PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
UGD 24 JAM
Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

RIWAYAT PENYAKIT DAN PEMERIKSAAN FISIK

Nama Lengkap : ………………………… No.MR : …………………………

Umur : ………………………... Tanggal : …………………………
Alamat : ……………………….. Masuk/Jam : …………………………
Jenis Kelamin : ………………………. Pekerjaan : …………………………

Keluhan Utama : ………………………………………………………………

………………………………………………………………
………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Terdahulu : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Anamnesa : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

KEADAAN UMUM

Tekanan Darah : …………………mmHg Nadi : ……………X/Mnt

Pernapasan : …………………X/Mnt Suhu : …………….
Kesadaran : …………………..

Kepala : …………………………………………………………….
Thorak : …………………………………………………………….
Abdomen : …………………………………………………………….
Genitalia : …………………………………………………………….
Extrimitas : …………………………………………………………….
Laboratorium : …………………………………………………………….
Diagnosa Kerja : …………………………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………………………….
Deferensial : …………………………………………………………….
Therapy : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………….....................................
…………………………………………………………….
Diagnosa Akhir : …………………………………………………………….

Dokter yang Merawat

(……………………………….)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
UGD 24 JAM
Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Bukti diri/KTP : ………………………………………………………
Hub.Keluarga : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk melakukan TINDAKAN MEDIS dan TINDAKAN KEPERAWATAN oleh dokter/perawat berupa
1. Memasang infuse / kateter / NGT/…………………
2. Memberikan tindakan injeksi IM,SC,IC
3. Tindakan lain :………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri/Istri/Suami/Anak/Orang tua ( Ayah/Ibu/Mertua)/………………saya :

Nama : ………………………………………………….
Umur : ………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Bukti Diri /KTP : ………………………………………………….
No.RM : ………………………………………………….

Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medis dan tindakan keperawatan tersebut diatas,serta
resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan dan telah dipahami sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tampa paksaan.

Rantau Ikil,…………………………..

Dokter yang bertugas Perawat/Bidan yang bertugas Yang menyatakan

1……………………(….…..) 1……………………….(….…..)

(…………………………..) 2……………………(………) 2……………………….(………)

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
UGD 24 JAM
Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Adalah : Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Kakak /……………………………dari pasien :

Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Menyatakan bahwa :
Status pasien : Pilih salah satu

1. UMUM : Bertanggung Jawab terhadap semua biaya tindakan apapun

2. BPJS,SKTM,KIS
selama dalam perawatan.
: Dalam jangka waktu 2 x 24 jam bisa menunjukkan kartu
BPJS atau lainnya dan bersedia dirawat Rawat Inap serta
apabila sudah lewat masa jangka waktu tidak dapat
menunjukan kartu BPJS/lainnya maka status pasien menjadi
pasien umum.

Kami akan mentaati semua PERATURAN yang berlaku di Puskesmas Rantau Ikil dan
menanggung segala resiko segala tindakan medis.

Diketahui oleh Rantau Ikil,…………………………….

PETUGAS Yang membuat pernyataan

(……………………………….) (………………………………..)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
UGD 24 JAM
Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Lengkap Pasien Umur Jenis Kelamin Agama No.RM

Alamat Lengkap Pekerjaan Status Ruang Rawat

Pendidikan

Tempat/Tgl Lahir Alamat Pekerjaan No.Identitas ( KTP,SIM)

No.Kartu BPJS/KIS Nama Lengkap Ayah Nama Lengkap Ibu

Nama Lengkap Suami/Istri Pekerja Penanggung Jawab Dokter yang merawat

Nama/Instansi pengirim Alamat Pengirim Tgl Masuk Tgl Keluar

Lama dirawat Sebab Keluar Dirujuk ke

Diagnosa Awal
Diagnosa Akhir
Komplikasi & Diagnosa Lain
Nama Operasi Tanggal Kode

Kembali Periksa/Follow Up Catatan Khusus ( Alergi dsb)

Setelah 5 / 10 tahun perlu dimicrofilmkan

Ya Tidak
Setelah 5 / 10 tahun perlu dimusnahkan Rantau Ikil,……………………………..
Dokter yang merawat
Ya Tidak

(………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
UGD 24 JAM
Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

GRAFIK SUHU,NADI DAN TABEL MEDIKASI

Nama : ………………………… No.RM : …………………….

Umur : ………………………… Tgl Masuk/Jam : …………………….
Alamat : ………………………… Pekerjaan : …………………….
Jenis Kelamin : ………………………… Ruang Rawat : …………………….

Tanggal
Hari Perawatan
Jam 6 13 19 6 13 19 6 13 19 6 13 19 6 13 19 6 13 19 6 13 19

P N S
70 150 41
…….. Biru Suhu……...Merah Nadi

60 140 40

50 120 39

40 100 38

30 80 37

20 60 36

Tanggal
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Medikasi Dosis

Keadaan Umum
Aktivitas
Luka Pembedahan

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
UGD 24 JAM
 Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

KONTROL INFUS DAN OKSIGEN

Nama : ………………………… No.RM : …………………….

Umur : ………………………… Tgl Masuk/Jam : …………………….
Alamat : ………………………… Pekerjaan : …………………….
Jenis Kelamin : ………………………… Ruang Rawat : …………………….

Jumlah Tetesan
No Tanggal Jam Cairan Infus Keterangan
Per menit

Jam Pemberian Jumlah O2 diberikan

No Tanggal Keterangan
Mulai Akhir (Liter / Menit )
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
UGD 24 JAM
Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

CATATAN DOKTER

Nama : ………………………… No.RM : …………………….

Umur : ………………………… Tgl Masuk/Jam : …………………….
Alamat : ………………………… Pekerjaan : …………………….
Jenis Kelamin : ………………………… Ruang Rawat : …………………….

TANGGAL JAM CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI

PENYAKIT
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
UGD 24 JAM
Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

CATATAN PERAWAT / BIDAN

Nama : ………………………… No.RM : …………………….

Umur : ………………………… Tgl Masuk/Jam : …………………….
Alamat : ………………………… Pekerjaan : …………………….
Jenis Kelamin : ………………………… Ruang Rawat : …………………….

TANGGAL JAM CATATAN PERKEMBANGAN TINDAKAN

PASIEN / KELUHAN KEPERAWATAN
KEBIDANAN
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : ………………………… No.RM : …………………….

Umur : ………………………… Tgl Masuk/Jam : …………………….
Alamat : ………………………… Pekerjaan : …………………….
Jenis Kelamin : ………………………… Ruang Rawat : …………………….

TANGGAL DATA DIAGNOSA/TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI/ASKEP EVALUASI TANDA

TANGAN
TANGGAL JAM CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI
PENYAKIT
TANGGAL JAM CATATAN PERKEMBANGAN TINDAKAN
PASIEN / KELUHAN KEPERAWATAN
KEBIDANAN
TANGGAL DATA DIAGNOSA/TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI/ASKEP EVALUASI TANDA
TANGAN