Order Form in Indonesia

Precise, Quick Quiz online – Prescription 1 2021
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : ............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Telepon : ..........................................................
Dengan Narkotika yang dipesan adalah :
..........................................................................................................................................................................
.................
..........................................................................................................................................................................
.................
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ..........................................................
Alamat Sarana: ..........................................................
Surabaya, .....................................................
........................................................................
No. SIPA xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Halaman 1 | 6
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : ............................

Nama : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Alamat : ..........................................................
Telepon : ..........................................................
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :
..........................................................................................................................................................................
.................
..........................................................................................................................................................................
.................
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ..........................................................
Alamat Sarana: ..........................................................
Surabaya, .....................................................
........................................................................
Halaman 2 | 6
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor : ............................

Nama : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Alamat : ..........................................................
Telepon : ..........................................................
Dengan obat-obat tertentu yang dipesan adalah :
Bentuk & kekuatan Jumla

No Nama obat Zat aktif Satuan Ket
sediaan h
Obat-obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ..........................................................
Alamat Sarana: ..........................................................
Surabaya, .....................................................
........................................................................
Halaman 3 | 6
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor : ............................

Nama : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Mengajukan permohonan kepada :

Alamat : ..........................................................
Telepon : ..........................................................
Jenis obat yang mengandung prekursor farmasi sebagai berikut :
Zat aktif Bentuk & kekuatan Jumla

No Nama obat Satuan Ket
prekursor farmasi sediaan h
Untuk keperluan apotek :

Nama Sarana : ..........................................................
Alamat Sarana: ..........................................................
Surabaya, .....................................................
........................................................................
Halaman 4 | 6
APOTEK XYZ FARMA

Jalan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Surabaya
Telp. Xxxxxxxxxxx
SURAT PESANAN OBAT

Nomor : ............................
Surabaya, ...................................
Kepada Yth.
...........................................................................
...........................................................................
Dengan hormat,
Bersama ini harap dikirim obat tersebut di bawah ini:
No Nama obat Bentuk sediaan Kekuatan Satuan Jumlah
Hormat kami,
...................................................
......
No. SIPA
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Halaman 5 | 6
Halaman 6 | 6

Order Form in Indonesia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Order Form in Indonesia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Precise, Quick Quiz online – Prescription 1 2021

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Dengan obat-obat tertentu yang dipesan adalah :

Bentuk & kekuatan Jumla

Obat-obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan permohonan kepada :

Jenis obat yang mengandung prekursor farmasi sebagai berikut :

Zat aktif Bentuk & kekuatan Jumla

Untuk keperluan apotek :

APOTEK XYZ FARMA

SURAT PESANAN OBAT

No Nama obat Bentuk sediaan Kekuatan Satuan Jumlah

Anda mungkin juga menyukai