SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta : NORMA YULIASTUTI,Amd Kep

2. Nip : 19870306 201102 2 003
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana
4. Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Sungai Alam,03 Maret 1987
7. Pendidikan Terakhir : D.III Keperawatan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : UPT PUSKESMAS BENGKALIS
b. Unit Kerja :
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Kelapapati darat No 49 B
d. Kabupaten/Kota : Bengkalis
e. Provinsi : Riau
f. Nomor telp Instansi Kerja : 0766 21330

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portofolio terlampir ini
benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hokum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bengkalis, Februari 2018

Peserta Uji Kompetensi

(………………………)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Dr.T AGUSTA MEISAL

Nip. Nip.