Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


NOMOR: P-D3NAZ3GQ

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


Tanggal Daftar : 24-06-2021
No. Tiket : P-D3NAZ3GQ
NIK : 1213065210540001
Nama Sasaran : DERLAN
Tanggal Lahir : 03-03-1969
Faskes : SIHEPENG - 02190102
Alamat : SIBARUANG KEC. SIABU KAB. MANDAILING NATAL
No. Handphone : 081397290588
Kelompok Penerima : MASYARAKAT UMUM
Profesi : MASYARAKAT UMUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data yang
sebenarnya.
Petugas Entri, Peserta Sasaran,

PEBRIANI HARAHAP DERLAN

24/06/2021 13:16:35 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

Anda mungkin juga menyukai