MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH DENGAN CKB (CEDERA KEPALA BERAT)

PADA SDR.O DI RUANG INTERMEDIETE CARE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing :
Ns. Ahmad Asyrofi S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

Disusun Oleh :
Nama NIM
Reni Setiyaningsih, S. Kep (SK320031)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2021

Jam : 08: 00 WIB
Nama Mahasiswa : Reni Setiyaningsih, S. Kep
NIM : SK320031
Ruang : intermediete care

A. Identitas
1. Pasien
a. Nama : Sdr. O
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 23 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Belum Menikah
f. Pekerjaan :-
g. Pendidikan terakhir : SMA
h. Alamat : Kendal
i. No.Register : 0011
j. Diagnostik Medis : Cedera Kepala Berat
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 40 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : ibu rumah tangga
e. Alamat : Kendal
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit Sekarang
a. Kasus pemicu : Pasien laki-laki usia 23 tahun di ruang
intermediete care mengalami penurunan kesadaran riwayat
kecelakaan lalu lintas 14 jam yang lalu. Hasil pemeriksaan:
 kesadaran somnolen,, GCS E2M4V2, frekuensi nadi 82/menit,
tekanan darah 136/85 mmHg, frekuensi napas 24/menit, suhu 36,7o
C, inspeksi pupil isokor. Hasil CT Scan kepala adalah terdapat
gumpalan darah di 3 titik pada bagian kepala belakang tepatnya di
tulang occipital.
b. Keluhan utama : Pasien mengeluh kesakitan dibagian leher dan
kepala
c. Kronologi penyakit saat ini : Hasil pemeriksaan, kesadaran
somnolen, GCS E2M4V2, frekuensi nadi 82/menit, tekanan darah
136/85 mmHg, frekuensi napas 24/menit, suhu 36,7o C, inspeksi
pupil isokor. Pasien terus memejamkan mata dan mengeluh
kesakitan dibagian leher dan kepala, terdapat darah dibagian
hidung dan juga bengkak pada bagian kepala belakang. Hasil CT
Scan kepala adalah terdapat gumpalan darah di 3 titik pada bagian
kepala belakang tepatnya di tulang occipital.
2. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit yang diderita
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga? Klien
tinggal bersama keluarganya
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Tidak ada
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun? Tidak
Genogram (minimal 3 generasi)

Ny.R
Tn.O

An.A Sdr. o

Keterangan :

: Meninggal
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
: garis keturunan
: tinggal serumah

C. Dimensi Biologis
1. Kebutuhan Oksigenasi
a. Respirasi
Ada sumbatan jalan napas berupa darah, tidak ada suara tambahan
b. Kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak cepat lelah dan tidak ada keluhan
berdebar-debar dan pusing, klien tidak menggunakan alat pacu
jantung dan klien tidak mendapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler
c. Nyeri dan Kenyamanan
Klien mengatakan adanya nyeri di bagian kepala belakang yang
membuat pasien tidak nyaman
P : nyeri bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di kepala bagian belakang
S : 6 (0-10) menggunakan angka
T : terus menerus
d. Aktifitas
Sebelum sakit klien beraktivitas seperti biasa dan berjalan-jalan
sebentar dipagi hari, klien mulai beraktivitas dipagi hari sekitar
pukul 05.00 WIB, saat sakit klien tidak dapat melakukan aktivitas
apapun, klien mengalami gangguan aktivitas saat sakit
e. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit klien tidur selama kurang lebih 8 jam/ hari, saat
sakit tidur klien terganggu karena menahan rasa nyeri. Sebelum
sakit klien selalu berbincang-bincang, nonton tv dengan anaknya
untuk mengisi waktu luang, klien tidak menyediakan waktu khusus
untuk beristirahat. Klien tidak menggunakan obat untuk membantu
tidur, klien tidak melakukan aktivitas apapun
f. Cairan
Sebelum sakit klien minum air putih kurang lebih 6-8 gelas /hari,
saat sakit klien minum 4-5 gelas /hari. Klien biasa minum air
putih. Tidak ada minuman yang dipantang. Klien tidak minum
alkohol dan tidak ada program pembatasan cairan.
 g. Nutrisi
Klien makan nasi, telur, tempe, tahu, dan sayur. Sebelum sakit
klien makan 3x/ hari habis 1 porsi, saat sakit klien makan lunak
3x/ hari habis ½ porsi. Tidak ada makanan yang dipantang, tidak
memiliki riwayat alergi makanan. Tidak ada kesulitan menelan/
mengunyah. Terpasang infus RL 20 tpm, gigi lengkap dan utuh (28
gigi).
h. Eliminasi
Sebelum sakit: klien mengatakan BAK 4-5 hari dengan warna
kuning jernih, BAB 1 x/ hari dengan konsitensi Padat, warna
kuning, dengan pola teratur.
Sesudah sakit: klien mengatakan pada saat di rumah sakit BAK 4-5
x/hari dengan pengeluaran urin sedikit. BAB 2 x/ hari dengan
konsitensi padat, dengan warna kuning
i. Personal Hygiene
Klien mandi 2x sehari di kamar mandi, namun hanya mengelap
badan (karena area abdomen tidak boleh dibasuh air). Klien
menggosok gigi setiap mandi pagi dan sebelum tidur, serta
mengganti pakaiannya setiap hari.
j. Sex
Tidak terkaji

D. Dimensi Psikososial dan Spiritual

1. Psikologi
Tidak terkaji
2. Hubungan sosial:
Klien mempunyai teman dekat, klien percaya dengan ibunya , klien
mengikuti kegiatan rutin pengajian dan tahlilan dilingkungan
rumahnya dan klien mampu bersosialisasi dengan baik dengan
lingkungan sekitarnya
 3. Spiritual.
Klien menganut agama islam, dan klien melakukan ibadah sholat 5
wkatu dengan baik, namun ketika sakit klien merasa terganggu
ibadahnya, klien percaya bahwa Tuhan akan memberikan
kesembuhan baginya. Klien percaya bahwa ia akan sembuh.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Somnolen (GCS E2V2M4)
b. Kondisi klien secara umum
c. Tanda–tanda vital
Tekanan darah : 136/85 mmHg
HR : 82 kali/menit
Suhu : 36,7₀C
Respirasi : 24x/menit
2. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala dan leher
1) Kepala : Bengkak pada bagian kepala belakang
2) Leher : gerakan tidak kaku, tidak ada pembesaran thyroid,
tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada peningkatan vena
jugularis, tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe di leher dan ketiak
3) Mata : inspeksi simetris, konjungtiva tidak anemis, penglihatan
tidak kabur. Palpasi tidak ada nyeri tekan. Perkusi : pekak
4) Telinga : Bentuk simetris, bersih tidak ada secret dan tidak
mengalami gangguan pendengaran
5) Hidung : dapat membedakan bau-bauan/ aroma, bernafas
spontan, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada nyeri
 b. Dada
1) Inspeksi: bentuk dada simetris, irama nafas reguler, terdapat
retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
2) Palpasi: vokal fremitus teraba keras, tidak ada masa, tidak ada
krepitasi, tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi: suara pekak
4) Auskultasi paru: terdengar bunyi sonor
Auskultasi jantung: terdengar bunyi lup dup
c. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada jejas
2) Auskultasi : bising usus terdengar 15x/menit
3) Perkusi : timpani
4) Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
d. Genetalia, Anus dan rektum
1) Inspeksi : jenis kelamin laki-laki dan lengkap, tidak ada
pembesaran kandung kemih, tidak ada lesi.
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Ekstremitas
1) Atas : Tidak ada krepitasi, tidak ada fraktur, Terdapat lecet
pada tangan kiri
2) Bawah : Tidak ada krepitasi, tidak ada fraktur dan tidak
terdapat odema pada ekster-mitas bawah baik sebelah kanan
maupun kiri

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. hasil X-ray
a. Hematoma serebal
b. Edema serebal
c. Perdarahan intracranial
G. Terapi Pemberian Obat
Hari/ Tanggal : Senin, 28 juni 2021
Nama obat Dosis
obat
1. Cairan Infus 500 cc/ 8 jam/ 20
tpm
a. IVFD RL
2. IVFD 200 cc/ 8 jam ke-
1
a. Manitol
150 cc/ 8 jam ke-
2
150 cc/ 8 jam ke-
3
3. Injeksi
a. Ranitidine 2 x 25 mg/ 12
jam/IV
b. Cefotaxim
2 x 1 mg/ 12
c. Mecobalamin
jam/IV
d. Ketorolac
3 x 1 mg/ 8
e. Ondancentron jam/IV
f. Citicoline 3 x 1 mg/ 8
jam/IV
3 x 1 mg/ 8
jam/IV
2 x 250 mg/ 12
jam/IV
Nama obat Dosis
obat
2. Cairan Infus 500 cc/ 8 jam/ 20
tpm
a. IVFD RL
H. Analisa Data
Tanggal : 28 juni 2021
Nama Pasien : Sdr. O
Umur : 23 tahun
Ruang : intermediete care
Data Fokus Etiologi Masalah Diagnosa
Keperawatan
DS : Cedera Resiko Resiko
Pasien mengatakan mengeluh kesakitan otak ketidakef ketidakefektif
pada bagian kepala dan leher ektifan an perfusi
DO : perfusi jaringan otak
a. Terdapat bengkak bagian kepala jaringan berhubungan
belakang otak dengan cedera
b. Kesadaran somnolen (00201) otak (00201)
c. GCS E2V2M4
d. Tekanan darah : 136/85 mmHg
HR : 82 kali/menit
Suhu : 36,7₀C
Respirasi : 24x/menit

DS : Sekresi Ketidakef Ketidakefektif

Pasien mengeluh kesakitan dibagian leher yang ektifan an bersihan
dan kepala tertahan bersihan jalan nafas
DO : jalan berhubngan
nafas dengan
a. Terdapat darah di area hidung
Sekresi yang
b. Tampak bekas darah pada lubang hidung tertahan
c. Tekanan darah : 136/85 mmHg (00031)
HR : 82 kali/menit
Suhu : 36,7₀C
 Respirasi : 24x/menit

DS : agen Nyeri Nyeri akut

pasien mengatakan nyeri di bagian kepala cedera fisik akut berhubungan
belakang dengan agen
cedera fisik
a. P : nyeri bertambah saat beraktifitas dan
(00132)
nyeri berkurang saat istirahat
b. Q : seperti di tusuk – tusuk
c. R : di kepala bagian belakang
d. S : 6 (0-10) menggunakan angka
e. T : terus menerus

DO :

a. Pasien tampak meringis kesakitan

b. Terdapat pembekuan darah di bagian
rongga kepala
c. Tekanan darah : 136/85 mmHg
HR : 82 kali/menit
Suhu : 36,7₀C
Respirasi : 24x/menit
I. Diagnosa Keperawatan
Tanggal : 28 juni 2021
Nama Pasien : Sdr. O
Umur : 23 tahun
Ruang : intermediete care
No DIAGNOSA TTD
1 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan Reni
cedera otak (00201)
2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubngan dengan Sekresi Reni
yang tertahan (00031)
3 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00132) Reni
J. Intervensi Keperawatan
Tanggal : 28 juni 2021
Nama Pasien : Sdr. O
Umur : 23 tahun
Ruang : Intermediete care
No Diagnosa Hasil Rencana Intervensi
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Edema Serebral
ketidakefektifan keperawatan selama 1 x 7 (2540)
perfusi jaringan jam diharapkan masalah a. Monitor adanya
otak resiko ketidakefektifan kebingungan, perubahan
berhubungan perfusi jaringan otak teratasi pikiran, keluhan pusing
dengan cedera dengan kriteria hasil : dan pingsan
otak (00201) Perfusi Jaringan : Serebral b. Berikan posisi tinggi
(0406) kepala tempat tidur 30oC
c. Berikan stimulus dalam
a. Tekanan intrakranial
lingkungan pasien dan
dipertahankan pada skala
catat dalam respon
3 (deviasi sedang dari
terhadap stimulus
kisaran normal)
d. Berikan edukasi terhadap
ditingkatkan ke skala 4
kelarga pasien mengenai
(deviasi ringan dari
kondisi pasien saat ini
kisaran normal)
e. Kolaborasi dengan dokter
b. Sakit kepala
dalam pemberian diuretic
dipertahankan pada skala
osmotic atau active loop
4 (ringan) ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada) Monitor tekanan
c. Muntah dipertahankan intrakranial (2590)
pada skala 4 (ringan) a. Monitor pasien TIK dan
ditingkatkan ke skala 5 reaksi perawatan
(tidak ada) neurologis serta
d. Penurunan tingkat rangsangan perawatan
 kesadaran dipertahankan b. Letakkan kepala dan leher
pada skala 4 (ringan) pasien dalam posisi netral,
ditingkatkan ke skala 5 hindari fleksi pinggang
(tidak ada) yang berlebihan
e. Kecemasan yang tidak c. Sesuaikan kepala tempat
dijelaskan dipertahankan tidur untuk
pada skala 4 (ringan) mengoptimalkan perfusi
ditingkatkan ke skala 5 serebral
(tidak ada) d. Berikan informasi kepada
keluarga mengenai kondisi
pasien dan tindakan yang
diberikan
e. Beritahu dokter untuk
peningkatan TIK yang
tidak bereaksi peraturan
perawatan

2 Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan Penghisapan Lender Pada

n bersihan jalan keperawatan selama 1 x 7 Jalan Nafas (3160)
nafas jam diharapkan a. Monitor status oksigen
berhubungan ketidakefektifan bersihan pasien
dengan Sekresi jalan nafas pasien b. Instruksikan kepada pasien
yang tertahan meningkat dengan kriteria untuk mengambil nafas
(00031) hasil : pelan dan dalam selama
Status Pernafasan : kanul suction masuk
Kepatenan Jalan Nafas melakui jalur trakea
(0410) c. Lakukan suction orofaring
a. Frekuensi pernafasan setelah menyelesaikan
dipertahankan pada skala suction trakea
3 (deviasi sedang dari d. Informasikan kepada
kisaran normal) keluarga tentang
 ditingkatkan ke skala 4 pentingnya suction bagi
(deviasi ringan dari pasien
kisaran normal) e. Catat jumlah, warna dan
b. Irama pernafasan konsistensi cairan

dipertahankan pada skala

3 (deviasi sedang dari
kisaran normal)
ditingkatkan ke skala 4
(deviasi ringan dari
kisaran normal)
c. Suara nafas tambahan
dipertahankan pada skala
3 (cukup) ditingkatkan
ke skala 4 (ringan)
d. Dispnea saat istirahat
dipertahankan pada skala
3 (cukup) ditingkatkan
ke skala 4 (ringan)
e. Kedalaman
dipertahankan pada skala
3 (deviasi sedang dari
kisaran normal)
ditingkatkan ke skala 4
(deviasi ringan dari
kisaran normal)
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
berhubungan keperawatan selama 1x24 a. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen jam diharapkan nyeri akut komprehensif yang meliputi
cedera fisik dapat teratasi dengan kriteria lokasi, karakteristik, onset
(00132) hasil : atau durasi, frekuensi,
kontrol nyeri (1605) : kualitas, intensitas atau
a. Mengenali kapan nyeri beratnya nyeri dan faktor
terjadi dipertahankan pencetus.
pada 4 (sering b. Kendalikan factor
menunjukkan) lingkungan yang dapat
ditingkatkan ke 1 (tidak mempengaruhi respon
pernah menunjukkan) pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya
b. Menggambarkan factor
suhu ruangan, pencahayaan,
penyebab dipertahankan
suara bising)
pada 4 (sering
c. Ajarkan penggunaan teknik
menunjukkan)
nonfarmakologi (seperti
ditingkatkan ke 1 (tidak
relaksasi)
pernah menunjukkan)
d. Dukung istirahat atau tidur
c. Menggunakan analgesi yang adekuat untuk
yang direkomendasikan membantu penurunan nyeri
dipertahankan pada 4 e. Berikan informasi mengenai
(sering menunjukkan) nyeri, seperti penyebab
ditingkatkan ke 1 (tidak nyeri, berapa lama nyeri
pernah menunjukkan) akan dirasakan, dan
antisipasi dari
d. Melaporkan nyeri yang
ketidaknyamanan akibat
terkontrol dipertahankan
prosedur
pada 4 (sering
f. Beritahu dokter jika
menunjukkan)
tindakan tidak berhasil atau
ditingkatkan ke 1 (tidak
jika keluhan pasien saat ini
pernah menunjukkan)
berubah signifikan dari
e. Melaporkan gejala yang pengalaman nyeri
tidak terkontrol pada sebelumnya
profesional kesehatan g. Beritahu dokter jika
dipertahankan pada 4 tindakan tidak berhasil atau
(sering menunjukkan) jika keluhan pasien saat ini
ditingkatkan ke 1 (tidak berubah signifikan dari
pernah menunjukkan) pengalaman nyeri
sebelumnya.
K. Implementasi Keperawatan
Tanggal : 28 juni 2021
Nama Pasien : Sdr. O
Umur : 23 tahun
Ruang : Intermediete care
No Jam Diagnosa Implementasi Respon Pasien TTD
1 07:00 Resiko a. Memonitor pasien S : Klien mengatakan Reni
ketidakefek TIK dan reaksi sakit kepala
tifan perawatan neurologis bagian belakang
perfusi serta rangsangan sudah berkurang
jaringan perawatan
09:00 otak b. Meletakkan kepala O :
berhubunga dan leher pasien a. Pasien lebih
n dengan dalam posisi netral, nyaman
cedera otak hindari fleksi b. TD 136/85 mmHg
(00201) pinggang yang HR 82x/mnt
berlebihan RR 24x/menit
10:00 c. Menyesuaikan kepala Suhu : 36,7°C
tempat tidur untuk
mengoptimalkan
perfusi serebral
11:00 d. Memberikan
informasi kepada
keluarga mengenai
kondisi pasien dan
tindakan yang
diberikan
12:00 e. Memberitahu dokter
untuk peningkatan
TIK yang tidak
bereaksi peraturan
 perawatan

2 07:00 Ketidakefe a. Memonitor status S : Klien mengatakan Reni

ktifan oksigen pasien sudah lebih
08:00
bersihan b. Menginstruksikan nyaman
jalan nafas kepada pasien untuk O :
berhubunga mengambil nafas a. pasien lebih
n dengan pelan dan dalam nyaman
Sekresi selama kanul suction b. sudah tidak ada
yang masuk melakui jalur darah dari hidung
tertahan trakea c. TD 136/85
09:00 (00031) c. Melakukan suction mmHg
orofaring setelah HR 82x/mnt
menyelesaikan RR 24x/menit
suction trakea Suhu : 36,7°C
d. Menginformasikan
10:00
kepada keluarga
tentang pentingnya
suction bagi pasien
e. Mencatat jumlah,
11.00
warna dan konsistensi
cairan
3 13:00 Nyeri akut a. Melakukan S : Klien mengatakan Reni
berhubunga pengkajian nyeri nyeri nya
n dengan komprehensif yang berkurang dari
agen meliputi lokasi, skala 6 menjadi
cedera fisik karakteristik, onset skala 5
(00132) atau durasi, O :
frekuensi, kualitas, a. pasien lebih
intensitas atau nyaman, nyeri
beratnya nyeri dan berkurang
 faktor pencetus. b. TD 136/85
14:00 b. Mengendalikan mmHg
faktor lingkungan HR 82x/mnt
yang dapat RR 24x/menit
mempengaruhi Suhu : 36,7°C
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya suhu
ruangan,
pencahayaan, suara
bising)
15:00 c. Mengajarkan
penggunaan teknik
nonfarmakologi
(seperti relaksasi)
16:00 d. Mendukung istirahat
atau tidur yang
adekuat untuk
membantu
penurunan nyeri
e. Memberikan
17:00 informasi mengenai
nyeri, seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan dirasakan, dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur
f. Memberitahu dokter
18:00 jika tindakan tidak
berhasil atau jika
keluhan pasien saat
ini berubah
signifikan dari
pengalaman nyeri
sebelumnya.
L. Evaluasi Keperawatan
Tanggal : 28 juni 2021
Nama Pasien : Sdr. O
Umur : 23 tahun
Ruang :
No Jam Diagnosa Perkembangan TTD
1 13:00 Resiko S : Pasien mengatakan mengeluh Reni
ketidakefektifan kesakitan pada bagian kepala dan leher
perfusi jaringan
otak berhubungan O :
dengan cedera otak a. Terdapat bengkak bagian kepala
(00201) belakang
b. Kesadaran somnolen GCS E2V2M4
c. Tekanan darah : 136/85 mmHg
HR : 82 kali/menit
Suhu : 36,7₀C
Respirasi : 24x/menit

A : Masalah Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan otak belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2 12:00 Ketidakefektifan S : Klien mengatakan sudah lebih Reni
bersihan jalan nyaman
nafas berhubungan O :
dengan Sekresi a. Pasien lebih nyaman
yang tertahan b. TD 136/85 mmHg
(00031) HR 82x/mnt
RR 24x/menit
Suhu : 36,7°C
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi
3 16:00 Nyeri akut S : Klien mengatakan nyeri nya Reni
berhubungan berkurang dari skala 5 menjadi skala
dengan agen 4
cedera fisik O :
(00132) a. Pasien lebih nyaman, nyeri
berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi