SURAT LAMARAN

Yth.
Panitia Tim Seleksi Pengadaan Asisten Koordinator Fasilitator dan Tenaga Fasilitator
Lapangan Program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) DIY TA. 2021
Di-
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan yang dilamar : ASKORKAB / TFL
Nomor Telepon :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Tenaga
Asisten Koordinator Kabupaten (ASKORKAB)/ Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
Kegiatan BSPS Provinsi D.I. Yogyakarta Tahun 2021 pada Satuan Kerja Penyediaan
Provinsi D.I. Yogyakarta. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai
berikut :
a. Pas foto 4 x 6 = 1 lembar;
b. Scan/fotokopi KTP;
c. Scan/fotokopi NPWP;
d. Daftar Riwayat Hidup (format terlampir);
e. Scan/legalisir Ijazah terakhir ;
f. Scan/legalisir Transkrip asli;
g. Scan/asli Pakta Integritas (format terlampir);
h. Scan/fotokopi Surat Keterangan Pengalaman Kerja sejenis (jika ada);
i. Scan/fotokopi Sertifikat Kursus/Pelatihan keahlian terkait (jika ada)
j. Scan/fotokopi Kartu BPJS Kesehatan bagi yang sudah memiliki, apabila belum
memiliki melampirkan surat pernyataan bersedia mengikuti BPJS apabila diterima.
k. Surat pernyataan kesediaan mengikuti BPJS (format terlampir)
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan untuk di diskualifikasi pada
Pengadaan Tenaga Asisten Koordinator Kabupaten (ASKORKAB)/ Tenaga Fasilitator
Lapangan (TFL) Kegiatan BSPS Provinsi D.I. Yogyakarta Tahun 2021.
Demikian surat lamaran ini saya buat, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Yogyakarta, Juni 2021
Hormat Saya,

(Nama Lengkap)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ………………………..
2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………..
3. Pendidikan (Lembaga Pendidikan,
Foto 4 x 6 Tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah) : ……………………….

4. Pendidikan Non Formal : ……………………….

5. Penguasaan Bahasa Inggris
dan Bahasa Indonesia : AKTIF/PASIF
6. Nomor HP/ WA : ……………………….

Pengalaman Kerja (Disertakan dengan Surat Referensi)

Tahun Ini
a. Nama Kegiatan : ……………….
b. Lokasi Kegiatan : ……………….
c. Pengguna Jasa : ……………….
d. Nama Instansi : ….……………
e. Uraian Tugas : ……………….
f. Waktu Pelaksanaan : ……………….
g. Posisi Penugasan : ……………….

Tahun Sebelumnya
a. Nama Kegiatan : ……………….
b. Lokasi Kegiatan : ……………….
c. Pengguna Jasa : ……………….
d. Nama Instansi : ….……………
e. Uraian Tugas : ……………….
f. Waktu Pelaksanaan : ……………….
g. Posisi Penugasan : ……………….

Tahun Sebelumnya
a. Nama Kegiatan : ……………….
b. Lokasi Kegiatan : ……………….
c. Pengguna Jasa : ……………….
d. Nama Instansi : ….……………
e. Uraian Tugas : ……………….
f. Waktu Pelaksanaan : ……………….
g. Posisi Penugasan : ……………….
Daftar riwayat hidup dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapkan keterangan yang tidak benar secara senaja atau sepatutnya diduga
maka saya siap untuk dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

……………………., Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

(Nama lengkap)
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :………………………………………………………………
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………
Nomor Telepon (WA) : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Nomor NIK : ………………………………………………………………
Nomor NPWP : ………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang bekerja di program yang sejenis;

2. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS/ Calon Anggota TNI/POLRI;

3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat kegiatan politik praktis,
bukan pengurus LSM serta bukan tim sukses dari calon kepala desa, calon pasangan kepala daerah, dan
calon Presiden Republik Indonesia;

4. Tidak pernah terlibat Gerakan yang menentang Pancasila UUD 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;

5. Bersedia bekerja penuh waktu (full time) selama masa kontrak hari kalender;

6. Bersedia dan sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Provinsi D.I. Yogyakarta;

7. Siap bekerja di bawah tekanan dan target;

8. Apabila setelah masa kontrak namun saya belum menyelesaikan pekerjaan secara tuntas, saya
bersedia untuk menyelesaikan pekerjaan tanpa adanya perpanjangan kontrak dan tambahan biaya;

9. Bersedia mengikuti/memiliki BPJS secara Mandiri/ Asuransi Kesehatan/ Ketenagakerjaan;

10. Bersedia mengumpulkan berkas laporan bulanan paling lambat tanggal 7 (tujuh) di bulan
berikutnya.

Demikian penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada
saat pelaksanaan terdapat pelanggaran yang saya lakukan, saya siap untuk putus kontrak.

………………………/… Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI BPJS
(APABILA BELUM MEMILIKI BPJS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………

Tempat/ Tanggal lahir : ………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Nomor NIK : ………………………………………………………………
Nomor NPWP : ………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak memiliki kartu BPJS Kesehatan
2. Saya bersedia mendaftar dan membuat kartu BPJS Kesehatan secara mandiri apabila saya
dinyatakan lolos mengikuti Seleksi Pengadaan Asisten Koordinator Kabupaten (ASKORKAB) dan
Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Kegiatan BSPS Provinsi D. I. Yogyakarta Tahun 2021.

Demikian penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

……………../……………. Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

( Nama Lengkap )