LAPORAN PENDAHULUAN SISTEM PERNAFASAN (BRONCHOPNEUMONIA)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KMB (Keperawatan Medikal Bedah)

Dosen Pengampu : Dina Putri Utami Lubis, S.Kep.,Ns.,M.Kep

DISUSUN OLEH :
NAMA : JUNAEDI
NIM : 20310191

PROGRAM STUDI NERS 2020/2021

STIKES YOGYAKARTA
 BRONCHOPNEUMONIA

A. PENGERTIAN
Istilah bronchopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia yang
mempunyai penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi
dalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. (Brunner
& Suddarth, 2015). Bronchopneu monia disebut juga pneumonia lobularis, yaitu
radang paru- paru yang di sebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan lain- lain.
Bronchopneumonia/ pneumonia lobaris merupakan radang paru yang
menyebabkana bronkhioli terminal. Bronkhioli terminal tersumbat oleh eksudat yang
berbentuk bercak- bercak., kemudian menjadi bagian yang terkonsulidasi atau
membentuk gabungan dan meluas ke parenkim paru.
Penyakit ini sering bersifat sekunder, menyertai infeksi saluran pernafasan atas,
demam, infeksi yang spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh.
B. ETIOLOGI
Broncopneumonia dapat disebabkan oleh:
 Bakteri= streptococcus, straphylococcus, influenmza
 Virus= legionella pneumonia, virus influenza
 Jamur= aspergilus, candida albicons
 Aspirasi makanan, sekresi oropharing/isi lambung ke dalam paru
 Kongesti paru kronik
 Flora normal, hidrokarbon.
C. MENIFESTASI KLINIS (tanda dan gejala)
1. Pnemonia bakteri
Gejala :
 Rinitis ringan
 Anoreksia
 Gelisah
Berlanjut sampai:
 Demam
 Malaise  (tidak nyaman)
 Nafas cepat dan dangkal.
  Ekspirasi berbunyi.
 Lebih dari 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan
 Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan
 Leukositosis
 Foto thorak pneumonia lebar
2. Pnemonia Virus
Gejala awal
 Batuk
 Rhinitis
Berkembang sampai :
 Demam ringan, batuk ringan dan malaise sampai demam tinggi batuk hebat dan
lesu.
 Emfisema obstruktif
 Ronkhi basah.
3. Pneumonia mikroplasma
 Demam
 Sakit kepala
 Menggigil
 Anoreksia
Berkembang sampai :
 Rhinitis alergi
 Sakit tenggorokan batuk kering berdarah
 Area konsolidasi pada pemeriksa thorak.
D. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar penyebab bronkopneumonia adalah mikroorganisme (jamur, bakter,
virus) dan sebagian kecil oleh penyebab lain seperti hidrokarbon (minyak tanah,
bensin dan sejenisnya). Serta aspirasi ( masuknya isi lambung ke dalam saluran
napas). Awalnmya mikroorganisme akan masuk melalui percikan ludah ( droplet)
infasi ini akan masuk ke saluran pernapasan atas dan menimbulkan reaksi imunologis
dari tubuh. Reaksi ini menyebabkan peradangan, dimana saat terjadi  peradangan ini
tubuh akan menyesuaikan diri sehingga timbulah gejala demam pada penderita.
Reaksi peradangan ini akan menimbulkan secret. Semakin lama secret semakin
menumpuk di bronkus sehingga aliran bronkus menjadi semakin sempit dan pasien
 akan merasa sesak. Selain terkumpul di bronkus, lama kelamaan secret akan sampai
ke alveolus paru dan mengganggu system pertukaran gas di paru.
Selain menginfeksi saluran napas, bakteri ini juga dapat menginfeksi saluran cerna
saat ia terbawa oleh darah. Bakteri ini akan membuat flora normal dalam usus
menjadi agen pathogen sehingga timbul masalah GI tract.
E. PATHWAY

F. PENATALAKSAAN
1. Antibiotic seperti ; penisilin, eritromicin, kindomisin, dan sefalosforin.
2. Terapi oksigen (O2)
3. Nebulizer, untuk mengencerkandahak yang kental dan pemberian bronkodilator.
4. Istirahat yang cukup
 5. Kemoterafi untuk mikoplasma pneumonia dapat diberikan eritromicin 4x 500 mg/
hari atau tetrasiklin 3-4 x 500mg/ hari.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Leukosit meningkat 15.000-40.000/mm3
 Laju endap darah meningkat 100mm
 ASTO meningkat pada infeksi streptococcus.
 GDA menunjukkan hipoksemia tanpa hiperkapnea atau retensi  CO2
 Urin biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albumin urin ringan karena
peningkatan suhu tubuh.
2. Pemeriksaan Radiologi
 Terlihat bercak- bercak pada bronkus hingga lobus.
H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN.
1. Identitas.
2. Riwayat Keperawatan.
a) Keluhan utama.
Anak sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, diserai pernapasan
cuping hidupng, serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang disertai
muntah dan diare.atau diare, tinja berdarah dengan atau tanpa lendir, anoreksia
dan muntah.
b) Riwayat penyakit sekarang.
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian
atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai 39-
40oC dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi.
c) Riwayat penyakit dahulu.
Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun menurun.
d) Riwayat kesehatan keluarga.
Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan dapat
menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya.
e) Riwayat kesehatan lingkungan.
Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada musim
hujan dan awal musim semi. Selain itu pemeliharaan ksehatan dan kebersihan
lingkungan yang kurang juga bisa menyebabkan anak menderita sakit.
 Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu ataupun lingkungan dengan
anggota keluarga perokok.
f) Imunisasi.
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat
penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena system pertahanan
tubuh yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder.
g) Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
h) Nutrisi.
Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein = MEP).
3. Pemeriksaan persistem.
a) Sistem kardiovaskuler. Takikardi, iritability.
b) Sistem pernapasan. Sesak napas, retraksi dada, melaporkan anak sulit bernapas,
pernapasan cuping hdidung, ronki, wheezing, takipnea, batuk produktif atau non
produktif, pergerakan dada asimetris, pernapasan tidak teratur/ireguler,
kemungkinan friction rub, perkusi redup pada daerah terjadinya konsolidasi, ada
sputum/sekret. Orang tua cemas dengan keadaan anaknya yang bertambah sesak
dan pilek.
c) Sistem pencernaan. Anak malas minum atau makan, muntah, berat badan
menurun, lemah. Pada orang tua yang dengan tipe keluarga anak pertama,
mungkin belum memahami tentang tujuan dan cara pemberian makanan/cairan
personde.
d) Sistem eliminasi. Anak atau bayi menderita diare, atau dehidrasi, orang tua
mungkin belum memahami alasan anak menderita diare sampai terjadi dehidrasi
(ringan sampai berat).
e) Sistem saraf. Demam, kejang, sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus
pada anak-anak atau malas minum, ubun-ubun cekung.
f) Sistem lokomotor/muskuloskeletal. Tonus otot menurun, lemah secara umum,
g) Sistem endokrin. Tidak ada kelainan.
h) Sistem integumen. Turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis,
pucat, akral hangat, kulit kering, .
i) Sistem penginderaan. Tidak ada kelainan.
4. Pemeriksaan diagnostik dan hasil.
Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000 - 40.000 / m
dengan pergeseran ke kiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara broncoskopi
 dan fungsi paru-paru untuk preparat langsung; biakan dan test resistensi dapat
menentukan/mencari etiologinya. Tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena
sukar. Pada punksi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan memasukkan kuman dari
luar. Foto roentgen (chest x ray) dilakukan untuk melihat :
 Komplikasi seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA.
 Luas daerah paru yang terkena.
 Evaluasi pengobatan
Pada bronchopnemonia bercak-bercak infiltrat ditemukan pada salah satu atau
beberapa lobur. Pada pemeriksaan ABGs ditemukan PaO2 < 0 mmHg.
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum ditandai dengan adanya ronchi, dan ketidakefektifan batuk.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi pada jaringan paru
(perubahan membrane alveoli) ditandai dengan sianosis, PaO 2 menurun, sesak
nafas.
3. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi terhadap infeksi saluran nafas ditandai
dengan peningkatan suhu tubuh, mengigil, akral teraba panas.
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
metabolisme sekunder terhadap demam dan proses infeksi ditandai dengan nafsu
makan menurun, BB turun, mual dan muntah, turgor kulit tidak elastis.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O 2
dengan kebutuhan oksigen ditandai dengan tidak mampu berpartisipasi dalam
kegiatan sehari-hari sesuai kemampuan tanpa bantuan.
6. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu
tubuh,kehilangan cairan karena berkeringat banyak, muntah atau diare.
7. Resiko infeksi berhubungan dengan resiko terpajan bakteri patogen
J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa 1
Tujuan dan criteria hasil : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama (…x…)
diharapkan jalan nafas pasien efektif dengan criteria hasil : jalan nafas paten, tidak ada
bunyi nafas tambahan, tidak sesak, RR normal (35-40x/menit), tidak ada penggunaan otot
bantu nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung
INTERVENSI RASIONAL
        Observasi TTV terutama respiratory rate         Member informasi tentang pola pernafasan
 pasien, tekanan darah, nadi, suhu pasien.
        Auskultasi area dada atau paru, catat hasil         Crekcels, ronkhi dan mengi dapat terdengar
pemeriksaan saat inspirasi dan ekspirasi pada tempat
konsolidasi sputum

        Latih pasien batuk efektif dan nafas dalam

        Memudahkan bersihan jalan nafas dan
ekspansi maksimum paru
        Lakukan suction sesuai indikasi
        Mengeluarkan sputum pada pasien tidak
sadar atau tidak mampu batuk efektif
        Memberi posisi semifowler atau supinasi
dengan elevasi kepala         Meningkatkan ekspansi paru
        Anjurkan pasien minum air hangat
        Air hangat dapat memudahkan pengeluaran
Kolaborasi :
secret
        Bantu mengawasi efek pengobatan
        Memudahkan pengenceran dan
nebulizer dan fisioterapi nafas lainnya.
pembuangan secret

        Berikan obat sesuai indikasi, seperti

        Proses medikamentosa dan membantu
mukolitik, ekspektoran, bronkodilator,
mengurangi bronkospasme
analgesic
        Berikan O2 lembab sesuai indikasi
        Mengurangi distress respirasi

Diagnosa 2
Tujuan dan KH : setelah dilakukan asuhan (..x..) diharapkan ventilasi pasien tidak
terganggu dengan KH : GDA dalam rentang normal ( PO2 = 80 – 100 mmHg, PCO2 =
35 – 45 mmHg, pH = 7,35 – 7,45, SaO2 = 95 – 99 %), tidak ada sianosis, pasien tidak
sesak dan rileks.
Intervensi Rasional
        Kaji frekuensi, kedalaman, kemudahan-       Memberi informasi tentang pernapasan

bernapas pasien. pasien.

        Observasi warna kulit, membran mukosa
bibir. -       Kebiruan menunjukkan sianosis.
        Berikan lingkungan sejuk, nyaman,
 ventilasi cukup.
        Tinggikan kepala, anjurkan napas dalam-       Untuk membuat pasien lebih nyaman.
dan batuk efektif.
        Pertahankan istirahat tidur.
Kolaborasikan pemberian oksigen dan-       Meningkatkan inspirasi dan pengeluaran
pemeriksaan lab (GDA) sekret.

-       Mencegah terlalu letih.

-       Mengevaluasi proses penyakit dan

mengurangi distres respirasi.

Diagnosa 3
Tujuan dan KH : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama (...x...) diharapkan
suhu pasien turun atau normal (36,5 – 37,5C) dengan KH: pasien tidak gelisah, pasien
tidak menggigil, akral teraba hangat, warna kulit tidak ada kemerahan.
Intervensi Rasional
        Kaji suhu tubuh pasien -    Data untuk menentukan intervensi

        Pertahankan lingkungan tetap sejuk -    Menurunkan suhu tubuh secara radiasi

        Berikan kompres hangat basah pada

ketiak, lipatan paha, kening (untuk -    Menurunkan suhu tubuh secara konduksi
sugesti)

        Anjurkan pasien untuk banyak minum -    Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan
penguapan cairan tubuh meningkat,
sehingga diimbangi dengan intake cairan
yang banyak
        Anjurkan mengenakan pakaian yang
minimal atau tipis -    Pakaian yang tipis mengurangi penguapan
        Berikan antipiretik sesuai indikasi cairan tubuh
-    Antipiretik efektif untuk menurunkan
        Berikan antimikroba jika disarankan demam
 -    Mengobati organisme penyebab

Diagnosa 4
Tujuan dan KH : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama (...x...) diharapkan
kebutuhan nutrisi pasien adekuat dengan KH: nafsu makan pasien meningkat, BB
pasien ideal, mual muntal berkurang, turgor kulit elastis, pasien tidak lemas
Intervensi Rasional
        Kaji penyebab mual muntah pasien         Untuk menentukan intervensi selanjutnya

        Mulut yang bersih meningkatkan nafsu

        Berikan perawatan mulut makan
        Sputum dapat menyebabkan bau mulut
        Bantu pasien membuang atau yang nantinya dapat menurunkan nafsu
mengeluarkan sputum sesering mungkin makan

        Anjurkan untuk menyajikan makanan         Membantu meningkatkan nafsu makan
dalam keadaan hangat

        Anjurkan pasien makan sedikit tapi         Meningkatkan intake makanan
sering

        Memenuhi gizi dan nutrisi sesuai dengan

        Kolaborasikan untuk memilih makanan keadaan pasien
yang dapat memenuhi kebutuhan gizi
selama sakit

Diagnosa 5:
Tujuan dan K.H : setelah diberikan asuhan keperawatan selama (…x…) diharapkan
toleransi pasien terhadap aktifitas meningkat dengan KH : pasien mampu berpartisipasi
dalam kegiatan sehari – hari sesuai kemampuan tanpa bantuan, pasien mampu
mempraktekkan teknik, penghematan energy, TTV stabil (S = 36,5°C – 37,5°C, N = 75 –
100x/menit, RR = 35 -40 x/ menit)

Intervensi Rasional
        Evaluasi tingkat kelemahan dan toleransi -    Sebagai informsdi dalam menentukan
pasien dalam melakukan kegiatan intervensi selanjutnya
         Berikan lingkungan yang tenang dan
periode istirahat tanpa ganguan
        Bantu pasien dalam melakukan aktifitas
sesuai dengan kebutuhannya
-    Menghemat energy untuk aktifitas dan
penyembuhan
-    Oksigen yang meningkat akibat aktifitas

Kolaborasi :
        Berikan oksigen tambahan -    Mengadekuatkan persediaan oksigen

Diagnosa 6
Tujuan dan KH : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama (…x…) diharapkan volume
cairan tubuh pasien seimbang dengan KH : membrane mukosa pasien lembab, turgor kulit
baik, pengisian capiler cepat / < 3detik, input dan output seimbang, pasien tidak muntah.
Pasien tidak diare, TTV normal (S = 36,5°C – 37,5°C, N = 75 – 100x/menit, RR = 35 -40 x/
menit)
Intervensi Rasioanl
-       Observasi TTV @ 2- 4 jam, kaji turgor-      Peningkatan suhu menunjukkan peningkatan
kulit. metabolic

-       Pantau intake dan output cairan -      Mengidentifikasi kekurangan volume cairan

-      Menurunkan resiko dehidrasi

-       Anjurkan pasien minum air yang banyak

Kolaborasi : -      Melengkapi kebutuhan cairan pasien

-       Berikan terapi intravena seperti infuse
sesuai indikasi
-      Membantu memenuhi cairan bila tidak bias
-       Pasang NGT sesuai indikasi untuk dilakukan secara oral
pemasukan cairan

Diagnosa 7
Tujuan dan KH : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan
infeksi tidak terjadi dengan KH: klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, menunjukkan
 kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi, jumlah leukosit dalam batas normal,
menunjukkan perilaku hidup sehat
Intervensi Rasioanl
        Kaji suhu badan 8 jam         Mendeteksi adanya tanda dari infeksi

        Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik         Mempermudah untuk penanganan jika
dan lokal infeksi terjadi
        Inspeksi kulit dan membran mukosa         Panas, kemerahan merupakan tanda dari
terhadap kemerahan, panas infeksi
        Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan         Dengan melibatkan keluarga tanda infeksi
gejala infeksi lebih cepat diketahui
Kolaborasi
        Berikan terapi antibiotik         Antibiotik efektif untuk mencegah
penyebaran bakteri

K. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah di buat sebelumnya

L. EVALUASI
1. Diagnosa 1
 Jalan nafas pasien efektif
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Jalan nafas pasien paten
 Pasien tidak sesak
 RR normal (30-40x/menit)
 Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
2. Diagnosa 2
 Ventilasi pasien tidak terganggu
 GDA normal
 PO2 = 80-100mmHg
 PCO2 = 35-45mmHg
 pH = 7,35-7,45
 SaO2 = 95%-99%
 Tidak ada sianosis
  Tidak ada sesak
 Pasien terlihat rileks
3. Diagnosa 3
 Suhu pasien normal (36,5-37,50C)
 Pasien tidak gelisah
 Pasien tidak menggigil
 Akral teraba hangat
4. Diagnosa 4
 Kebutuhan nutrisi pasien adekuat
 Nafsu makan pasien meningkat
 Pasien tidak mual muntah
 Turgor kulit elastic
 BB pasien ideal
 Pasien tidak lemas
5. Diagnosa 5
 Toleransi pasien terhadap aktivitas meningkat
 Pasien mampu berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari sesuai tingkat
kemampuan tanpa bantuan
 Pasien mampu mempraktekkan penghematan energy
 TTV stabil : S = 36,5-37,50C
 N = 100-120x/menit
 RR = 30-40x/menit
6. Diagnosa 6
 Volume cairan pasien adekuat/seimbang
 Membran mukosa pasien lembab
 Turgor kulit elastis
 TTV stabil : S = 36,5-37,50C
 N = 100-120x/menit
 RR = 30-40x/menit
 CRT < 3 detik
7. Diagnosa 7
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
 DAFTAR PUSTAKA

Dongoes. Marlym.2015.Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3 Jakarta : EGC.

Smeltzer, Suzanne.2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah.Vol 1.Jakarta : EGC
Zul Dahlan .2014.Ilmu Penyakit Dalam Edisi III. Jakarta :  Balai penerbit FK UL
Rcevers,Chalene. J et all.2017.Keperawatan medical Bedah. Jakarta: Salemba Medika
KASUS :
Pasien datang ke IGD RSU bangli diantar keluarga dengan keluhan sesak.
Keluarga mengatakan sesak dirasakan sejak pukul 04.00 pagi sebelum masuk rumah
sakit. Sesak yang dialami membuat pasien menjadi rewel dan tidak dapat tidur. Ibu
pasien mengatakan awalnya pasien mengalami batuk dan pilek sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit. Batuk disertai dahak namun tidak dapat keluar. Dari hidung
keluar cairan berwarna bening dan diikuti oleh demam. Pada saat diukur dirumah,
suhu badan pasien mencapai 380c. Sebelumnya pasien pernah dibawa ke puskesmas
dan mendapat obat penurun panas, antibiotik, dan obat puyer. Keluhan lain seperti
mual dan muntah disangkal, bab (+) normal, bak (+) normal, nafsu makan menurun,
terjadi penurun berat badan.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK ..T.. DENGAN KASUS
BRONCHOPNEUMONIA

1. BIODATA
NAMA : AN.T
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
UMUR : 20 BULAN
STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN
PEKERJAAN : TANGGUNGAN ORANG TUA
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : BELUM SEKOLAH
ALAMAT :-
TANGGAL/JAM : 12 APRIL 2019 / 08:00
TANGGAL/JAM PENGKAJIAN : 19 MEI 2019/ 08:30
2. DIAGNOSA MEDIS : Bronchopneumonia, Anemia Hipokromik Mikrositer.
3. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengalami batuk dan pilek sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk
disertai dahak namun tidak dapat keluar. Dari hidung keluar cairan berwarna bening
dan diikuti oleh demam. Pada saat diukur dirumah, suhu badan pasien mencapai 380c
4. KELUHAN SEKARANG :
Pasien mengalami sesak nafas dan batuk sehingga membuat pasien menjadi rewel
dan tidak bisa tidur.
5. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya pada tahun 2018 dan
sempat dirawat di rumah sakit.
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien mengalami riwayat penyakit jantung hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit jantung, asma,tuberculosis.
7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO AKTIVITAS DIRUMAH DI RS
a Makan dan minum ASI 3-4x sehari 1-2x
b Pola eliminasi -BAB 2x sehari -BAB 1x
-BAC 4-5x sehari -BAC 5-6x
c Pola istrahat/tidur 3x sehari Tidak tidur
 d Kebersihan diri Bersih Bersih

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
 Keadaan umum: tampak sakit sedang
 Kesadaran: compos mentis
 GCS: E4V5M6
b. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah: -
 Nadi: 124x/menit
 Suhu: 36,70C
 Respirasi: 50x/menit
 SpO2:97% tanpa O2
c. Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala: normocephali
 Mata: konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-),reflek pupil (+/+) isokor,
mata cowong (-)
 Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasitrachea (-),
d. Pemeriksaan dada/thorax
1. Pulmo
 Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, massa (-),retraksi dinding dada
(+)subternal,dan intercostal, napas bronkial
 Palpasi: nyeritekan (-), vocal fremitus sama kiri dan kanan
 Perkusi: sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi: vesicular (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (+/+)
2. Cor
 Inspeksi: iktus kordis tidak tampak
 Palpasi: iktus kordis tidak teraba
 Perkusi: batas atas: ICS 2 garissternalis sinistrabatas kanan ICS 5 garis
paraternal dextrabatas kiri: ICS 5 garis midclavikula sinistra.
 Auskultasi: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
e. Abdoment
 Inspeksi: datar, massa (-), gerakan sesuai nafas
 Auskultasi: bising usus (+) normal.
  Perkusi: timpani (+) di seluruh lapang abdomen.
 Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-), pembesaran organ (-).
 Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-), sianosis (-).
f. Genetalia
Genetalia pasien bersih
g. Ekstermitas
Ekstermitas atas dan bawah normal
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel.1 : darah lengkap tanggal 12 april 2019

INDICATOR HASIL NORMAL RANGE SATUAN

WBC 23,6 3,5-10,0 10^9/L
LYM 5,5 0,5-5,0 10^9/L
LYM% 23,4 20,0-50,0 %
MID 1,1 0,1-1,5 10^9/L
MID% 4,7 2,0-15,0 %
GRA 17,0 1,2-8,0 10^9/L
GRA% 71,9 35,0-80,0 %
HBG 10,8 11,5-16,5 g/dL
MCH 25,0 25,0-35,0 pg
MCHC 34,8 31,0-38,0 g/dL
RBC 4,33 3,50-5,50 10^12/L
MCV 71,8 75,0-100,0 fl
HCT 31,1 35,0-55,0 %
RDWa 52,3 30,0-150,0 fl
RDW% 14,6 11,0-16,0 %
PLT 467 150-400 10^12/L
MPV 6,3 8,0-11,0 fl
PDWa 8,9 0,1-99,9 fl
PCT 0,29 0,01-9,99 %
P-LCR 5,1 0,1-99,9 %

Tabel.2 Gula darah sewaktu tanggal 12 april 2019

INDICATOR HASIL NORMAL RANGE SATUAN

GDS 73 75-155 Mg/dL

10. PENATALAKSANAAN (TERAPI/PENGOBATAN)

 VFD D5% ¼ NS 12 tpm makro
 Ceftriaxone 2x500 mg IV
 Dexamethasone 3 x 1/3 amp
 Sanmol flash 10cc @ 8 jam
  Ambroxol syrup 3 x ½ cth
 Nebul Ventolin ½ resp @ 8 jam
 Monitor vital sign dan keluhan
11. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Bersihan jalan Benda asing
-ibu pasien mengatakan anaknya nafas tidak efektif didalam jalan nafas
mengalami sesak nafas
-ibu pasien mengatakan anaknya
terus batuk sehingga membuat
ia rewel
-ibu pasien mengatakan dahak
pada anaknya tidak bisa keluar
jika anaknya batuk
DO:
-pasien tampak mengalami
sesak nafas
-pasien tampak mengalami
sputum berlebihan

2 DS: Proses penyakit hipertermi

-ibu pasien mengatakan anaknya (infeksi)
mengalami demam dan suhu
tubuh diatas rentan normal
-ibu pasien mengatakan anaknya
sangat susah tidur dan rewel
DO:
-pasien tampak terlihat demam
-suhu tubuh pasien diatas
rentang normal
-suhu : 380c

3 DS: Agen pencedera Nyeri akut

- fisiologis
 DO:
- pasien tampak rewel
-pasien tampak gelisah
-pasien tampak bersifat
proktektif
-pasien tampak susah tidur

12. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing didalam jalan
nafas
b. Hipertermi berhubungan dengan Proses penyakit (infeksi)
c. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis
13. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N TGL/J DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL TTD

O
1 12/04/1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan askep 1x24 jam pasien O: -untuk
9 tidak efektif diharapkan menunjukan bersihan jalan - kaji pemberian O2 dan mengetahui
09:00 nadas tidak efektif dengan indikator : terapi lain kebutuhan O2
indikator Awa tujuan -tentukan kebutuhan pada pasien
l pengisapan oral/trakea -agar obat oral
Status pernapasan 2 5 N: dapat langsung
Kepatenan jalan nafas 2 5
Ventilasi tdk 2 5 -pertahankan diberikan pada
terganggu keadekuatan hidrasi pasien
Keterangan : untuk mengencerkan -agar sekret dapat
1. Gangguan ekstrim sekret encer dan mudah
2. Berat -singkirkan atau tangani dikeluarkan
3. Sedang faktor penyebab seperti -agar tidak
4. Ringan nyeri, keletihan dan menganggu
5. Tidak ada gangguan sekret yang kental pernapasan pada
E: pasien
Menunjukan status pernapasan : -informasikan kepada -untuk memenuhi
indikator Awa tujuan keluarga pasien untuk kebutuhan pasien
 l tidak merokok didalam
Frekuensi dan irama 2 5 ruangan
pernapasan -berikan udara/oksigen
Kedalaman inspirasi 2 5
Kemampuan untuk 2 5 yang telah dilembabkan
membersihkan skresi sesuai dengan kebijakan
Keterangan : institusi
1. Gangguan ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

2 12/04/1 Hipertermi Setelah dilakukan askep 1x24 jam pasien O: -untuk mengetahu
9 diharapkan menunjukan termoregulasi -kaji tanda dan gejala penyebab
09:30 dengan indikator : awal hipertermi hipertermi
indikator awal tujuan -pantau dan laporkan -laporkan agar
Penurunan suhu tubuh 2 5 tanda dan gejala awal mengetahui tanda
dalam rentang normal hipertermi dan gejala
Keterangan :
N: hipertermi
1. Gangguan ekstrim
-gunakan termoregulasi -untuk
2. Berat
untuk mengecek suhu mengetahui
3. Sedang
E: rentang suhu
4. Ringan
 5. Tidak ada gangguan -instruksikan kepada -agar keluarga
keluarga untuk melaporkan
mengenali dan kepada perawat
melaporkan tanda dan jika ada
gejala hepertermi perubahan
C: -agar dokter
-laporkan kepada dokter memberikan obat
jika hidrasi adekuat oral untuk
tidak dapat menurunkan
dipertahankan panas pada pasien
3 12/04/1 Nyeri akut Setelah dilakukan askep 1x24 jam pasien O: -agar mengetahui
9 diharapkan menunjukan memperlihatkan -melakukan pengkajian lokasi nyeri
10:00 pengendalian nyeri dengan indikator : kompresif meliputi berada
indikator awal tujuan lokasi nyeri -agar keluarga tau
Mengenali awitan 2 5 N: penyebab dari
nyeri -libatkan keluarga nyeri anaknya
Menggunakan 2 5
dalam modalitas -agar yang pasien
tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri yg 2 5 peredaan nyeri jika alami tidak
dapat dikendali perlu semakin
Keterangan : -kendalikan faktor meningkat karna
1. Gangguan ekstrim lingkungan yang dapat faktor lingkungan
2. Berat mempengaruhi respon -agar keluarga tau
 3. Sedang pasien terhadap kapan dan dimana
4. Ringan ketidaknyamanan (suhu penyebab nyeri
5. Tidak ada gangguan ruangan dan dari pasien
pencahayaan) -agar dokter dapat
Menunjukan tingkat nyeri E: menindaklanjuti
indikator awal tujuan -Beritahukan informasi tindakan untuk
Ekspresi nyeri pada 2 5 tentang nyeri, penyebab menghilangkan
wajah nyeri, berapa lama akan rasa nyeri pada
Gelisah ketegangan 2 5
berlangsung kepada pasien.
otot
Durasi episod nyeri 2 5 keluarga pasien
Keterangan : C:
1. Gangguan ekstrim -laporkan kepada dokter
2. Berat jika tindakan tidak
3. Sedang teratasi
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

14. IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM DX.KEP IMPLEMENTASI TTD

1 12/04/19 Bersihan jalan nafas tidak efektif -mengkaji pemberian O2 dan terapi lain
09:00 -menentukan kebutuhan pengisapan oral/trakea
 -mempertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan sekret
-menyingkirkan atau tangani faktor penyebab seperti nyeri, keletihan
dan sekret yang kental
-menginformasikan kepada keluarga pasien untuk tidak merokok
didalam ruangan
-memberikan udara/oksigen yang telah dilembabkan sesuai dengan
kebijakan institusi
2 12/04/19 Hipertermi -mengkaji tanda dan gejala awal hipertermi
09:30 -memantau dan laporkan tanda dan gejala awal hipertermi
-menggunakan termoregulasi untuk mengecek suhu
-menginstruksikan kepada keluarga untuk mengenali dan melaporkan
tanda dan gejala hepertermi
-melaporkan kepada dokter jika hidrasi adekuat tidak dapat
dipertahankan
3 12/04/19 Nyeri akut -melakukan pengkajian kompresif meliputi lokasi nyeri
10:00 -melibatkan keluarga dalam modalitas peredaan nyeri jika perlu
-mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan (suhu ruangan dan pencahayaan)
-memberitahukan informasi tentang nyeri, penyebab nyeri, berapa lama
akan berlangsung kepada keluarga pasien
-melaporkan kepada dokter jika tindakan tidak teratasi

15. EVALUASI
 NO TGL/JAM DX.KEP KETERANGAN
1 12/04/19 Bersihan jalan nafas tidak efektif S:
15:00 -ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak dan batuk
O:
-pasien terlihat sulit bernafas
-pasien terlihat masih batuk dan masih tampak sputum yang berlebihan
Bersihan jalan nafas tidak efektif :
Indikator awal tujuan
Status pernapasan 2 5
Kepatenan jalan nafas 2 5
Ventilasi tdk 2 5
terganggu
Menunjukan status pernapasan :
Indikator awal tujuan
Frekuensi dan irama 2 2
pernapasan
Kedalaman inspirasi 2 3
Kemampuan untuk 2 3
membersihkan skresi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mngencerkan sekresi
-singkirkan/tangani faktor penyebab seperti nyeri kelebihan dan sekret yang
kental
2 12/04/19 Hipertensi S: Ibu pasien mengatan anaknya masih teraba hangat
 15:30 O:
-pasien masih terlihat demam
-suhu 37,9c
-suhu tubuh masih diatas rentan normal
-kulit merah dan terasa hangat
termoregulasi dengan indikator :
Indikator awal tujuan
Penurunan suhu tubuh 2 3
dalam rentang normal
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-pantau dan laporkan jika suhu pasien masih belum dalam rentang normal
-gunakan termometer untuk mengukur suhu
3 12/04/19 Nyeri akut S:-
16:00 O:
-pasien tampak meringis
-pasien tampak masih terlihat gelisah
-pasien tampak sudah sedikit bisa tidur
Memperlihatkan pengendalian nyeri
Indikator awal tujuan
Mengenali awitan 2 3
nyeri
Menggunakan 2 3
 tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri yg 2 3
dapat dikendali

Menunjukan tingkat nyeri

Indikator awal tujuan
Ekspresi nyeri pada 2 3
wajah
Gelisah ketegangan 2 3
otot
Durasi episod nyeri 2 3
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan (suhu ruangan dan pencahayaan).