SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : ……………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Hubungan : ……………………………………………………………

Dengan ini * memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk

mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem tatap muka di MTs Islamiyah Blingoh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

…..............., …… Agustus 2020

Orang tua

……………………..

*) coret yang tidak perlu

*) Bila tidak diizinkan maka siswa akan belajar dari rumah