JL. AHMAD YANI N0 117 BANGSALSARI – JEMBER No. Telp (0331)7501930
Kode Pos : 68154

SURAT PENGANTAR
Nomor : /NS/PT.APJ/01/2020

Surat pengantar di berikan kepada :


Nama : RIRININGTYAS WAHYU KUSUMAWATI
Umur : 35 Tahun
Jabatan : Perawat Pelaksana
Alamat : Dusun Curah Keting RT001/RW 004
Karangsono - Bangsalsari

Yang bersangkutan adalah benar-benar karyawan Klinik Pratama Nurus Syifa Kecamatan
Bangsalsari
Dengan ini mengajukan penambahan Anggota Keluarga BPJS Kesehatan atas nama :
1. AKHMAD FATONI
2. ALBIRRU FALAH ZULFIKAR

Demikian Surat pengantar ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jember, 24 Desember 2020


Penanggung Jawab Klinik

dr. Nataniel Hadi Putra


Sip : 503/A.1/212.DU/35.09.0325/2017

Anda mungkin juga menyukai