ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN
HIDROSEFALUS
DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat

Darurat dan Kritis Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Annida Hasanah, S.Kep
11194692010059

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021

1
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Hidrosefalus

NAMA MAHASISWA : Annida Hasanah
NIM : 11194692010059

Banjarmasin, Juni 2021

Menyetujui,

Preseptor Klinik (PK) Program Studi Profesi Ners

RSUD Ulin Banjarmasin Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Lukmanul Hakim, Ns., M.Kep M. Riduan, Ns., M.Kep

NIP. 197601161996031002 NIK. 1166072017105

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Hidrosefalus

NAMA MAHASISWA : Annida Hasanah
NIM : 11194692010059

Banjarmasin, Juni 2021

Menyetujui,

Preseptor Klinik (PK) Program Studi Profesi Ners

RSUD Ulin Banjarmasin Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Lukmanul Hakim, Ns., M.Kep M. Riduan, Ns., M.Kep

NIP. 197601161996031002 NIK. 1166072017105

Mengetahui,
Ketua Jurusan Profesi Ners
Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia Banjarmasin

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 1166102012053

iii
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A
DENGAN DIAGNOSA HIDROSEFALUS
DIRUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 10-05-1972 Usia: 49 tahun
Nomor RM : 1-47-4*-**
Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2021 Jam 01.00 Wita
Tanggal Masuk ICU : 14 Juni 2021 Jam 13.45 Wita
Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2021 Jam 18.00 Wita
Hari Perawatan ke : 1 (satu)
Diagnosa Medis : Hidrosefalus + Post Operasi VP Shunt

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan pada tanggal 13 Juni 2021, klien
mengalami penurunan kesadaran secara mendadak dan sempat
mengeluh nyeri kepala sebelumnya. Klien langsung dilarikan di rumah
sakit yang ada di Kapuas. Setelah diberikan penangan awal di rumah
sakit Kapuas, klien dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin dan tiba di IGD
pukul 01.00 WITA. Saat di IGD klien terdiagnosa hidrosefalus dan
harus segera dilakukan tindakan operasi vp shunt pada pukul 11.30
WITA dan selesai pukul 13.00 WITA. Setelah selesai operasi, klien
dipindahkan ke ruang ICU pada pukul 13.40 WITA.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
sebelumnya

1
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga klien yang memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti diabetes dan hipertensi serta penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV/AIDS.

3. Pengkajian Nyeri : BPS (Behavioral Pain Scale)

Kategori Penilaian Skor

Ekspresi wajah Tenang/rileks 1

Sebagian diperketat 2
(misalnya penurunan alis)

Sepertinya diperketat 3
seperti penutupan
kelopak mata

Meringis 4

Anggota badan sebelah Tidak ada pergerakan 1

atas
Sebagaian ditekuk 2

Sepertinya ditekuk 3
dengan fleksi jari-jari

Retraksi permanen 4

Kepatuhan dengan Pergerakan yang dapat 1

ventilasi ditoleransi

Batuk dengan 2
pergerakan

Melawan ventilator 3

Tidak dapat mengontrol 4

ventilasi

Total 8

Keterangan :
Tingkat Nyeri Nilai Tindakan

Tidak Nyeri 3 Tidak ada

Nyeri Ringan <6 Tatalaksana nyeri non farmakologi

Nyeri Sedang 6–8 Tatalaksana nyeri non farmakologi dan kolaborasi dokter jaga

2
Nyeri Berat ≥9 Kolaborasi dokter jaga dan DPJP

4. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran
Kesadaran Kuantitatif/Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon membuka mata/Eye :1 (Tidak berespon terhadap
rangsang apapun)
 Respon Verbal :2 (Suara tidak dapat
dimengerti/mengerang)
 Respon Motorik : 4 (Fleksi-menarik)
Total GCS :7
Kesadaran Kualitatif : Sopor

b. Tanda-tanda vital dan hemodinamik

Tekanan Darah : 182/91 mmHg
MAP : Sistol + 2 x diastole / 3
: 182 + 2 (91) / 3 = 121 mmHg
Heart Rate : 60x/menit
Temperature : 36,9oC
Respirasi : 14x/menit

Ventilasi :
On ventilator mode : VI-SIMV
RR : 14x/menit
PEEP :5
F102 : 40%
MV : 4,72
ETT : no 7 , kedalaman 18 cm

BB : 60 Kg
TB : 155 cm
IBW : 24 Kg

c. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)

 B1 (Breath)

3
 Tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada tampak
retraksi dinding dada, terdapat sekret pada mulut pasien,
pengembangan ekspansi paru simetris antara kanan dan kiri,
frekuensi nafas 14 x/menit, pola nafas eupnea. Taktil fremitus
teraba, suara sonor saat diperkusi dengan suara nafas ronchi.
Klien terpasang ventilator mode VI-SIMV, ETT diameter 7 dengan
kedalaman 18 cm, SpO2 93 %, FiO2 = 40 %.

 B2 (Blood)
Tidak ada sianosis sentral, tidak ada clubbing finger, terdapat
kardiomegali, ictus cordis teraba tidak kuat angkat, akral teraba
hangat, CRT < 2 detik, HR = 60x/menit teraba kuat dan teratur,
tekanan darah klien 182/91 mmHg, MAP = 121 mmHg, suara
jantung S1 dan S2 tunggal. Hasil pemeriksaan thorax :
cardiomegaly dengan interstyotiel paru.

 B3 (Brain)
Tampak adanya pembesaran pada kepala klien. Kesadaran klien
sopor dengan nilai GCS E1, V2, M4, yaitu mengantuk yang dalam,
namun masih bisa dibangunkan dengan rangsang nyeri yang kuat,
tetapi tidak terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab
pertanyaan dengan baik, suhu tubuh 36,90C, BPS 8 (nyeri
sedang). Hasil CT-Scan adanya ICH pons sisi kiri, IVH di ventrikel
IV dan sisterna ambien.

 B4 (Bowel)
Tidak ada teraba masa, terdengar timpani saat di perkusi, bising
usus menurun : 6 x/menit. Klien tampak terpasang selang NGT

 B5 (Bladder)
Tidak terdapat distensi kandung kemih. Urine ouput klien 100
cc/jam, intake cairan 207.5 cc/jam, IWL 25, keseimbangan cairan
+ 107.5. Klien terpasang kateter urin, warna urin kuning
kecoklatan, pekat, intake cairan melalui intravena dan oral.

4
  B6 (Bone)
Pasien tampak bedrest dan gelisah serta dapat menggerakan
tangan dan kakinya dengan aktif tanpa sadar, sehingga di lakukan
restrain. Kekuatan otot klien mampu menahan gravitasi tetapi
lemah bila diberi tahanan. Skala morse 60 (risiko berat)
Skala Kekuatan Otot:

4444 4444

4444 4444

Keterangan :
0 = Lumpuh total
1 = Ada kontraksi
2 = Dapat bergerak dengan tahanan
3 = Dapat melawan gravitasi
4 = Dapat menahan tahanan ringan
5 = Dapat menahan otot

d. Skala Morse:
No Pengkajian Skala Skore
1. Riwayat jatuh: Apakah Tidak Ada 0 25
pasien pernah jatuh dalam 3 Ada 25
bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: Apakah Tidak Ada 0 0
pasien memiliki lebih dari 1 Ada 15
penyakit
3. Alat Bantu Jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ Tongkat/ Walker 15
- Berpegangan pada benda-benda 30
disekitar
4. Terapi Intravena: Apakah Tidak Ada 0
saat ini pasien terpasang Ada 20 20
infus
5. Gaya berjalan atau cara berpindah: 0
- Normal/Bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan atau tidak normal (pincang 20
atau diseret)
6. Status mental: 15

5
 - Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 60
Keterangan:
 Resiko Ringan : 0 - 24
 Resiko Sedang : 25 -
44
 Resiko Berat : > 45

e. Skala Norton :
Item Skor Nilai
Kondisi fisik umum : 3
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Kesadaran : 2
Komposmentis 4
Apatis 3
Sopor 2
koma 1
Aktivitas: 1
Dapat berpindah 4
Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2
Terbatas di tempat tidur 1
Mobilitas : 2
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia: 2
Tidak ngompol 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinesia urine 2
Sering inkontnensia alvi dan urin 1
Total 10

Keterangan :
<12 : risiko tinggi decubitus
12-13 : risiko sedang
>14 : risiko kecil

5. Pola Aktivitas Sehari-Hari (Istirahat dan Tidur, makan dan minum,

Eliminasi, kebersihan diri)
No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit

6
1. Istirahat dan keluarga mengatakan Setalah sakit dan klien
Tidur sebelum sakit kebutuhan berada di rumah sakit klien
istirahat dan tidur klien selalu tidur karena
terpenuhi yaitu sekitar 8 jam pengaruh penyakitnya

2. Makan dan Keluarga mengatakan Setelah sakit makan dan

Minum sebelum sakit kebutuhan minum klien terhambat,
makan dan minum klien klien hanya menggunakan
terpenuhi makan 3x1 hari NGT dan infus untuk
kebutuhan makan dan
minumnya.
3. Eliminasi Keluarga mengatakan tidak Setelah sakit klien BAB
ada gangguan dalam buang klien tergganggu, dan
air besar dan buang air nampak terpasang kateter
kecil untuk mengeluarkan urin

4. Kebersihan diri Keluarga mengatakan Setelah sakit klien hanya di

sebelum sakit klien bisa seka dan oral hygine yang
melakukan kebersihan diri dibantu total oleh perawat
secara mandiri

6. Sistem Sosial Ekonomi

Peran klien dalam keluarga adalah sebagai orangtua dari ketiga anaknya,
keluarga klien mengatakan berhubungan baik dengan orang terdekatnya.

7. Data Spiritual
Klien beragama islam, saat jam berkunjung tampak keluarga klien
mendoakan klien

8. Tingkat Pengetahuan (Penyakit yang diderita, pengobatan dan

perawatan diitm aktivitas)
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak tahu tentang penyakitnya

9. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan:

Pendidikan kesehatan yang perlu dilakukan kepada keluarga adalah :
 Tentang tata tertib berkunjung
 Tentang resiko klien jatuh
 Tentang risiko infeksi post op vp shunt
 ROM

7
10. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 13.06.2021 (15.52.52)
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.1 12.00 – 16.00 g/dl Colorimetric
Lekosit 11.6* 4.00 – 10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.23 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 36.4* 37.00 – 47.00 vol% Analyzer
Calculates
Trombosit 227 150 – 450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 13.1 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 86.1 75.0 – 96.0 Fl Analyzer
Calculates
MCH 28.6 28.0 – 32.0 Pg Analyzer
Calculates
MCHC 33.2 33.0 – 37.0 % Analyzer
Calculates
HITUNG JENIS
Basofil % 0.1 0.0 – 1.0 %
Eosinophil % 0.0* 1.0 – 3.0 %
Neutrofil % 86.7* 50.0 – 81.0 % Impedance
Limfosit % 7.2* 20.0 – 40.0 % Impedance
Monosit% 6.0 2.0 – 8.0 %
Basophil# 0.01 <1.00 ribu/ul
Eosinophil# 0.00 <3.00 ribu/ul
Neutrophil# 10.04* 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 0.83* 1.25 – 4.00 ribu/ul Impedance
Monosit# 0.70 0.30 – 1.00 ribu/ul

Tanggal 14.06.2021 (04.45.32)

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
KIMIA
GAS DARAH
Suhu 37.0 Celcius
Ph 7.376 7.350-7.450
PCO2 38.9 35.0-45.0 mmHg
TCO2 24.0 22.0-29.0 mEq/L
PO2 158.0* 80.0-100.0 mmHg
HCO3 22.8 22.0-26.0 mEq/L
02 Saturasi 99.0 75.0-99.0 %
Base Excess -2.0 -2.0-3.0 mEq/L
(BE)
%FiO2 60 %

8
 Hasil Pemeriksaan EKG (14 Juni 2021

 Hasil Pemeriksaan CT Scan (13 Juni 2021)

Kesimpulan :
ICH pons sisi kiri
IVH di ventrikel IV dan sisterna ambien

9
 11. Terapi Farmakologi
Nama Dosis dan Rute Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Tanggung Jawab Perawat
Dagang Pemberian
6 x 50 cc Sumber kalori dan Hipersensitivitas terhadap Gangguan elektrolit, yaitu Tanggung jawab perawat
Dextrose penggantian cairan dextrose, trauma kepala, dan hiponatremia dan adalah memperhatikan
10% tergantung dari tonisitas dehidrasi berat. hipokalemia, hiperglikemia, kontraindikasi obat dan
cairan tersebut. Larutan maupun reaksi lokal di kondisi klien sebelum
dextrose juga dapat tempat pemberian suntikan.. memberikan obat kepada
diberikan sebagai tata klien, serta memperhatikan
laksana dan pencegahan efek samping yang mungkin
terjadi dari pemberian obat
terhadap hipoglikemia
kepada klien
2500/24 jam Mengganti cairan plasma Pasien yang memiliki riwayat Detak jantung cepat, demam, Tanggung jawab perawat
isotonik yang hilang. hipersensitif terhadap salah gatal-gatal atau ruam, suara adalah memperhatikan
Sodium satu komposisi dari wida NS. serak, iritasi, nyeri sendi, kontraindikasi obat dan
Cholride kaku, atau bengkak, kulit kondisi klien sebelum
kemerahan, nafas pendek memberikan obat kepada
atau sesak nafas, bengkak klien, serta memperhatikan
pada mata, muka, bibir, efek samping yang mungkin
tangan, atau kaki terjadi dari pemberian obat
kepada klien
Manitol 6 X 100 Menurunkan tekanan Kongesti paru dan perdarahan Demam, menggigil, sakit Tanggung jawab perawat
intrakranial dan intrakranial. Penggunaan kepala adalah memperhatikan
intraokular, fase oliguria mannitol harus dalam kontraindikasi obat dan
gagal ginjal akut, dan pengawasan karena dapat kondisi klien sebelum
ekskresi substansi toksik. menyebabkan hipovolemia, memberikan obat kepada
sakit kepala, dan polidipsia klien, serta memperhatikan
efek samping yang mungkin
terjadi dari pemberian obat
kepada klien
Ceftriaxone 2 x 1 g (Injeksi Infeksi intra abdomen, Hipersensitivitas, alergi Bengkak, nyeri, kemerahan, Tanggung jawab perawat
IV line) otitis media akut bakteri, penicillin, penyakit ginjal reaksi alergi, mual, muntah, adalah memperhatikan
inflamasi panggul, syok sakit perut, sakit kepala, kontraindikasi obat dan

10
 septik, infeksi kulit, pusing, lidah sakit atau kondisi klien sebelum
meningitis bengkak, berkeringat, vaginal memberikan obat kepada
gatal atau mengeluarkan klien, serta memperhatikan
cairan efek samping yang mungkin
terjadi dari pemberian obat
kepada klien
Omeprazole 2 x 40 mg Pengobatan jangka Hipersensitivitas, penggunaan Demam, gejala flu, sakit Tanggung jawab perawat
(Injeksi IV line) pendek untuk tukak bersamaan rilpivirine, perut, mual, muntah, diare, adalah memperhatikan
duodenal, tukak lambung, nelfinavir, atazanavir. sakit kepala kontraindikasi obat dan
refluks esophagitis, kondisi klien sebelum
sindrom Zollinger-Ellison memberikan obat kepada
klien, serta memperhatikan
efek samping yang mungkin
terjadi dari pemberian obat
kepada klien
CitIcolin 2 x 250 g (Injeksi Penyakit Alzheimer dan Alergi terhadap citicoline, Insomnia, sakit kepala, diare, Tanggung jawab perawat
IV line) jenis demensia lainnya, luka ketegangan otot tinggi dan tekanan darah rendah atau adalah memperhatikan
di kepala, stroke, penyakit menurunnya kemampuan otot hipotensi, tekanan darah tinggi kontraindikasi obat dan
Parkinson, ADHD, serta (hipotonia) pada sistem saraf atau hipertensi, mual, kondisi klien sebelum
glaukoma. parasimpatis penglihatan terganggu, sakit di memberikan obat kepada
bagian dada klien, serta memperhatikan
efek samping yang mungkin
terjadi dari pemberian obat
kepada klien
Meropenam 3 x 1 (Injeksi IV Berbagai macam infeksi Pada pasien yang memiliki Mual, muntah, diare, Tanggung jawab perawat
line) yang sudah terbukti atau riwayat hipersensitivitas konstipasi, ruam kulit, sakit adalah memperhatikan
dugaan kuat tentang terhadap meropenem kepala dan anemia kontraindikasi obat dan
bakteri penyebab infeksi kondisi klien sebelum
tersebut, seperti memberikan obat kepada
pneumonia, appendicitis, klien, serta memperhatikan
infeksi kulit luas, efek samping yang mungkin
meningitis dan sepsis terjadi dari pemberian obat
kepada klien

11
Levofloxacin 1 x 750 mg Pneumonia atau infeksi Hipersensitivitas terhadap Efek saluran pencernaan Tanggung jawab perawat
(Injeksi IV line) paru-paru, bronkitis kronik levofloxacin atau kuinolon (misalnya mual, diare, adalah memperhatikan
eksaserbasi akut, sinusitis golongan lainnya. konstipasi), sakit kepala, kontraindikasi obat dan
aku, infeksi kulit dan insomnia, pusing, tendinitis kondisi klien sebelum
struktur kulit, infeksi (peradangan pada tendon), memberikan obat kepada
saluran kemih, prostatitis hipoglikemia (kadar gula klien, serta memperhatikan
bakterialis kronik, demam darah rendah) atau efek samping yang mungkin
tifoid. hiperglikemia (kadar gula terjadi dari pemberian obat
darah tinggi), artralgia (nyeri kepada klien
sendi), artritis (radang sendi).
Atorvastatin 1 x 40 mg Menurunkan kolesterol, Riwayat penyakit hati, penyakit Nyeri punggung atau nyeri Tanggung jawab perawat
(oral) mengurangi risiko terjadinya ginjal, gangguan tiroid, diabetes, sendi, sakit tenggorokan, adalah memperhatikan
penyakit jantung atau gangguan otot, seperti penyakit asam lambung, hidung kontraindikasi obat dan
stroke rhabdomyolysis. tersumbat, diare, kembung kondisi klien sebelum
memberikan obat kepada
klien, serta memperhatikan
efek samping yang mungkin
terjadi dari pemberian obat
kepada klien

Banjarmasin, Juni 2021

(…………………………………….)

12
II. ANALISA DATA
1. Data Subjektif : - Obstruksi aliran cairan Penurunan Kapasitas
Data Objektif : serebrospinal: Adaptif Intrakranial
 Tingkat kesadaran hidrosefalus (D.0066)
klien sopor
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak lemah
 TD = 182/91 mmHg,
HR = 60x/menit, RR =
14x/menit
2. Data Subjektif : - Hipersekresi jalan Bersihan Jalan Napas
Data Objektif : napas, benda asing Tidak Efektif (D.0001)
 Tingkat kesadaran dalam jalan napas
klien sopor
 Tampak ada secret
pada mulut klien
 Klien tampak lemah
 Klien tampak gelisah
 Frekuensi napas
14x/menit
 Auskultasi terdengar
ronchi
 SPO2 93 %
3. Faktor Risiko : - Risiko Infeksi (D.0142)
 Efek prosedur
invasive (post op vp
shunt)
 Terpasang kateter
urine
 Terpasang NGT
 Peningkatan leukosit
(11.6 ribu/ul)

13
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Penurunan kapasitas adaptif kranial berhubungan dengan obstruksi aliran
cairan serebrospinal: hidrosefalus
 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas, benda asing dalam jalan napas
 Risiko infeksi

14
15
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial (D.0129)
2. Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif (D.0001)
SLKI
Kapasitas Adaptif Intrakranial (L.06049)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x
8 jam kapasitas adaptif intracranial pasien
meningkat, dengan kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran, dari cukup
menurun (2) menjadi cukup
meningkat (4)
 Gelisah, dari cukup sedang (3)
menjadi menurun (5)
 Tekanan darah, dari cukup
meningkat (3) menjadi membaik (5)
 Bradikardia, dari sedang (3) menjadi
membaik (5)
Bersihan Jalan Napas (L.01001)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x
8 jam diharapkan bersihan jalan napas
pasien meningkat, dengan kriteria hasil :
 Produksi sputum, dari sedang (3)
menjadi menurun (5)
 Gelisah, dari sedang (3) menjadi
cukup menurun (4)
 Frekuensi napas, dari sedang (3)
16
SIKI
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakrania
(I.06194)
Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(edema serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
(tekanan darah meningkat, bradikardia,
kesadaran menurun
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Monitor ICP (Intra Cranial Pressure)
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Cegah terjadinya kejang
 Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
Penghisapan Jalan Napas (I.01020)
Observasi
 Identifikasi kebutuhan dilakukan
penghisapan
 Auskultasi suara napas sebelum dan
setelah dilakukan penghisapan
 Monitor status oksigenasi
 Monitor dan catat warna, jumlah dan
 menjadi cukup membaik (4)
3. Risiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi (L.14137)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x
8 jam diharapkan tingkat infeksi pasien
menurun, dengan kriteria hasil :
 Kebersihan tangan, dari sedang (3)
menjadi meningkat (5)
 Kebersihan badan, dari sedang (3)
menjadi meningkat (5)
 Kemerahan, dari sedang (3) menjadi
menurun (5)
 Kadar sel darah putih, sedang (3)
menjadi membaik (5)
17
konsistensi sekret
Terapeutik
 Gunakan teknik aseptik
 Gunakan prosedural steril
 Gunakan teknik penghisapan tertutup
 Pilih ukuran kateter suction yang
menutupi tidak lebih dari setengah
diameter ETT
 Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
 Lakukan penghisapan ETT dengan
tekanan rendah (80-120 mmHg)
 Lakukan penghisapan hanya disepanjang
ETT untuk meminimalkan invasif
 Hentikan penghisapan dan berikan
oksigen jika mengalami kondisi
bradikardia dan penurunan saturasi
oksigen
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan
 benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Perawatan Area Insisi (I.14558)

Observasi
 Periksa lokasi insisi adanya kemerahan,
bengkak, atau tanda- tanda dehisien atau
eviserasi
 Identifikasi karakteristik drainase
 Monitor proses penyembuhan area insisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
 Bersihkan area insisi dengan pembersih
yang tepat
 Usap area insisi dari area yang bersih
menuju area yang kurang bersih
 Bersihkan area di sekitar tempat
pembuangan atau tabung drainase
 Pertahankan posisi tabung drainase
 Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
 Jelaskan prosedur kepada pasien dengan
menggunakan alat bantu
 Ajarkan meminimalkan tekanan pada
tempat insisi
 Ajarkan cara merawat area insisi

18
 V. IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Implementasi dan Evaluasi Nama Pemberi Nama Pemberi
Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
Diagnosa Hasil Asuhan & Paraf Asuhan & Paraf
I 14 Juni 2021 /  Mengidentifikasi S:-
15.00 WITA penyebab peningkatan O:
TIK (cedera kepala:
hemoragik subdural)  Tingkat kesadaran klien sopor
 Memonitor tanda/gejala
 Klien tampak gelisah
peningkatan TIK (TD
182/91 mmHg, HR  Klien tampak lemah
60x/menit, kesadaran
sopor)  TD = 167/87 mmHg, HR =
 Memonitor MAP (121 60x/menit, RR = 18x/menit
mmHg)
 Memonitor intake dan A : Masalah belum teratasi
output cairan (Intake P : Lanjutkan Intervensi
207.5 cc/jam, output 100
cc/jam, balance cairan +
107.5 cc/jam)
 Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Memberikan posisi semi
fowler
 Mempertahankan suhu
tubuh normal
II 14 Juni 2021 /  Mengidentifikasi S:-
15.00 WITA kebutuhan dilakukan O:
penghisapan (terdapat
sekret pada jalan napas  Tingkat kesadaran klien sopor

19
 klien)  Tampak ada secret pada mulut
 Mengauskultasi suara
klien berkurang
napas sebelum dan
setelah dilakukan  Klien tampak lemah
penghisapan (terdengar
ronchi)  Klien tampak gelisah
 Memonitor status  Frekuensi napas 14x/menit
oksigenasi (RR
14x.menit, SPO2 93%)  Auskultasi terdengar ronchi
 Memonitor dan  SPO2 100 %
menccatat warna, jumlah
dan konsistensi sekret A : Masalah teratasi sebagian
(sekret ± 50 cc bewarna P : Lanjutkan Intervensi
bening)
 Menggunakan teknik
aseptik (mencuci tangan
dan menggunakan
handscoon)
 Menggunakan teknik
penghisapan tertutup
 Melakukan penghisapan
lebih dari 15 detik
 Melakukan penghisapan
ETT dengan tekanan
rendah (80-120 mmHg)
 Melakukan penghisapan
hanya disepanjang ETT
untuk meminimalkan
invasif
III 14 Juni 2021 /  Memonitor tanda dan S:-
15.00 WITA gejala infeksi lokal dan O:
sistemik (tidak ada

20
 kemerahan, panas  Badan klien tampak bersih
bengkak, nyeri,
perubahan fungsi)  Tidak terdapat tanda-tanda
 Membatasi jumlah infeksi
pengunjung
 Mencuci tangan sebelum  Leukosit 11.6 ribu/ul
dan sesudah kontak A : Masalah tidak terjadi
dengan pasien dan
lingkungan pasien P : Lanjutkan Intervensi
 Mempertahankan teknik
aseptik
 Memeriksa lokasi insisi
adanya kemerahan,
bengkak, atau tanda-
tanda dehisien atau
eviserasi
 Mengidentifikasi
karakteristik drainase
 Memonitor proses
penyembuhan area insisi

21
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTERGRASI
Hasil Pengkajian Pasien dan Pemberian Pelayanan (Tulis Nama Pemberi
Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam No
dengan format SOAP/DIME, di sertai sasaran) Asuhan & Paraf
Penurunan Kapasitas 15 Juni 2021 / I S:-
Adaptif Intrakranial 10.00 WITA O:
 Tingkat kesadaran klien apatis
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak lemah
 TD = 158/90 mmHg, HR = 62x/menit, RR = 18x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I :
 Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
(hidrosefalus)
 Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (TD 169/91
mmHg, HR 62x/menit, kesadaran apatis)
 Memonitor MAP (117 mmHg)
 Memonitor intake dan output cairan (Intake 12.5 cc/jam,
output 400 cc/jam, balance cairan – 387.5 cc/jam)
 Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Memberikan posisi semi fowler
 Mempertahankan suhu tubuh normal
E:S:-
O:
 Tingkat kesadaran klien apatis
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak lemah

22
  TD = 152/89 mmHg, HR = 70x/menit, RR = 18x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Bersihan Jalan Napas 15 Juni 2021 / II S:-
Tidak Efektif 10.00 WITA O:
 Tingkat kesadaran klien apatis
 Tampak ada secret pada mulut klien berkurang
 Klien tampak lemah
 Klien tampak gelisah
 Frekuensi napas 14x/menit
 Auskultasi terdengar ronchi
 SPO2 100 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 I : Mengidentifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
(terdapat sekret pada jalan napas klien)
 Mengauskultasi suara napas sebelum dan setelah
dilakukan penghisapan (terdengar ronchi)
 Memonitor status oksigenasi (RR 14x.menit, SPO2
93%)
 Memonitor dan menccatat warna, jumlah dan
konsistensi sekret (sekret ± 50 cc bewarna bening)
 Menggunakan teknik aseptik (mencuci tangan dan
menggunakan handscoon)
 Menggunakan teknik penghisapan tertutup
 Melakukan penghisapan lebih dari 15 detik
 Melakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah
(80-120 mmHg)
 Melakukan penghisapan hanya disepanjang ETT untuk
meminimalkan invasif
E:S:-
O:

23
  Tingkat kesadaran klien apatis
 Tampak ada secret pada mulut klien berkurang
 Klien tampak lemah
 Klien tampak gelisah
 Frekuensi napas 14x/menit
 Auskultasi terdengar ronchi
 SPO2 100 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Risiko Infeksi 15 Juni 2021 / III S:-
10.00 WITA O:
 Badan klien tampak bersih
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
 Leukosit 11.6 ribu/ul
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
I:
 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
(tidak ada kemerahan, panas bengkak, nyeri,
perubahan fungsi)
 Membatasi jumlah pengunjung
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
 Mempertahankan teknik aseptik
 Memeriksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak,
atau tanda- tanda dehisien atau eviserasi
 Mengidentifikasi karakteristik drainase
 Memonitor proses penyembuhan area insisi
E:S:-
O:
 Badan klien tampak bersih
 Terdapat kemerahan pada luka klien

24
  Leukosit 12.3 ribu/ul
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi

Hasil Pengkajian Pasien dan Pemberian Pelayanan (Tulis Nama Pemberi

Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam No
dengan format SOAP/DIME, di sertai sasaran) Asuhan & Paraf
Penurunan Kapasitas 16 Juni 2021 / I S:-
Adaptif Intrakranial 10.00 WITA O:
 Tingkat kesadaran apatis
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak lemah
 TD = 148/82 mmHg, HR = 72x/menit, RR = 19x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I :
 Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (cedera
kepala: hemoragik subdural)
 Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (TD 124/82
mmHg, HR 62x/menit, kesadaran composmentis)
 Memonitor MAP (96 mmHg)
 Memonitor intake dan output cairan (Intake 193 cc/jam,
output 150 cc/jam, balance cairan + 143 cc/jam)
 Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Memberikan posisi semi fowler
 Mempertahankan suhu tubuh normal

E:S:-
O:
 Tingkat kesadaran klien apatis
 Klien tampak tenang

25
  Klien tampak lemah
 TD = 140/82 mmHg, HR = 70x/menit, RR = 18x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
Bersihan Jalan Napas 16 Juni 2021 / II S:-
Tidak Efektif 10.00 WITA O:
 Tingkat kesadaran klien apatis
 Tampak ada secret pada mulut klien berkurang
 Klien tampak lemah
 Klien tampak gelisah
 Frekuensi napas 19x/menit
 Auskultasi terdengar ronchi
 SPO2 100 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 I : Mengidentifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
(terdapat sekret pada jalan napas klien)
 Mengauskultasi suara napas sebelum dan setelah
dilakukan penghisapan (terdengar ronchi)
 Memonitor status oksigenasi (RR 18x/menit, SPO2
100%)
 Memonitor dan menccatat warna, jumlah dan
konsistensi sekret (sekret ± 50 cc bewarna bening)
 Menggunakan teknik aseptik (mencuci tangan dan
menggunakan handscoon)
 Menggunakan teknik penghisapan tertutup
 Melakukan penghisapan lebih dari 15 detik
 Melakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah
(80-120 mmHg)
 Melakukan penghisapan hanya disepanjang ETT untuk
meminimalkan invasif
E:S:-

26
 O:
 Tingkat kesadaran klien apatis
 Tidak ada secret pada jalan napas klien
 Klien tampak lemah
 Klien tampak tenang
 Frekuensi napas 20x/menit
 Auskultasi terdengar ronchi
 SPO2 100 %
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
Risiko Infeksi 16 Juni 2021 / III S:-
10.00 WITA O:
 Badan klien tampak bersih
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
 Leukosit 11.6 ribu/ul
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
I:
 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
(tidak ada kemerahan, panas bengkak, nyeri,
perubahan fungsi)
 Membatasi jumlah pengunjung
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
 Mempertahankan teknik aseptik
 Memeriksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak,
atau tanda- tanda dehisien atau eviserasi
 Memonitor proses penyembuhan area insisi
E:S:-
O:
 Badan klien tampak bersih
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

27
 Leukosit 11.6 ribu/ul
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi

28