DAFTAR PENERIMAAN BARANG TAHUN ..........................

SERAH TERIMA BARANG

NO HARI, TANGGAL BARANG YANG SUMBER DANA NOMOR AGENDA
NAMA DAN TANDA NAMA DAN TANDA
DITERIMA PENGADAAN BARANG
TANGAN PENYERAH TANGAN PENERIMA
 DAFTAR PENGELUARAN BARANG TAHUN ..........................

DIKELUARKAN SERAH TERIMA BARANG

NO HARI, TANGGAL BARANG YANG UNTUK KETERANGAN
NAMA DAN TANDA NAMA DAN TANDA
DIKELUARKAN KEPERLUAN TANGAN PENYERAH TANGAN PENERIMA
 BUKU PEMERIKSAAN PERLENGKAPAN / BARANG

No Instansi Tanggal Tanda

Nama Pemeriksa Saran
Urut Pemerintahan Pemeriksaan Tangan
1 2 3 4 5 6

Berdasarkan hasil pemeriksaan maka Kepala Sekolah yang bersangkutan wajib

melakukan tindakan-tindakan ke arah usaha perbaikan dan penyelesaian semua
permasalahan sebagaimana mestinya.
Dalam hal yang bersifat khusus dan menyangkut wewenang instansi lain supaya ia
segera melaporkan kepada atasannya dan meneruskannya kepada Instansi yang
berwenang.
 KARTU INVENTARIS RUANGAN

Tahun Keadaan Barang

No Merk/ No. Seri No. Kode Jml.
Jenis/Nama Barang Ukuran Bahan Pembuatan/ Kurang Rusak Ket.
Urut Model Pabrik Barang Barang Baik
Pembelian Baik Berat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Mengetahui, ...................., ...............................

Kepala Sekolah Penanggung Jawab

NIP. NIP.
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERL. 2

1. Nomor Statistik Sekolah : Isikan nomor statistik sekolah (NSS) kedalam kotak
kotak yang telah disediakan
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah
3. Status Sekolah : Isilah dengan status sekolah, negeri/subsidi/swasta
4. Alamat : Isilah dengan nama jalan dan nomornya
5. Desa/Kelurahan : Isilah dengan nama desa/kelurahan (pemerintah dibawah
kecamatan)
6. Kecamatan : Isilah dengan nama kecamatan
7. Kab/Kota : Isilah dengan nama kabupaten/kota
8. Propinsi : Isilah dengan nama propinsi
9 Kolom (1) : Isilah dengan nomor urut pencatatan barang
Contoh : No. 1,2,2, ... dan seterusnya
10. Kolom (2) : Isilah dengan jenis nama barang
Contoh : - Mesin Tik dan sebagainya
11. Kolom (3) : Isilah dengan nama merk atau model barang
Contoh : Oliveti
12. Kolom (4) : Isilah dengan nomor seri pabrik yang biasanya sudah
tercantum pada barang yang berbeda
Contoh : No. 7471475
13. Kolom (5) : Isilah dengan ukuran yang tentunya berlainan untuk
setiap jenis barang yang berbeda
Contoh : 18”, 160x150x30, 100 cm dan seterusnya
14. Kolom (6) : Isilah dengan bahan dari jenis yang bersangkutan
Contoh : Kursi kayu ditulis “kayu”
Kursi besi ditulis “Besi”
Barang-barang yang tertentu yang dipandang tidak perlu
menyebutkan nama bahannya, atau mungkin sulit
menyebutkan bahannya maka dalam kolom ini dapat
dikosongkan
15. Kolom (7) : Isilah dengan tahun pembuatan atau pembelian. Apabila
tidak diketahui tahun pembuatan atau pembeliannya
dapat dipikirkan
16. Kolom (8) : Isilah dengan nomor kode barang (lihat tabel kode lokasi
dan kode barang)
17. Kolom (9) :Isilah dengan jumlah b a r a
ng y a n g m e m p u n y a i karakteristik sama jenis,
merk/model, ukuran, bahan dan tahun pembuatan
18. Kolom (10), (11) dan (12) : Isilah dengan keadaan barang pada waktu pencatatan
19. Kolom (13) : Isilah dengan keterangan barang misalnya : dihapuskan
 KARTU INVENTARIS BARANG
A. LAHAN TANAH
Status Tanah
Jenis Barang/ Nama Luas Lokasi Asal Harga
2 Sertifikat Penggunaan Keterangan
Barang / Lahan M Alamat Hak Usul (Rp)
Tgl Tgl
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Mengetahui, ...................., ...............................

Kepala Sekolah Penanggung Jawab

NIP. NIP.
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERL. 3-1

1. Nomor Statistik Sekolah : Isikan nomor statistik sekolah (NSS) kedalam kotak
kotak yang telah disediakan
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah
3. Status Sekolah : Isilah dengan status sekolah, negeri/subsidi/swasta
4. Alamat : Isilah dengan nama jalan dan nomornya
5. Desa/Kelurahan : Isilah dengan nama desa/kelurahan (pemerintah dibawah
kecamatan)
6. Kecamatan : Isilah dengan nama kecamatan
7. Kab/Kota : Isilah dengan nama kabupaten/kotamadya
8. Propinsi : Isilah dengan nama propinsi
9 Kolom (1) : Isilah dengan jenis lahan tanah yang merupakan
barang inventaris, contoh
- Lahan perkebunan
- Lahan tegalan
- Lahan hutan
- Lahan taman
10. Kolom (2) : Isilah dengan luas dari lahan tanah yang tercantum
2
pada kolom I, dalam M dengan bulat
11. Kolom (3) : Isilah dengan nama lengkap lokasi lahan tersebut
Contoh : Jalan Kayu Jati II
Rawamangun atau nama kelurahan
Kecamatan/nama kota dan sebagainya
12. Kolom (4) : Isilah dengan hak pakai atau hak pengelolaan. Yang
dimaksud dengan hak pakai adalah apabila lahan
tersebut dipergunakan untuk keper
luan yanglangsung berhubungan
dengan p e n y e l e n g g a r a an
tugas-tugas pemerintahan. Hak pengolahan adalah
h a k y a n g d i b e r i k a nk e p a d a d a e r a h u n t u k
keperluan penyelenggaraan pemerintahan
Contoh :
Tanah Rawa Tembaga di Bekasi diberikan dengan
hak pengelolaan k e p a d aP e m e r i n t a h a
n DaerahBekasi untuk penyelenggar
a a n p e m e r i n t a h Perun tukan atas tanah
tersebut di tetapkan oleh K e p a l a
Daerah Kabupaten Bekasi. Untuk
lahan/tanah yang belum jelas status haknya supaya
diberikan tanda strip (-) dan diberikan penjelasan
pada kolom keterangan, misalnya :
a. Ada Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
(SKKPT)
b. Dan lain-lain
13. Kolom (5) : Isilah d engan tan ggal dik eluarkannya sertifik
asi lahan tersebut
14. Kolom (6) : I s i l a h d e n g a n n o mo r s e r t i f i k a s i l a h a n t e r
sebut
15. Kolom (7) : Isilah dengan jelas status penggunaan lahan tersebut
dalam kolom (1), misalnya :
- Sekolah
- Sawah
- Dam sebagainya
16. Kolom (8) : Isilah dengan asal - usul / perolehan barang tersebut,
misalnya :
- Dibeli
- Hibah
- Dan lain-lain
17. Kolom (9) : Isilah dengan nilai pembelian/harga lahan tersebut atau
perkiraan nilai lahan tersebut apabila berasal dari
sumbangan/hibah, pembukaan hutan dan sebagainya
18. Kolom (10) : Isilah dengan keterangan yang dianggap perlu dan
yang berhubungan dengan lahan tersebut
 KARTU INVENTARIS BARANG
B. GEDUNG

Jml Ukuran Dokumen Gedung Tanah Bangunan

Barang/ Kondisi Letak/ Luas Harga
Nama Bangunan Tingkat/ Beton/ Lokasi 2 Status No. Kode
Lantai M Tgl Nomor Luas M
2

Barang Tidak Tidak Alamat Tanah Tanah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Mengetahui .........................................20.....
Kepala Sekolah Penanggung Jawab

NIP/. NIP/.
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERL. 3-2

1. Nomor Statistik Sekolah : Isikan nomor statistik sekolah (NSS) kedalam kotak
kotak yang telah disediakan
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah
3. Status Sekolah : Isilah dengan status sekolah, negeri/subsidi/swasta
4. Alamat : Isilah dengan nama jalan dan nomornya
5. Desa/Kelurahan : Isilah dengan nama desa/kelurahan (pemerintah dibawah
kecamatan)
6. Kecamatan : Isilah dengan nama kecamatan
7. Kab/Kota : Isilah dengan nama kabupaten/kotamadya
8. Propinsi : Isilah dengan nama propinsi
9 Kolom (1) : Isilah dengan jenis gedung diartikan sebagai bangunan
yang berdiri sendiri atau dapat pula merupakan suatu
kesatuan bangunan yang tidak dapat dipisahkan
Misalnya : Gedung kantor gubernur, kabupaten,
kecamatan, kelurahan, sekolah, P U S
K E S M A S , olahraga dan sebagainya
10. Kolom (2) : Isilah dengan kondisi dari pada gedung/bangunan pada
saat pelaksanaan pencatatan Kondisi bangunan bisa
dalam keadaan baik, rusak, sedang, rusak ringan dan
rusak berat
11. Kolom (3) : Isilah dengan “tingkat” apabila bangunan tersebut
bertingkat dan “tidak” apabila bangunan tersebut
tidak bertingkat
12. Kolom (4) : Isilah dengan “beton” apabila bangunan tersebut
seluruhnya berkontruksi beton, sebaiknya apabila
tidak berkontruksi beton isilah “tidak”
13. Kolom (5) ; Isilah dengan letak/alamat lengkap lokasi bangunan
tersebut, misalnya : - Jalan Merdeka Selatan No. 8-9
- Jalan Kepatihan No. 9 - Jalan Pemuda No. 9
- Jalan Pahlawan No. 8 dan sebagainya
14. Kolom (6) : Isilah dengan luas bangunan dengan bilangan bulat
dalam satuan (M) perhitungkan luas lantai tersebut
termasuk hias teras dan untuk gedung bertingkat
dihitung dari luas lantai satu dan dijumlah dengan luas
lantai bertingkat berikutnya
15. Kolom (7) dan (8) : Isilah dengan dokumen gedung, Yang dimaksud dengan
dokumen gedung dapat berupa surat-surat pemilikan,
seperti : Sertifikat atas bangunan gedung, Surat Izin
Bangunan dan sebagainya
Pada kolom ke (7 ) diisi tanggal dikeluarkannya
dokumen tersebut diatas, sedangkan pada kolom (8)
diisi nomor dokumen
16. Kolom (9) dan (10) : Isilah dengan luas lahan tanah dan (11) bangunan
2
dengan ukuran M dengan bilangan bulat kalau
memang ada batas, maka bisa digunakan sebagai dasar
perhitungan luas lahan/tanah bangunan. Pada kolom
(10) isikan status tanah dari bangunan tersebut berupa :
a. Tanah Negara (Tanah yang dikuasai langsung
oleh negara)
b. Tanah Hak Ulayat (Tanah masyarakat hukum adat)
c. Tanah Hak (Tanah kepunyaan perorangan atau
badan hukum) Hak Guna Bangunan (HGB), hak
pakai atau hak pengelolaan
17. Kolom (12) : Isilah dengan asal-usul perolehan barang tersebut,
misalnya :
a. Dibeli
b. Hibah
c. Dan lain-lain
Dalam hal bangunan/barang yang dibiayai dari
beberapa sumber anggaran, dicatatt sebagai milik
komponen kepemilikan pokok, misalnya bangunan
PEMDA, dibantu dari anggaran pusat maka statusnya
tetap dicatat sebagai milik PEMDA dan sebaliknya.
Sedangkan untuk bangunan INPRES DATI II sebelum
ada serah terima tetap dicatat sebagai milik pusat
18. Kolom (13) : Isilah dengan harga yang sebenarnya untuk bangunan
gedung tersebut. Apabila nilai gedung tersebut tidak
dapat diketahui berdasarkan dokumen yang ada maka
perkirakanlah nilai gedung berdasarkan harga yang
berlaku dilingkungan tersebut pada waktu pencatatan
19. Kolom (14) : Isilah dengan keterangan yang dianggap perlu dan ada
hubungannya dengan bangunan tersebut
 BUKU INVENTARIS PERLENGKAPAN BARANG

Perincian Spesifikasi No. Sertifikat, Asal/Cara

Kode Kode No. Pabrik/ Thn Beli Harga Perubahan
No. Urut Register Jenis Merk/ Bahan Perolehan Ket
Lokasi Barang No. Chasis/ Perolehan (Rp) / Mutasi
Barang Type Barang
No. Mesin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Mengetahui .........................................20.....
Kepala Sekolah Penanggung Jawab

NIP/. NIP/.
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERL. 4

1. Nomor Statistik Sekolah : Isikan nomor statistik sekolah (NSS) kedalam kotak
kotak yang telah disediakan
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah
3. Status Sekolah : Isilah dengan status sekolah, negeri/subsidi/swasta
4. Alamat : Isilah dengan nama jalan dan nomornya
5. Desa/Kelurahan : Isilah dengan nama desa/kelurahan (pemerintah dibawah
kecamatan)
6. Kecamatan : Isilah dengan nama kecamatan
7. Kab/Kota : Isilah dengan nama kabupaten/kotamadya
8. Propinsi : Isilah dengan nama propinsi
9 Kolom (1) : Isilah dengan nomor urut pencatatan setiap jenis
barang, kecuali jika barang tersebut sama jenisnya,
sama harganya dan sama lokasinya, maka kelompok
barang tersebut diberi nomor urut (bukan perbarang)
10. Kolom (2) : Isilah dengan nomor kode lokasi sesuai dengan tata
cara pemberian nomor kode lokasi masing-masing
sesuai dengan tabel kode lokasi
11. Kolom (3) : Isilah dengan nomor kode barang yang telah ditetapkan
sesuai dengan masing-masing barang seperti tercantum
dalam tabel kode barang
12. Kolom (4) : Isilah dengan nomor urut pencatatan dari setiap
barang yang sejenis, kecuali jika barang tersebut sama
jenisnya, sama harga dan sama lokasinya. Maka nomor
register tersebut ditulis dengan nomor 001 sampai
dengan sejumlah barang sejenis tersebut. Dari nomor
register ini dapat diketahui berapa jumlah barang dari
setiap kelompok barang yang sejenis misalnya : Kursi I
sampai 999 dan sebagainya. Bilamana ada satu jenis
barang yang lebih dari 999, maka dipergunakan huruf A
untuk jumlah 1000 jadi dituliskan A00, bila lebih dari
1099 ditulis BOO dan seterusnya
13. Kolom (5) : Isilah dengan nama barang yang dimaksud
14. Kolom (6) : Isilah dengan Merk/Type barang yang bersangkutan
sepanjang barang-barang tersebut mempunyai Merk
serta Type barang maka data tersebut ditulis di kolom ini.
Bagi barang-barang yang tidak mempunyai merk dan
type, kolom ini dikosongkan atau tidak diisi
15. Kolom (7) : Isilah dengan identitas barang yang bersangkutan
misalnya nomor sertifikat, nomor pabrik, nomor chasis,
nomor pendaftaran kapal, n o m o r
mesin dansebag
a i n y a y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a nb a r a n
g d i m a k s u d . Te t a p i j i k a b a r a n g t e r s e b u
t t i d a k mempunyai data seperti
di atas, maka kolom ini dikosongkan atau tidak diisi
16. Kolom (8) : Isilah dengan barang dari jenis barang bersangkutan
misalnya dari kayu, besi, rotan, plastik dan lain-lain.
Untuk barang-barang yang bahannya tidak dapat
ditentukan secara pasti maka kolom ini dikosongkan
atau tidak diisi
17. Kolom (9) : Isilah dengan asal/cara perolehan barang, misalnya
dari pembelian melalui proyek, hibah, sumbangan clan
lain-lain
18. Kolom (10) : Isilah dengan tahun saat barang itu dibeli atau saat
diperoleh
19. Kolom (11) : Isilah dengan harga barang yang bersangkutan pada
saat dibeli/diperoleh dan jika tidak diketahui dapat
dibuat taksiran. Untuk barang yang sama jenisnya dan
lokasinya maka diisi jumlah harga barang sedangkan
harga satuannya ditulis pada kolom keterangan
20. Kolom (12) : Kolom ini tidak perlu diisi pada saat pencatatan barang
karena barang yang dicatat sesuai dengan keadaan
barang pada saat itu
21. Kolom (13) : Isilah dengan ketentuan yang dipandang perlu
 DAFTAR USUL PENGADAAN BARANG

Jumlah yang diperlukan Keterangan/

No Nama Barang
Angka Huruf Alasan
(01) (02) (03) (04) (05)

..................., ..................................
Kepala Sekolah

NIP.
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERL - 5

1. Nomor Statistik Sekolah :Isilah kode nomor statistik sekolah (NSS) kedalam kotak –
kotak yang telah disediakan

2. Nama Sekolah :Isilah dengan nama sekolah

3. Status Sekolah :Isilah dengan status sekolah, Negeri / Subsidi / Swasta
4. Alamat :Isilah dengan nama jalan dan nomornya
5. Desa/Kelurahan *) :Isilah dengan nama desa / kelurahan (pemerintah
dibawah kecamatan)
6. Kecamatan :Isilah dengan nama kecamatan
7. Kab. / Kodia :Isilah dengan nama Kabupaten / Kotamadia
8. Propinsi :Isilah dengan nama propinsi
9. Kolom (1) :Isilah dengan nomor urut (angka arab)
10. Kolom (2) :Isilah dengan nama barang yang dibutuhkan
11. Kolom (3) :Isilah dengan jumlah / banyaknya barang menggunakan
angka arab
12. Kolom (4) :Isilah dengan jumlah / banyaknya barang
Menggunakan huruf
13 Kolom (5) :Isilah dengan informasi mengapa barang tersebut diperlukan,
jika dapat digunakan data/informasi Penunjang Isilah dengan
informasi mengapa barang tersebut diperlukan, jika dapat
digunakan data/informasi Penunjan
 170
NIP/NRK. NIP/NRK.