LAPORAN

KEGIATAN PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI PENDENGARAN PADA

Tn.S DENGAN SKIZOFRENIA DI RUANG RAWAT INAP RS JIWA
ISLAM KLENDER

KELOMPOK III :

1. Indah Omega
2. Juhaya Eningsih
3. Karmilah
4. Kartini
5. Lesty Herlina Natalia
6. Lina Sartika Sinaga
7. Louisa Treisya
8. Mariska Permata Sari

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2020- 2021
==================================================
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
Kampus: Jl. Kubah Putih No.7 Rt.001/014 Kel,Jatibening Kec.Pondok Gede Kota
Bekasi
 : 021-8690.1352

1
email: stikes_abdinusantara@yahoo.com

2
 LEMBAR PEMBIMBING

Kegiatan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa dengan judul ASUHAN
KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI PENDENGARAN PADA Tn.H DENGAN
SKIZOFRENIA PARANOID DI RUANG RAWAT INAP RS JIWA ISLAM KLENDER ini telah
dibimbing oleh dosen pembimbing Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Abdi Nusantara Jakarta.

Jakarta, 13 Februari 2021

Pembimbing I Koordinator Pj. M.A

(Ns. Isnaeni, S.Kep.,MKM) (Ns. Abdul Khamid, M.Kep )

CI RSIJ Klender

3
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat dan rahmat-Nya sehingga kegiatan praktek profesi ners Stase Keperawatan Jiwa
dapat diselesaikan dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI
PENDENGARAN PADA Tn.S DENGAN SKIZOFRENIA DI RUANG RAWAT INAP RS
JIWA ISLAM KLENDER telah dibimbing oleh dosen pembimbing STIKes Abdi Nusantara
Jakarta sebagai salah satu syarat dalam memenuhi kegiatan praktek profesi ners
semester genap di Program Studi Profesi Ners STIKes Abdi Nusantara Jakarta.
Dalam penyusunan kegiatan parktek profesi ners ini banyak mendapatkan bimbingan
dan bantuan dari berbagai pihak, untuk itu penyusun menyampaikan penghargaan dan
ucapan terima kasih kepada :

1. Ibu Lia Idealistiana, SKM.,SST.,MARS sebagai Ketua STIKes Abdi Nusantara Jakarta
2. Ibu Rahayu Khairiyah, M.Keb sebagai Waket I Bid akademik STIKes Abdi Nusantara
Jakarta
3. Mas Ns. Abdul Khamid, M.Kep sebagai Pj. Pendidikan Profesi Ners STIKes Abdi Nusantara
Jakarta
4. Mas Ns. Mahyar Suara., S.Kep.,M.Kes sebagai Koordinator M.A Keperawatan Jiwa STIKes
Abdi Nusantara Jakarta
5. Ibu Ns. Isnaeni, S.Kep.,MKM selaku CI RSJI Klender yang telah membantu dan
membimbing selama pratek.
6. Rekan-rekan dan mahasiswa kelompok 5 stase Keperawatan Jiwa yang selalu kompak

4
 DAFTAR ISI

Halaman Judul …………………………………………………….. 1

Lembar Pembimbing ……………………………………………………. 2

Kata Pengantar ……………………………………………………. 3

Daftar Isi ……………………………………………………. 4

Daftar Lampiran ……………………………………………………. 6

BAB I Laporan Pendahuluan ……………………………………………………. 7

Konsep Halusinasi ……………………………………………………. 7

a. Definisi …………………………………………………… 7
b. Jenis Halusinasi …………………………………………………… 7
c. Etiologi …………………………………………………… 8
d. Rentang Respon Neurologi ……………………………………………. 9
e. Tahapan Proses Terjadinya Halusinasi ……………………………... 12
f. Mekanisme Koping ………………………………………………….. 14

Konsep Keperawatan Jiwa Keluarga ………………………………………… 14

Definisi ………………………………………………….. 14

Konsep Asuhan Keperawatan ………………………………………………… 15

a. Pengakajian …………………………………………………. 15
b. Pohon Masalah …………………………………………………. 17
c. Diagnose Keperawatan ………………………………………………. 18
d. Intervensi Keperawatan ………………………………………………. 18
e. Tindakan Keperawatan ………………………………………………. 19
f. Evaluasi ………………………………………………… 20

BAB II Laporan Kasus ………………………………………………… 21

1. Identitas Klien ………………………………………………… 21

2. Alasan Masuk ………………………………………………… 21
3. Faktor Predisposisi ………………………………………………… 21
5
4. Pemeriksaan Fisik ………………………………………………… 22
5. Psikososial ………………………………………………… 23
6. Status Mental ………………………………………………… 24
7. Kebutuhan Persiapan Pulang ……………………………………… 27
8. Mekanisme Koping ……………………………………………….. 28
9. Masalah Psikososial Dan Lingkungan ……………………………. 29
10. Pengetahuan Kurang Tentang ……………………………………… 29
Analisa Data ………………………………………………… 30
11. Aspek Medik ………………………………………………… 30
12. Daftar Masalah Keperawatan ……………………………………….. 31
13. Daftar Diagnosis Keperawatan ……………………………………… 31

Rencana Tindakan Keperawatan ………………………………………. 32

Implementasi Keperawatan ……………………………………………. 35

Evaluasi Keperawatan ………………………………………………… 37

Daftar Pustaka ………………………………………………… 38

Bukti Bimbingan ………………………………………………… 40

Lampiran ………………………………………………… 41

6
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Strategi Pelaksanaan 1 Halusinasi Pendengaran

Lampiran 2 Bimbingan Dengan Penguji

Lampiran 3 Ujian Komunikasi Keperawatan Jiwa SP 1 Halusinasi Pendengaran

7
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Halusinasi

a. Definisi Halusinasi
Halusinasi adalah persepsi klien yang salah terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata,
memberi persepsi yang salah atau pendapat tentang sesuatu tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata dan hilangnya kemampuan manusia untuk membedakan
rangsangan internal pikiran dan rangsangan eksternal (Trimelia, 2011).

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien
gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan,
perabaan, atau penghiduaan tanpa adanya stimulus yang nyata (Keliat, 2014).

Halusinasi adalah gangguan persepsi tentang suatu objek atau gambaran dan pikiran yang
sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem
penginderaan (Dalami, Ermawati dkk 2014).

Berdasarkan beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah

adanya gangguan persepsi sensori tentang suatu objek atau gambaran dan pikiran sering
terjadi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa berupa suara,penglihatan, pengecapan,
perabaan, atau penghiduan dengan persepsi yang salah terhadap lingkungan tanpa stimulus
yang nyata.

b. Jenis-Jenis Halusinasi

Menurut Trimeilia (2011) jenis-jenis halusinasi adalah sebagai berikut :

1. Halusinasi pendengaran (auditory)

Mendengar suara yang membicarakan, mengejek, mentertawakan, mengancam,

memerintahkan untuk melakukan sesuatu (kadang-kadang hal yang berbahaya). Perilaku
yang muncul adalah mengarahkan telinga pada sumber suara, bicara atau tertawa
sendiri, marah-marah tanpa sebab, menutup telinga, mulut komat-kamit, dan ada gerakan
tangan.

2. Halusinasi penglihatan (visual)

8
 Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar, orang atau panorama
yang luas dan kompleks, bisa yang menyenangkan atau menakutkan. Perilaku yang
muncul adalah tatapan mata pada tempat tertentu, menunjuk ke arah tertentu, ketakutan
pada objek yang dilihat.

3. Halusinasi penciuman (olfactory)

Tercium bau busuk, amis, dan bau yang menjijikan, seperti bau darah, urine atau feses
atau bau harum seperti parfum. Perilaku yang muncul adalah ekspresi wajah seperti
mencium dengan gerakan cuping hidung, mengarahkan hidung pada tempat tertentu,
menutup hidung.

4. Halusinasi pengecapan (gustatory)

Merasa mengecap sesuatu yang busuk, amis dan menjijikan, seperti rasa darah, urine
atau feses. Perilaku yang muncul adalah seperti mengecap, mulut seperti gerakan
mengunyah sesuatu, sering meludah, muntah.

5. Halusinasi perabaan (taktil)

Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat, seperti merasakan
sensasi listrik dari tanah, benda mati atau orang. Merasakan ada yang menggerayangi
tubuh seperti tangan, binatang kecil dan makhluk halus. Perilaku yang muncul adalah
mengusap, menggaruk-garuk atau meraba-raba permukaan kulit, terlihat menggerakkan
badan seperti merasakan sesuatu rabaan.

6. Halusinasi sinestetik

Merasakan fungsi tubuh, seperti darah mengalir melalui vena dan arteri, makanan dicerna
atau pembentukan urine, perasaan tubuhnya melayang di atas permukaan bumi. Perilaku
yang muncul adalah klien terlihat menatap tubuhnya sendiri dan terlihat seperti
merasakan sesuatu yang aneh tentang tubuhnya.

c. Etiologi
1) Faktor predisposisi

Menurut Yosep (2010) faktor predisposisi klien dengan halusinasi :

1. Faktor perkembangan

9
 Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol dan kehangatan
keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang
percaya diri dan lebih rentah terhadap stress.

2. Faktor sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak diterima dilingkungannya sejak bayi akan merasa
disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.

3. Faktor biologis

Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stres yang berlebihan
dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat
halusinogenik neurokimia. Akibat stres berkepanjangan jangan menyebabkan
teraktivitasnya neurotransmitter otak.

4. Faktor psikologis

Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada
penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien dalam
mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan
sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.

5. Faktor genetik dan pola asuh

Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua skizofrenia
cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukan hubungan yang sangat
berpengaruh pada penyakit ini.

2) Faktor presipitasi
1. Perilaku

Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan tidak aman,
gelisah, bingung, perilaku menarik diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil
keputusan serta tidak dapat membedakan keadaan yang nyata dan tidak nyata.

Menurut Rawlins dan Heacock (1993) mencoba memecahkan masalah halusinasi

berlandaskan atas hakikat keberadaan seorang individu sebagai makhluk yang dibangun

10
 atas dasar unsur-unsur bio-psiko-sosio-spritual. Sehingga halusinasi dapat dilihat dari
lima dimensi yaitu :

a) Dimensi fisik

Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa,
penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk
tidur dalam waktu yang sama.

b) Dimensi emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi merupakan
penyebab halusinasi itu terjadi, isi daari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan
menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi
tersebut klien berbuat sesuatu terhadap kekuatan tersebut.

c) Dimensi intelektual

Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi merupakan
usaha dari ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun merupakan satu hal
yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat menagmabil seluruh perhatian klien dan
jarang akan mengontrol semua perilaku klien.

d) Dimensi social
Klien mengalami gangguan interaksi sosial dari fase awal dan comforting klien
menganggap bahwa hidup bersosialisasi dialam nyata sangat membahayakan. Klien asik
dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan
akan interaksi sosial, contoh diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata.
Isi halusinasi dijadikan ancaman, dirinya atau orang lain individu cenderung keperawatan
klien dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan pengalaman
interpersonal yang memuaskan, serta mengusahakan klien tidak menyendiri sehingga
klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung.
e) Dimensi spritual

Secara spritual klien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup, rutinitas, tidak bermakna,
hilangnya aktivitas ibadah dan jarang berupaya secara spritual untuk menyucikan diri,
irama sirkardiannya terganggu, karena ia sering tidur larut malam dan bangun sangat
siang. Saat terbangun terasa hampa dan tidak jelas tujuan hidupnya. Ia sering memaki
11
 takdir tetapi lemah dalam upaya memjemput rezeki, menyalahkan lingkungan dan orang
lain yang menyebabkan takdirnya memburuk.

d. Rentang Respons Neurobiologi

Respon Adaptif Respon Maladaptif

 Pikiran logis  Pikiran terkadang  Kelainan pikiran

 Persepsi akurat menyimpang  Halusinasi

 Emosi  Ilusi  Tidak mampu

konsisten  Emosional mengatur emosi

 Perilaku sosial berlebihan/dengan  Ketidakteraturan

 Hubungan pengalaman  Isolasi sosial

sosial kurang

 Perilaku ganjil

 Menarik diri

Tabel 2.1 Rentang respons neurologi

(Dalami, Ermawati dkk 2014)

Keterangan :

1). Respon adaptif adalah respon yang yang dapat diterima oleh norma-norma sosial budaya
yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika menghadapi suatu
masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut.

 Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.

 Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.
 Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari pengalaman ahli.
12
  Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas kewajaran.
 Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi denagn orang lain dan lingkungan.

2). Respon psikosial meliputi

 Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan

 Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan yang benar-
benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera
 Emosi berlebihan atau berkurang
 Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas kewajaran
 Menarik diri yaitu percobaan untuk menghindar interaksi dengan orang lain

3). Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang menyimpang
dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon maladaptif ini meliputi :

 Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak
diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan sosial.
 Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal yang tidak
realita atau tidak ada.
 Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati.
 Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu perilaku yang tidak teratur.
 Isolasi sosial adalah kondisi sendirian yang dialami oleh individu dan diterima sebagai
ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang negatif mengancam.
e. Tahapan Proses Terjadinya Halusinasi

Menurut Yosep (2010) dan Trimeilia (2011) tahapan halusinasi ada lima fase yaitu:

1) Stage I (Sleep Disorder)

Fase awal seseorang sebelum muncul halusinasi. Karakteristik :

Klien merasa banyak masalah, ingin menghindar dari lingkungan, takut diketahui orang
lain bahwa dirinya banyak masalah. Masalah makin terasa sulit karena berbagai stressor
terakumulasi, misalnya kekasih hamil, terlibat narkoba, dikhianati kekasih, masalah di
kampus, di drop out, dst. Masalah terasa menekan karena terakumulasi sedangkan
support sistem kurang dan persepsi terhadap masalah sangat buruk. Sulit tidur
berlangung terus-menerus sehingga terbiasa menghayal. Klien menganggap lamunan-
lamunan awal tersebut sebagai pemecahan masalah.
13
2) Stage II (Comforting Moderate Level of Anxiety)

Halusinasi secara umum ia terima sebagai sesuatu yang alami.Karakteristik :

Klien mengalami emosi yang berlanjut, seperti adanya perasaan cemas, kesepian,
perasaan berdosa, ketakutan dan mencoba untuk memusatkan pemikiran pada timbulnya
kecemasan. Ia beranggapan bahwa pengalaman pikiran dan sensorinya dapat ia kontrol
bila kecemasannya diatur, dalam tahapan ini ada kecenderungan klien merasa nyaman
dengan halusinasinya. Perilaku yang muncul biasanya dalah menyeringai atau tertawa
yang tidak sesuai, menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara, gerakan mata
cepat, respon verbal lamban, diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan.

3) Stage III (Condemning Severe Level of Anxiety) Secara umum halusinasi sering
mendatangi klien. Karakteristik :
Pengalaman sensori klien menjadi sering datang dan mengalami bias. Klien mulai merasa
tidak mampu mengontrolnya dan mulai berupaya untuk menjaga jarak antara dirinya
dengan objek yang dipersepsikan klien. Klien mungkin merasa malu karena pengalaman
sensorinya tersebut dan menarik diri dari orang lain dengan intensitas watu yang lama.
Perilaku yang muncul adalah terjadinya peningkatan sistem syaraf otonom yang
menunjukkan ansietas atau kecemasan, seperti : pernafasan meningkat, tekanan darah
dan denyut nadi menurun, konsentrasi menurun.
4) Stage IV (Controling Severe Level of Anxiety)
Fungsi sensori menjadi tidak relevan dengan kenyataan. Karakteristik :
Klien mencoba melawan suara-suara atau sensori abnormal yang datang. Klien dapat
merasakan kesepian bila halusinasinya berakhir. Dari sinilah dimulai fase gangguan
psikotik. Perilaku yang biasanya muncul yaitu individu cenderung mengikuti petunjuk
sesuai isi halusinasi, kesulitan berhubungan dengan orang lain, rentang perhatian hanya
beberapa detik/menit.
5) Stage V (Concuering Panic Level of Anxiety)

Klien mengalami gangguan dalam menilai lingkungannya. Karakteristik :

Pengalaman sensorinya terganggu. Klien mulai terasa terancam dengan datangnya

suara-suara terutama bila klien tidak dapat menuruti ancaman atau perintah yang ia
dengar dari halusinasinya. Halusinasi dapat berlangsung selama minimal empat jam atau
seharian bila klien tidak mendapatkan komunikasi terapeutik. Terjadi gangguan psikotik

14
 berat. Perilaku yang muncul adalah perilaku menyerang, risiko bunuh diri atau
membunuh, dan kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi (amuk, agitasi, menarik
diri).

f. Mekanisme Koping

Menurut Dalami dkk (2014) mekanisme koping adalah perilaku yang mewakili upaya untuk
melindungi diri sendiri dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon
neurobiologi maladaptif meliputi:

1. Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku kembali seperti apa
perilaku perkembangan anak atau berhubungan dengan masalah proses informasi dan
upaya untuk menanggulangi ansietas.
2. Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi pada orang lain
karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai upaya untuk menjelaskan
kerancuan persepsi).
3. Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis, reaksi
fisik yaitu individu pergi atau lari menghindari sumber stressor, misalnya menjauhi polusi,
sumber infeksi, gas beracun dan lain-lain. Sedangkan reaksi psikologis individu
menunjukan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak berminat, sering disertai rasa takut dan
bermusuhan.
B. Konsep Keperawatan Jiwa Keluarga
a. Definisi Keperawatan Jiwa Keluarga

Keperawatan kesehatan keluarga adalah perawatan kesehatan yang ditujukan kepada

keluarga sebagai unit pelayanan untuk mewujudkan keluarga yang sehat. Pada perawatan
tingkat indvidu, fokus pelayanan adalah individu dengan melibatkan keluarga (Bailon &
Maglaya dalam Rasmun, 2009).

Keperawatan jiwa keluarga adalah sebuah rangkaian proses keperawatan yang diberikan
kepada pasien dengan melibatkan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit.
Proses ini dimulai dari pengkajian hingga evaluasi untuk memperbaiki dan meningkatkan
masalah kesehatan jiwa serta menggunakan komunikasi terapeutik untuk menunjukan
hubungan interpersonal yang baik pada pasien dan keluarga dengan masalah halusinasi
pendengaran.

15
 Asuhan keperawatan jiwa terintegrasi dengan keluarga pada klien gangguan persepsi
sensori halusinasi pendengaran adalah seluruh rangkaian proses keperawatan yang
diberikan kepada pasien dengan melibatkan keluarga dalam merawat anggota keluarga
yang sakit. Dimulai dari pengkajian sampai evaluasi untuk memperbaiki, meningkatkan,
mencegah, mempertahankan, dan memulihkan masalah kesehatan jiwa gangguan persepsi
halusinasi pendengaran serta penggunaan komunikasi terapeutik untuk menunjukan
hubungan interpersonal yang baik pada klien halusinasi pendengaran.

C. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan (Direja,
2011). Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan dan mencatat data-
data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang diakibatkan oleh masalah kesehatan
(Ali, 2009).

Kegiatan utama dalam tahap pengkajian ini adalah pengumpulan data, pengelompokan
data, dan analisis data guna perumusan diagnosis keperawatan. Metode yang digunakan
dalam pengumpulan data adalah wawancara, observasi, pemeriksaan fisik serta studi
dokumentasi (Asmadi, 2008). Data yang dikumpulkan merupakan data pasien secara
holistik, meliputi aspek biologis, psikologis, sosial dan spiritual yang kemudian yang akan
dikelompokkan kembali menjadi menjadi data subjektif dan data objektif (Direja, 2011).
Menurut Keliat (2012), data objektif yaitu data yang dapat secara nyata melalui observasi
atau pemeriksaan langsung oleh perawat. Sedangkan data subjektif yaitu data yang
disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarganya. Data ini didapat melalui wawancara
perawat kepada klien dan keluarganya.

Dalam keperawatan jiwa, seorang perawat diharapkan memiliki kesadaran atau

kemampuan tilik diri (self awereness), kemampuan mengobservasi dengan akurat,
berkomunikasi dengan terapeutik, dan kemampuan berespon secara efektif karena hal
tersebut merupakan kunci utama dalam menumbuhkan hubungan saling percaya dengan
pasien. Hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien akan memudahkan
perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan (Yusuf dkk, 2015).

Stuart dan Sundeen dalam Yusuf dkk (2015) menyebutkan bahwa faktor predisposisi, faktor
presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan kemampuan koping yang

16
 dimiliki pasien adalah aspek yang harus digali selama proses pengkajian. Menurut Yusuf,
dkk (2015), pengkajian pada pasien dengan halusinasi terdiri dari:

a) Faktor predisposisi
 Faktor perkembangan

Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan interpersonal yang dapat

meningkatkan stress dan ansietas yang dapat berakhir dengan gangguan persepsi.
Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan
emosi tidak efektif.

 Faktor sosial budaya

Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang merasa disingkirkan atau

kesepian, selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga muncul akibat berat seperti delusi dan
halusinasi.

 Faktor psikologis

Hubungan interpersonal yang tidak harmonis, serta peran ganda atau peran yang
bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat berakhir dengan pengingkaran terhadap
kenyataan, sehingga terjadi halusinasi.

 Faktor biologis

Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi realitas, serta
dapat ditemukan atropik otak, pembesaran ventikal, perubahan besar, serta bentuk sel
kortikal dan limbik.

 Faktor genetik

Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya ditemukan pada pasien

skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang salah satu anggota
keluarganya mengalami skizofrenia, serta akan lebih tinggi jika kedua orang tuanya
mengalami skizofrenia.

b) Faktor presipitasi

 Stressor sosial budaya

17
 Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga,
perpisahan dengan orang yang penting atau diasingkan dari kelompok dapat
menimbulkan halusinasi.

 Faktor biokimia
Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinetrin, indolamin, serta zat halusigenik diduga
berkaitan dengan gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi.
 Psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya kemampuan
mengatasi masalah memungkinkan berkembangnya gangguan orientasi realitas. Pasien
mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.
 Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas berkaitan
dengan perubahan proses pikir, afektif persepsi, motorik, dan sosial.
b. Pohon Masalah

Pasien biasanya memiliki lebih dari satu masalah keperawatan. Sejumlah masalah
pasien akan saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Yusuf
dkk. 2015). Untuk membuat pohon masalah, minimal harus ada tiga masalah yang
berkedudukan sebagai penyebab (causa), masalah utama (core problem), dan akibat
(effect). Menurut Damaiyanti (2014), pohon masalah pada pasien halusinasi adalah
sebagai berikut :

Gambar 2.1 Pohon Masalah

Risiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang

lain, lingkungan dan verbal)

Effect

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

Core Problem

18
 Isolasi Sosial

Causa

c. Diagnosa keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual atau potensial dari
individu, keluarga, atau masyarakat terhadap masalah

kesehatan/proses kehidupan. Rumusan diagnosis yaitu Permasalahan (P) berhubungan

dengan Etiologi (E) dan keduanya ada hubungan sebab akibat secara ilmiah (Carpenito
dalam Yusuf dkk. 2015).

Rumusan diagnosis keperawatan jiwa mengacu pada pohon masalah yang sudah dibuat.
Menurut Dalami dkk (2014), diagnosa keperawatan klien dengan halusinasi pendengaran
adalah sebagai berikut:

 Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

 Isolasi social
 Resiko perilaku kekerasan
d. Intervensi keperawatan

Intervensi/perencanaan merupakan suatu petunjuk tertulis yang menggambarkan secara

tepat rencana tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan
kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan. Tahap perencanaan ini memberikan
kesempatan kepada perawat, klien, keluarga klien dan orang terdekat klien untuk
merumuskan rencana tindakan keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami oleh
klien (Asmadi, 2008).

Nursalam (2008) menyebutkan standar dalam pendokumentasian perencanaan

keperawatan adalah berdasarkan diagnosa keperawatan, disusun menurut urutan
prioritas, rencana tindakan mengacu pada tujuan dengaan kalimat perintah, terinci dan
jelas serta menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.

19
 Untuk membuat rencana tindakan pada pasien gangguan jiwa, mahasiswa disarankan
membuat Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan (LPSP),yang berisi tentang
proses keperawatan dan strategi pelaksanaan tindakan yang direncanakan (Yusuf dkk.
2015).

Laporan pendahuluan ditulis mulai dari pengertian, rentang respon, faktor predisposisi,
faktor presipitasi, menifestasi klinis, mekanisme koping, sumber koping, pengkajian
umum, pohon masalah, diagnosa keperawatan, dan fokus intervensi. Sedangkan LPSP
adalah uraian singkat tentang satu masalah yang ditemukan, terdiri dari kondisi pasien,
masalah keperawatan pasien, tujuan, tindakan dan strategi pelaksanaan (Yusuf, dkk.
2015).

e. Tindakan Keperawatan

Tindakan keperawatan adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan

keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Carpenito
dalam Yusuf, dkk. 2015). Sebelum tindakan keperawatan diiimplementasikan, perawat
perlu memvalidasi apakah rencana tindakan yang ditetapkan masih sesuai dengan
kondisi pasien saat ini (here and now) (Yusuf dkk. 2015).

1. Tindakan keP\perawatan untuk membantu klien mengatasi masalahnya di mulai

dengan membina hubungan saling percaya dengan klien.
2. Setelah hubungan saling percaya terbina , intervensi keperawatan selanjutnya adalah
membntu klien mengenali halusinasinya.
3. Setelah klien mengenal halusinasinya selanjutnya klien dilatih bagaimana cara yang
biasa terbukti efektif mengatasi atau mengontrol halusinasi.

Adapun cara yang efektif dalam memutuskan halusinasi adalah :

1. Menghardik halusinasi.
2. Berinteraksi dengan orang lain.
3. Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian.
4. Memanfaatkan obat dengan baik.

Keluarga perlu diberi penjelasan tentang bagaimana penanganan klien yang mengalami
halusinasi sesuai dengan kemampuan keluarga. Hal ini penting karena keluarga adalah
sebuah system dimana klien berasal dan halusinasi sebagai salah satu gejala psikosis dapat
20
berlangsung lama (kronis) sehingga keluarga perlu mengetahu cara Perawatan klien
halusinasi dirumah.
Dalam mengendalikan halusinasi diberikan psikofarmaka  oleh  tim medis sehingga
Perawat juga perlu memfasilitasi klien untuk dapat menggunakan obat secara tepat. Prinsip
lima benar harus menjadi focus utama dalam pemberian obat.

f. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan dan proses

berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan
kepada klien. Menurut Keliat (2014), evaluasi terhadap masalah keperawatan
halusinasi meliputi kemampuan pasien dan keluarganya serta kemampuan keluarga
dalam merawat pasien halusinasi. Beberapa hal yang harus dievaluasi adalah sebagai
berikut (Trimeilia, 2011):

1) Apakah klien dapat mengenal halusinasinya, yaitu isi halusinasi, situasi, waktu dan
frekuensi munculnya halusinasi
2) Apakah klien dapat mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul.
3) Apakah klien dapat mengontrol halusinasi dengan menggunakan empat cara baru,
yaitu menghardik, menemui orang lain dan bercakap-cakap, melaksanakan aktivitas
terjadwal dan patuh minum obat.
4) Apakah keluarga dapat mengetahui pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami
pasien, tanda dan gejala halusinasi, dan cara–cara merawat pasien halusinasi.
5) Apakah keluarga dapat merawat pasien langsung dihadapan pasien.
Apakah keluarga dapat membuat perencanaan follow up dan rujukan pasien.

21
 BAB II

LAPORAN KASUS

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN DAN NERS
STIKes ABDI NUSANTARA JAKARTA

RUANGAN RAWAT : Ranap Laki-Laki RSJIK

TANGGAL DIRAWAT : 27 Januari 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. S
Tanggal Pengkajian : 02 Februari 2021
Umur : 38 tahun
RM No. : 018489
Informan : Pasien dan Penanggung Jawab Ruangan
II. ALASAN MASUK
Data yang di dapat dari rekam medis pasien masuk RS pada tanggal 27 Januari 2021, Pasien
masuk dengan alasan pasien marah-marah sama ibunya sampai memukul ibunya, tidak mau
minum obat dan mendengarkan bisikan-bisikan 2 hari SMRS

Data pengkajian dengan pasien mengatakan saat ini hanya lemas selebihnya pasien tidak bisa
dikaji secara lengkap karena posisi pasien sedang tidak stabil).

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil  Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik  15

Aniaya seksual
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Penolakan
22
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2,3 : pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun
2012 dan sudah pernah dilakukan pengobatan rawat jalan sebelumnya tetapi tidak berhasil.
Pasien pernah menjadi korban pembulian oleh teman SMP nya dengan dilcekokin narkoba jenis
ganja oleh temanya. Pasien tidak pernah menerima pelecehan/tindakan seksual, tidak pernah
terjadi penolakn dalam keluarga dan tidak pernah melakukan tindakan kriminal.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah dan regimen pengobatan tidak efektif

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak 
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
________________ _______________ _______________________
________________ _______________ _______________________
Masalah Keperawatan: sesuai dengan data yang ada

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien pernah menjadi korban pembulian oleh teman SMP nya dengan dilcekokin narkoba jenis
ganja oleh temanya dan punya cita-cita ingin jadi pilot namun gagal.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

IV.PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD :114/88 mmHg N :108x/i S: 36 o C
2. Ukur : TB : 170 cm BB: 65 kg

3. Keluhan fisik :  Ya Tidak

Jelaskan : kondisi fisik pasien saat ini baik

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
23
 Tn.S

: Laki – laki

: Perempuan

: Menikah
: Tinggal serumah

Jelaskan : pasien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya. Pasien adalah anak ke-
2 dari 2 bersaudara dari orang tuanya
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Tidak ditemukan saat pengkajian
b. Identitas : Pasien menyadari dia seorang laki – laki, berusia 38 tahun
pernah menikah.
c. Peran : Pasien adalah anak kedua dari orang tuanya, yang seharusnya
bekerja untuk membantu keluarganya. Tapi selama sakit pasien
hanya melakukan kegiatan yang ada di rumah sakit sebagai
pasien.
d. Ideal diri : Pasien ingin segera kembali kerumah bersama orang tua.
e. Harga diri : Hubungan pasien dengan orang tuanya tidak baik terutama
kepada ibunya, pasien suka marah-marah dan sempat memukul
ibunya.
Masalah Keperawatan : Perilaku kekerasan
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Tidak dapat dikaji
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : pasien selalu menjaga jarak dan
merasa gelisa jika berhubungan dengan tetangga/masyarakat sekitar
24
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : karena pasien merasa ada
kegelisahan yang tidak mampu diutarakan
Masalah keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Kristen
b. Kegiatan Ibadah : Tidak didapat informasi dari pasien
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

VI.STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian  Cara berpakaian
Tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : pasien berpenampilan cukup rapi, rambut pendek, berpakaian seperti biasa
memakai seragam rumah sakit
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan
2. Pembicaraan
 Cepat  Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu  Tidak mampu menilai pembicaraan

Jelaskan : saat dilakukan pengkajian pasien berbicara cukup keras, cepat dan tidak
mampu menilai pembicaran dengan baik
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan
3. Aktivitas Motorik :
Lesu  Tegang  Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : saat percakapan dilakukan pasien tampak tegang menjawab pertanyaan yang
diajukan dan tampak gelisah melihat kanan kiri
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan
4. Alam Perasaan
Sedih  Ketakukan Putus asa Khawatir
Gembira
Berlebihan
Jelaskan : pasien merasa ketakutan dan gelisah setiap jika mendengar bisikan itu
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

25
5. Afek
Datar Tumpul  Labil  Tidak sesuai


Jelaskan : selama wawancara ekspresi muka gelisah dan dipertengahan pembicaraan

pasien tidak bisa diajak berkomunikasi dengan baik
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan  Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

 Kontak Mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : selama wawancara kontak mata pasien kurang karena kadang melirik dan
menengok ke arah lain
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
7. Persepsi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penciuman
Jelaskan : persepsi pendengaran pasien terganggu karena sering mendengarkan suara
bisikan – bisikan
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking  Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : saat wawancara pasien selalu mengulang pembicaraan dan jawaban tidak
sesuai dengan pertanyaan
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Jelaskan : tidak dapat dikaji

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

26
 10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : saat wawancara pasien masih tampak bingung dan gelisah dan untuk orientasi
waktu, tempat, dan orang cukup jelas
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih  Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan : saat wawancara pasien susah untuk berkonsentrasi
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

27
 1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan
3. Mandi
 Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : tidak dapat dikaji
Tidur malam lama : tidak dapat dikaji
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : tidak dapat dikaji
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal  Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : belum tergali
28
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif  Menghindar

Olahraga  Mencederai orang lain

Lainnya _____________  lainnya Menyalahkan orang lain

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik pasien masih susah dalam orientasi
dengan kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan. Spesifik pasien lebih suka menyendiri dalam
lingkungan rumah sakit
Masalah dengan pendidikan, spesifik pendidikan terakhir pasien adalah SMA
Masalah dengan pekerjaan, spesifik tidak ada
Masalah dengan perumahan, spesifik tidak ada
Masalah ekonomi, spesifik, masih kehidupan sehari – hari dan makan masih dengan
orang tua
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak ada
Masalah lainnya, spesifik ______________________________________

Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah dan Isolasi Sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

 Penyakit jiwa Sistem pendukung

29
  Faktor presipitasi Penyakit fisik

 Koping  Obat-obatan

Lainnya __________________________________________________

Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik : Skizofrenia
Terapi Medik :
 Clozapine 2 x 2 mg
 Desperidon 2x2 mg
 THP 3x 2 mg
 Peridol 2x 5 mg

XII. Analisa Data

No Data fokus Masalah keperawatan

1 DS :
 Pasien mengatakan suka
mendengar bisikan-
bisikan yang tidak
berwujud dan waktunya GSP : Halusinasi
tidak menetap
Pendengaran
DO :
 Pasien tampak berbicara
sendiri
 Pasien tampak
menyendiri
2 DS :
 Pasien mengatakan tidak
perna ikut kegiatan
kelompok di masyarakat.
 Pasien mengatakan Isolasi sosial ; Menarik diri
jarang berinteraksi
dengan lingkungan
dengan alasan gelisah
30
 jika berhubungan dengan
orang lain
DO:

 Pasien tampak
menyendiri
3 DS:
 Pasien mengatakan
sebelum nya pernah
dirawat di RSJK namun
sudah berobat jalan dari Penatalaksanaan regiment
tahun 2012
terapeutik in efektif
DO :

 Pasien minum obat di

bantu total
4 DS :
 Pasien mengatakan
sewaktu dirumah Pasien Perilaku kekerasan
suka marah marah dan
memukul ibunya
DO :

 Ekpresi Pasien tampak

tegang

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

31
 Pohon masalah
Perilaku Kekerasan

Menciderai Orang Lain

Perubahan persepsi sensori

Halusinasi pendengaran

Isolasi sosial menarik diri

Regimen terpeutik inefektif Harga diri rendah

Kooping individu tidak efektif

XIV.DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensorik : halusinasi pendengaran
2. Isolasi social : menarik diri
3. Regiment terapeutik in efektif
4. Perilaku kekerasan

Jakarta , Februari 2021

Mahasiswa,

Lesty Herlina Natalia

32
33
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Inisial Klien : Tn. S Ruangan : Ranap RSJIK RM. No. : 018489

Rencana Tindakan
Diagnosis Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi
Perubahan persepsi TUM : tidak terjadi SP 1
sensori : halusinasi halusinasi pendengaran 1. Bina hubungan saling Hubungan saling
pendengaran TUK : percaya dengan teknik percaya merupakan
1. Klien dapat terapeutik, sapa klien langkah awal untuk
membina 1. klien dapat dengan ramah baik verbal melakukan interaksi
hubungan saling mengungkapkan maupun nonverbal
percaya perasaan secara 2. Perkenalkan nama, nama
verbal panggilan perawat, dan
tujuan perawat berkenalan
3. Tanya nama lengkap dan
nama panggilan Klien
yang disukai
4. Buat kontrak yang jelas
5. Tunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
berinteraksi

34
 6. Tunjukan sikap empati
dan menerima apa
adanya keadaan klien
7. Beri perhatian pada klien
dan perhatian kebutuhan
dasar klien
2. Klien dapat
mengenal 2. klien dapat 1. adakan kontak yang Agar mengerti
halusinasi membedakan hal sering dan singkat secara halusinasi yang
yang nyata dan tidak bertahap dirasakan pasien
nyata 2. observasi tingkah laku Agar mengetahui
verbal yang berhubungan tentang isi, waktu,
dengan halusinasi frekuensi, situasi, dan
3. gambarkan tingkah laku kondisi yang
halusinasi pada klien. Apa menimbulkan
yang klien dengar halusinasi

3. Klien dapat
mengontrol 3. klien dapat 1. mengidentifikasi bersama Agar pasien dapat
halusinasi menyebutkan klien tindakan apa yang mengontrol
tindakan yang biasa dilakukan bila sedang halusinasi dengan

35
 dilakukan bila berhalusinasi cara menghardik
sedang 2. beri pujian terhadap halusinasi yang
berhalusinasi ungkapan klien tentang dirasakan
tindakannya
4. Klien dapat
memanfaatkan 4. klien dapat minum 1. diskusikan dengan klien Agar meningkatkan
obat untuk obat secara teratur tentang obat untuk semangat dan harga
mengontrol sesuai aturan dan mengontrol halusinasi diri pasien
halusinasi indikasi 2. bantu untuk memastikan
klien telah minum obat
secara teratur untuk
mengontrol halusinasi

36
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Nama : Tn. S Ruangan : Ranap RSJIK RM No. : 018489

IMPLEMENTASI
DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
SP 1
Halusinasi 1. Bina hubungan saling
pendengaran DS : pasien menjawab salam
percaya
DO : pasien terlihat tidak
a. Memberi salam tertutup dan mau diajak
komunikasi
kepada pasien

b. Memperkenalkan
DS : pasien mendengarkan
nama, nama DO: pasien terlihat
memperhatikan
panggilan perawat,
dan tujuan perawat
berkenalan
DS : pasien mengatakan
“panggil Hari aja sus”
c. Menanyakan dan
DO : pasien kooperatif terlihat
memanggil nama bahagia saat dipanggil
namanya
kesukaan pasien
DS : pasien menjawab “ya kalo
malam saya selalu dengar
d. Menanyakan
suara yang menyuruh
perasaan dan kesurupan dan masuk rumah
sakit aja”
masalah yang
DO : pasien terlihat terbuka,
dihadapi pasien dan mau bercerita tantang
masalah hidupnya

DS : pasien menjawab semua

jika diberi pertanyaan
DO : afek pasien datar
e. Mendengarkan
dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan pasien
DS : pasien mengatakan
kadang mendengar bisikan
DO : pasien terlihat sedih
f. Menanyakan pada
pasien tentang
halusinasi yang

37
 dirasakan
DS : pasien mengatakan
kadang mendengar bisikan
g. Menanyakan pada seperti “kamu kesurupan aja
masuk rumah sakit aja”
pasien tentang isi,
DO : pasien terlihat percaya
waktu, frekuensi, dengan bisikan yang di dengar
situasi, dan kondisi
yang menimbulkan
halusinasi
SP 1
a. Mengajarkan pasien DS : pasien mengatakan iya
mengontrol halusinasi mbak bisa
dengan cara DO : pasien terlihat
menghardik halusinasi memperhatikan saat diajari cara
menghardik

b. Mengevaluasi cara DS : pasien mengatakan saya

yang telah diajarkan lupa – lupa terus mbak
DO : pasien terlihat masih
bingung

c. Memberikan pujian DS : pasien mengatakan

kepada pasien setelah sekarang sudah bisa mengingat
pasien mampu cara menghardik
melakukan yang telah DO : pasien terlihat senang saat
diajarkan dipuji dan sudah mampu
melakukan cara menghardik
sendiri

d. Melakukan kontrak DS : pasien mengatakan setuju

untuk pertemuan dengann rencana pertemuan
selanjutnya berikutnya
DO : pasien terlihat antusias
untuk pertemuan berikutnya

38
 EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Nama : Tn. S Ruangan : Ranap RSJIK RM No. : 018489

Waktu DIAGNOSIS EVALUASI

Halusinasi
pendengaran S:
 Pasien memperkenalkan nama,
umur, dan alamatnya
 Pasien mengatakan mendengar
suara bisikan
O:
 Pasien tampak bingung
 Afek Datar

A:
 Bina hubungan saling percaya
dengan pasien tercapai
 Identifikasi penyebab halusinasi
pendengaran tercapai
P:
 Ajarkan pasien mengontrol
halusinasi dengan cara pertama,
menghardik halusinasi
 Berikan pujian kepada pasien
setelah pasien mampu melakukan
yang telah diajarkan
 Lakukan kontrak untuk pertemuan
selanjutnya

S:
 Pasien mengatakan ingin belajar
cara mengontrol halusinasi yang
pertama, yaitu dengan cara
menghardik
O:
 Pasien terlihat antusias saat dilatih
cara yang pertama untuk mengontol
halusinasi yaitu menghardik

A:
 Latihan cara pertama untuk
mengontrol halusinasi, yaitu
menghardik halusinasi tercapai
P:
 Lanjutkan SP II yaitu evaluasi SP I
dan mengerjakan cara mengontrol
halusinasi yaitu bercakap – cakap
dengan orang lain

39
40
 DAFTAR PUSTAKA

Ali, Z. 2009. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.

Asmadi. 2010. Konsep Dasar Keperawatan. Edisi I. Jakarta: EGC

Balitbang Kemenkes RI. 2018. Riset Kesehatan Dasar, RISKESDAS Jakarta:

Balitbang Kemenkes RI

Damaiyanti, Iskandar. 2014. Asuhan Keperawatan Jiwa. Cetakan Kedua. Bandung: PT. Refika
Adimata

Direja, A.H.S. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika.

Ernawati, dkk. 2014. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Jiwa. Cetakan Kedua.
Jakarta Timur: CV. Trans Info Media

Friedman. 2010. Buku Ajar Keperawatan Keluarga: Riset, Teori, dan Praktek.

Edisi ke-5. Jakarta: EGC.

Gusti Salvari. 2013. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Keluarga. Jakarta Timur:

CV Trans Info Media

Keliat, Budi Ana. 2014. Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta:

EGC

Mubarak, Wahit Iqbal, dkk. 2009. Ilmu Keperawatan Komunitas Konsep dan Aplikasi. Jakarta:
Salemba Medika

Mubarak, dkk. 2009. Konsep Keluarga. Diakses pada taggal 27 November 2018.
http://respiratory.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/31780/Chapter%20 0II.pdf?sequence=4

Nursalam, 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.

Nursalam. 2011. Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Praktek Keperawatan Profesional.

Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

41
Putri, Vevi dan Trimusarofah. 2018. Pengaruh Penerapan Strategi Pelaksanaan Keluarga
Terhadap Kemampuan Keluarga Merawat Pasien Halusinasi Di Kota Jambi Tahun 2017. Jurnal
Akademika Baiturrahim Vol. 7 No. 1.

Diakses tanggal 23 September 2018. http://jab.stikba.ac.id/index.php/jab/article/viewFile/57/49

Rasmun. 2009. Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan Keluarga.

Cetakan Kedua. Jakarta: CV Sagung Seto

Setiadi.2008.Ciri-ciri Keluarga. Diakses tanggal 26 November 2018.

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/135/jtptunimus-gdl-rahmadsant-6733-2babiia-r.pdf

Trimeilia. 2011. Asuhan Keperawatan Klien Halusinasi. Jakarta Timur: CV. Trans Info Media

Yuandari. 2018. “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Peran Keluarga

Sebagai Ceregiver Pasien Skizofrenia” Jurnal of Borneo Holistic Health,

Volume 1 No. 1 Juni 2018 hal 27-42. diakses pada tanggal 26 November

2018

http://jurnal.borneo.ac.id/index.php/borticalth/article/download/377/256

Yusuf, dkk. 2015. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika.

42
 BUKTI BIMBINGAN KEGIATAN PRAKTEK PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN JIWA
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Nama Mahasiswa : Suci Rahayu, S.Kep

Nama Pembimbing : Ns. Mahyar Suara., S.Kep.,M.Kes
TANDA
Sarana
NO Hari/ Tgl Pukul Materi Bimbingan TANGAN
Media
PEMBIMBING
1. Selasa,02 Februari 2021 15.30 - ZOOM  Perkenalan dengan CI Bu Isnaeni
17.00 RSIJ Klender
 Penjelasan pengambilan
data kasus
 Pengkajian dengan pasien
2. Minggu, Februari 2021 10.00 – ZOOM  Penjelasan LP Jiwa Bu Isnaeni
12.00  Mengevaluasi pengkajian/
ASKEP
3. Senin, Februari 2021 16.00 - ZOOM  Bimbingan jiwa dalam Ns. Abdul
17.30 pengambilan data, Khamid,
pengkajian M.Kep
4. Kamis, Februari 2021 16.10 – VC  Ujian Komunikasi Bu Isnaeni
16.39 WhatsApp Keperawatan Jiwa SP 1
Halusinasi Pendengaran
5.

Jakarta, 13 Februari 2021

Lesty Herlina Natalia

Lampiran 1
43
 STRATEGI PELAKSANAAN (SP) 

Masalah Utama           : Halusinasi pendengaran

A.    PROSES KEPERAWATAN
1.      Kondisi klien:
-          Petugas mengatakan bahwa klien sering menyendiri di kamar
-          Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang membisiki dan isinya tidak jelas.
2.      Diagnosa keperawatan:
Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar
B.     Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1.      Tindakan Keperawatan untuk Pasien
Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:
1)      Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya
2)      Pasien dapat mengontrol halusinasinya
3)      Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol
halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama:
menghardik halusinasi
ORIENTASI:
”Assalamualaikum...Selamat sore mas, perkenalkan nama Suci Rahayu, bisa dipanggil Suci
Saya Mahasiswi Stikes Abdi Nusantara yang hari ini dinas...ingin berkenalkan dengan mas.
Nama mas siapa? Mas Senang dipanggil apa”
”Bagaimana perasaan Mas hari ini? Apa keluhan Mas saat ini”
”Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini Mas dengar
tetapi tak tampak wujudnya? Di mana kita duduk? Di ruang tamu? Berapa lama? Bagaimana
kalau 10 menit”
KERJA:
”Apakah Mas  mendengar suara tanpa ada wujudnya?Apa yang dikatakan suara itu?”
” Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering mas dengar
suara? Berapa kali sehari Mas alami? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada
waktu sendiri?”
” Apa yang Mas  rasakan pada saat mendengar suara itu?”
 ”Apa yang Mas lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suara-suara itu
hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu muncul?

44
” Mas , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan menghardik
suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan
kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur.”
”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”.
”Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung Mas  bilang, pergi saya tidak
mau dengar, … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu diulang-ulang sampai suara
itu tak terdengar lagi. Coba Mas peragakan! Nah begitu, … bagus! Coba lagi! Ya bagus Mas
sudah bisa”
TERMINASI:
”Bagaimana perasaan mas  setelah peragaan latihan tadi?” Kalau suara-suara itu muncul lagi,
silakan coba cara tersebut ! bagaimana kalu kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja
latihannya? (Saudara masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian pasien). Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan
suara-suara dengan cara yang kedua? Jam berapa mas?Bagaimana kalau dua jam lagi?
Berapa lama kita akan berlatih?Dimana tempatnya”
”Baiklah, sampai jumpa.”

Lampiran 2

BIMBINGAN DENGAN PENGUJI

45
Lampiran 3

Ujian Komunikasi Keperawatan Jiwa SP 1 Halusinasi Pendengaran

46