Anda di halaman 1dari 2

Milik Puskesmas Margaasih

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
Nama berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
NIK
Tanggal Lahir Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
No. HP
sasaran vaksinasi.
Alamat
Vaksin yang 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
diberikan pada lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
dosis 1 vaksin tidak dapat
1. Apakah Anda mengalami kesulitan
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING 2. Apakah Anda sering merasa
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut kelelahan?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda 3. Apakah Anda memiliki paling
sampai sasaran sedikit 5 dari 11 penyakit
sembuh (Hipertensi, diabetes, kanker,
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah penyakit paru kronis, serangan
>180/110 mmHg jantung, gagal jantung kongestif,
pengukuran tekanan nyeri dada, asma, nyeri sendi,
darah diulang 5 (lima) stroke dan penyakit ginjal)?
sampai 10 (sepuluh) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
menit kemudian berjalan kira-kira 100 sampai 200
Jika masih tinggi maka meter?
vaksinasi ditunda
Apakah Anda mengalami penurunan
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak berat badan yang bermakna dalam
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi setahun terakhir?
diberikan di Rumah HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit LANJUT VAKSIN
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat TUNDA
lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan TIDAK DIBERIKAN
kontraindikasi untuk HASIL VAKSINASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19 Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil No. Batch:
vaksinasi ditunda Tanggal vaksinasi:
sampai melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi Jam Vaksinasi:
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
belum terkendali HASIL OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Paraf petugas:
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk Tanpa keluhan
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima produk Ada keluhan
darah/transfusi? Sebutkan keluhan jika ada,… ……..

5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi


Milik Puskesmas Margaasih

SURAT PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19


KABUPATEN BANDUNG
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..................................................
NIK : ..................................................
Jenis Kelamin : L /P
Umur : .............. thn
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................
Alamat : ..................................................
..................................................
..................................................
Telepon/HP : ..................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah mendapat
penjelasan yang diberikan dan dinyatakan memenuhi syarat, maka saya

BERSEDIA /MENOLAK *)

untuk menerima vaksinasi COVID-19

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan vaksinasi COVID-19, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan yang terjadi pasca tindakan medis.
Saya akan mengikuti ketentuan dan prosedur selanjutnya di bawah
pemantauan Pemerintah Kabupaten Bandung.

Bandung,.........................................
Peserta Vaksinasi COVID-19

(...........................................)

*) Coret yang tidak perlu