Anda di halaman 1dari 22

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Tombronegoro No. 1 Kode Pos 59111 Pati
Telepon : ( 0295 ) –382606 Website : http://patikab.go.id
Faxsimile : ( 0295 ) – 382360 E-mail : kab-pati@patikab.go.id

PENGUMUMAN
Nomor : 800/2686/2021

TENTANG
SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
TAHUN ANGGARAN 2021

Dalam rangka mengisi lowongan formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah
Kabupaten Pati Tahun Anggaran 2021, sebagaimana telah ditetapkan dalam
Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 834 Tahun 2021 Tanggal 29 April 2021 tentang Penetapan
Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pati
Tahun Anggaran 2021, maka Pemerintah Kabupaten Pati akan melaksanakan seleksi
penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun Anggaran 2021 dengan
ketentuan sebagai berikut:

I. JENIS FORMASI
1. Jenis Formasi terdiri dari :
a. Formasi Khusus Disabilitas
b. Formasi Umum

2. Kriteria Pelamar terdiri dari :


a. Pelamar Disabilitas, adalah pelamar yang menyandang disabilitas atau
berkebutuhan khusus;
b. Pelamar Umum adalah pelamar yang tidak termasuk kriteria penyandang
disabilitas sebagaimana dimaksud huruf a;

II. ALOKASI FORMASI


Jumlah alokasi formasi sebanyak 201 dengan rincian sebagai berikut:
1. Formasi Khusus Disabilitas
Tenaga Kesehatan : 1
Tenaga Teknis : 3
2. Formasi Umum
Tenaga Kesehatan : 145
Tenaga Teknis : 52

(Rincian lebih lanjut terkait formasi jabatan, kualifikasi pendidikan, alokasi formasi
dan unit kerja penempatan sebagaimana terlampir).

III. PERSYARATAN UMUM


1. Warga Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan
persyaratan jabatan yang dibutuhkan;
2. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh
lima) tahun pada saat melamar, kecuali bagi pelamar formasi Dokter Spesialis
dapat melamar dengan batas usia paling tinggi 40 (empat puluh) tahun pada
saat melamar;
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

1
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS/ PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
5. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
10. Tidak pernah mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor
dan zat adiktif lainnya yang dibuktikan berdasarkan surat keterangan dokter
pemerintah;
11. Pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) instansi Pemerintah dan 1 (satu)
formasi jabatan;
12. Peserta seleksi yang dinyatakan lulus wajib membuat surat pernyataan
bersedia mengabdi pada instansi yang bersangkutan dan tidak mengajukan
pindah tempat tugas dan jabatan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS, apabila yang bersangkutan tetap
mengajukan pindah, Pejabat Pembina Kepegawaian dapat memutuskan yang
bersangkutan dinyatakan mengundurkan diri;
13. Pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi dan Program Studi yang
telah terakreditasi pada BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/ LAM-PTKes pada saat
kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah.
14. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (skala 4,00) bagi pelamar dari
Kabupaten Pati dan 3,30 (skala 4,00) bagi pelamar dari luar Kabupaten Pati
yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk;
15. Pelamar dengan kualifikasi pendidikan Profesi wajib memiliki IPK minimal
sebagaimana dimaksud pada angka 14 pada masing-masing Ijazah Sarjana
(S-1) dan Ijazah Profesi.

IV. PERSYARATAN KHUSUS


1. Pelamar yang mendaftar pada formasi jenis jabatan tenaga kesehatan yang
mensyaratkan Surat Tanda Registrasi (STR), wajib melampirkan STR (bukan
internship) sesuai jabatan yang dilamar (linier) yang masih berlaku pada saat
pendaftaran dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada
STR (bukan surat keterangan proses perpanjangan/ pembuatan STR);
2. Ketentuan jenis jabatan tenaga kesehatan yang mensyaratkan Surat Tanda
Registrasi harus (STR), diatur dalam Keputusan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 980 Tahun 2021 tentang
Persyaratan Surat Tanda Registrasi Untuk Melamar Pada Jabatan Fungsional
Kesehatan Dalam Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Tahun Anggaran 2021
sebagaimana terlampir;
3. Pelamar Disabilitas adalah pelamar berkebutuhan khusus/ memiliki
keterbatasan fisik tuna daksa pada kaki atau tangan dengan derajat disabilitas 1
atau 2 dengan kriteria:
a. Mampu meIihat, mendengar dan berbicara dengan baik;
b. Mampu melakukan tugas seperti menganalisa, mengetik, menyampaikan
buah pikiran dan berdiskusi;
c. Mampu bergerak dengan menggunakan alat bantu berjalan selain kursi
roda.

2
4. Khusus bagi pelamar disabilitas harus bersedia hadir pada saat verifikasi
persyaratan untuk memastikan kesesuaian formasi dengan jenis disabilitas yang
disandang sesuai undangan dari Panitia Seleksi Pemerintah Kabupaten Pati;
5. Pelamar penyandang Disabilitas selain dapat melamar pada formasi khusus
penyandang disabilitas juga dapat melamar pada formasi umum, namun tetap
wajib menyatakan sebagai penyandang disabilitas saat pendaftaran pada portal
https://sscasn.bkn.go.id, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pelamar merupakan penyandang disabilitas yang memiliki kualifikasi
pendidikan yang sesuai serta mampu melaksanakan tugas/ pekerjaan sesuai
dengan jabatan yang dilamar.
b. Peserta disabilitas yang melamar di formasi umum akan mendapat perlakuan
yang sama seperti pelamar formasi umum dalam hal waktu pengerjaan soal
maupun perolehan nilai ambang batas / passing grade selama mengikuti
Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB).
c. Apabila terdapat pelamar disabilitas baik yang melamar pada formasi umum
maupun formasi khusus disabilitas, namun tidak melampirkan dokumen/
Surat keterangan Disabilitas yang menyatakan jenis dan derajat
kedisabilitasannya serta video yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam
menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang dilamar, maka PPK dapat
menyatakan pelamar penyandang disabilitas tidak memenuhi syarat dan
menggugurkan keikutsertaan / kelulusan yang bersangkutan.

V. TATA CARA PENDAFTARAN


1. Pengumuman lowongan formasi yang dibutuhkan pada penerimaan CPNS
Pemerintah Kabupaten Pati Tahun Anggaran 2021 dapat dilihat pada
https://sscasn.bkn.go.id dan https://bkpp.patikab.go.id ;
2. Calon pelamar seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Pati Tahun
2021 wajib memiliki Surat Elektronik (email) yang masih aktif/ berlaku.
3. Untuk melakukan pendaftaran secara online, Calon pelamar Seleksi
Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Pati Tahun Anggaran 2021 wajib
mempersiapkan NIK (Nomor Induk Kependudukan), Nomor Kartu Keluarga, dan/
atau NIK Kepala Keluarga yang tercantum sesuai pada Kartu Keluarga Calon
Pelamar;
4. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu Keluarga
Calon Pelamar, silahkan menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
sesuai dengan KTP pelamar;
5. Pelamar hanya dapat melamar pada 1 (satu) jenis jalur kebutuhan ASN yaitu
PNS atau PPPK pada tahun anggaran yang sama. Dalam hal pelamar diketahui
melamar lebih dari 1 (satu) instansi dan/ atau 1 (satu) jenis Jabatan dan/atau
jenis jalur kebutuhan PNS atau PPPK atau menggunakan 2 (dua) Nomor Induk
Kependudukan yang berbeda, pelamar dinyatakan gugur dan/ atau dapat
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. Dokumen persyaratan discan dan diunggah melalui situs
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan
perekaman data kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;
b. Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Pati di Pati, diketik menggunakan
komputer, bermaterai Rp. 10.000 dan ditandatangani dengan pena
bertinta hitam sebagaimana format yang dapat diunduh pada situs
https://bkpp.patikab.go.id;
c. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 3x4 tampak depan berlatar belakang
merah, posisi potrait;
d. Ijazah asli sesuai kualifikasi Pendidikan. Bagi pelamar kualifikasi pendidikan
Profesi Wajib melampirkan Asli Ijazah sarjana (S-1) dan Asli Ijazah Profesi;
3
e. Transkrip Nilai Asli sesuai ijazah dan kualifikasi pendidikan. Bagi pelamar
kualifikasi pendidikan Profesi Wajib melampirkan Asli Transkrip Nilai Sarjana
(S-1) dan Asli Transkrip Nilai Ijazah Profesi;
f. Surat Tanda Registrasi (STR) asli, untuk pelamar jabatan tenaga kesehatan
dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Bagi tenaga Dokter/ Dokter Spesialis/ Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis
dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) / Konsil Kedokteran
Gigi Indonesia (KKGI);
2) Bagi tenaga Apoteker dikeluarkan oleh Komite Farmasi Nasional (KFN);
3) Bagi tenaga kesehatan lainnya dikeluarkan oleh Majelis Tenaga Kesehatan
Indonesia (MTKI) atau Lembaga/Instansi yang berwenang.
g. Scan Asli/ Fotocopy Akreditasi Perguruan Tinggi dan/ atau Program Studi
terakreditasi dalam BAN-PT dan/ atau Pusdiknakes/ LAM-PTKes pada saat
kelulusan;
h. Surat pernyataan siap mengabdi minimal 10 (sepuluh) tahun sebagaimana
format lampiran pengumuman ini, diketik menggunakan komputer, bermaterai
Rp. 10.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam. Surat Pernyataan
juga dapat diunduh pada situs https://bkpp.patikab.go.id;
d. Bagi Pelamar penyandang disabilitas wajib melampirkan scan Asli surat
keterangan disabilitas dari Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas yang
menerangkan jenis dan derajat disabilitasnya;
e. Bagi pelamar penyandang disabilitas wajib unggah link video kegiatan sehari-
hari dalam menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang dilamar.
f. Dokumen Persyaratan diunggah dalam format dan ukuran file sesuai yang
ditentukan oleh Panitia Seleksi Nasional (PANSELNAS) pada aplikasi
pendaftaran (SSCASN).
g. Semua informasi atau data dalam formulir pendaftaran diisikan secara benar
dan dapat dipertanggungjawabkan berdasarkan dokumen asli. Apabila data
yang diisikan tidak benar, maka pelamar dinyatakan gugur dan tidak
diproses lebih lanjut
h. Informasi lengkap tentang Petunjuk Pendaftaran SSCASN 2021 dapat dilihat
atau diunduh pada situs https://sscasn.bkn.go.id

VI. SELEKSI DAN PELAKSANAAN UJIAN


1. Seleksi
Tahapan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Badan Kepegawaian Negara
Tahun Anggaran 2021 terdiri atas 3 (tiga) tahap dengan sistem gugur yang
meliputi:
a. Seleksi Administrasi;
b. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) menggunakan Computer Assisted Test
(CAT), dengan bobot 40%;
c. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) menggunakan Computer Assisted Test
(CAT), dengan bobot 60%.

2. Pelaksanaan Ujian
a. Tempat
Jadwal dan tempat pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar dan Seleksi
Kompetensi Bidang akan disampaikan melalui situs online
http://sscasn.bkn.go.id dan https://bkpp.patikab.go.id.

4
b. Rencana Jadwal Pelaksanaan
NO. KEGIATAN TANGGAL
1. Pengumuman Seleksi ASN 30 Juni s.d 14 Juli 2021
2. Pendaftaran Online 30 Juni s.d 21 Juli 2021
(https://sscasn.bkn.go.id)
3. Pengumuman Hasil seleksi 28 s.d 29 Juli 2021
administrasi
4. Masa Sanggah 30 Juli s.d 1 Agustus 2021
5. Pengumuman Pasca Sanggah 9 Agustus 2021
6. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) 25 Agustus s.d 4 Oktober 2021
7. Pengumuman Hasil Seleksi 17 s.d 18 Oktober 2021
Kompetensi Dasar (SKD)
8. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) 8 s.d 29 November 2021
9. Pengumuman Akhir Seleksi CPNS 18 s.d 19 Desember 2021
10. Masa Sanggah 20 s.d 22 Desember 2021
11. Pengumuman Pasca Sanggah 30 s.d 31 Desember 2021
12. Usul Penetapan NIP 19 Januari s.d 18 Februari 2022
*) Jadwal pelaksanaan dapat berubah sewaktu-waktu dan akan diumumkan
kemudian.

3. Pengumuman Hasil Seleksi


a. Hasil Seleksi diumumkan melalui http://sscasn.bkn.go.id dan
https://bkpp.patikab.go.id.
b. Hasil Seleksi juga dapat dilihat pada sosial media fan page Facebook BKPP
Pati dan Instagram @bkpppati;
c. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi wajib mencetak kartu
peserta ujian pada https://sscasn.bkn.go.id/;
d. Kartu peserta ujian wajib dibawa pada saat pelaksanaan Seleksi Kompetensi
Dasar dan Seleksi Kompetensi Bidang untuk diverifikasi oleh panitia.

VII. MASA SANGGAH


a. Pelamar yang keberatan terhadap pengumuman seleksi administrasi, dapat
mengajukan sanggahan paling lama 3 (tiga) hari sejak hasil seleksi administrasi
diumumkan. Sanggahan hanya dapat diajukan melalui
https://sscasn.bkn.go.id/.
b. Panitia seleksi instansi dapat menerima atau menolak alasan sanggahan yang
diajukan oleh pelamar.
c. Panitia seleksi instansi dapat menerima alasan sanggahan dalam hal
kesalahan bukan berasal dari pelamar.
d. Dalam hal alasan sanggahan diterima, panitia seleksi instansi mengumumkan
ulang hasil seleksi administrasi.

5
VIII. KETENTUAN LAIN
1. Jika peserta yang dinyatakan lulus pada saat melengkapi persyaratan
administrasi terbukti ditemukan adanya pemalsuan dokumen, akan dikenai
sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta secara otomatis
dianggap gugur;
2. Seluruh tahapan pelaksanaan seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pati tidak
dipungut biaya dalam bentuk apapun;
3. Masyarakat dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/ pihak
tertentu (calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap
tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam
bentuk lain
4. Pemerintah Kabupaten Pati tidak bertanggung jawab atas pungutan atau
tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia
Seleksi CPNS Tahun Anggaran 2021, sehingga Peserta diharapkan tidak
melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil Tahun Anggaran 2021;
5. Keputusan Panitia Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pati Tahun
Anggaran 2021 tidak dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak.
6. Pelamar wajib mengikuti perkembangan informasi yang ada di
https://bkpp.patikab.go.id , Apabila terdapat perubahan sewaktu-waktu maka
yang dipakai adalah informasi terakhir.
7. Informasi resmi, call center dan Help Desk Seleksi CPNS Pemerintah
Kabupaten Pati Tahun Anggaran 2021 dapat diakses melalui :
a. Telpon 0295-382206 pada hari dan jam kerja,
b. email : info.bkpp@patikab.go.id
c. website:https://sscasn.bkn.go.id, dan https://bkpp.patikab.go.id
d. Media sosial: fan page Facebook BKPP Pati dan Instagram @bkpppati

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui pelamar CPNS di


lingkungan Pemerintah Kabupaten Pati.

6
Lampiran I
Pengumuman Sekeretaris Daerah Kab. Pati
Nomor : 800/2686/2021
Tanggal : 30 Juni 2021

FORMASI KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL


PEMERINTAH KABUPATEN PATI
TAHUN 2021

ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

JUMLAH SELURUHNYA 201

A. FORMASI KHUSUS (DISABILITAS) 4

I. TENAGA KESEHATAN 1

1 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III FARMASI 1 RSUD KAYEN

II. TENAGA TEKNIS 3

DINAS KESEHATAN | BIDANG KESEHATAN


PENYULUH KESEHATAN DAN
1 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 MASYARAKAT | SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN,
KESELAMATAN KERJA
KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA

DINAS KESEHATAN | BIDANG KESEHATAN


PENYULUH KESEHATAN DAN
2 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 MASYARAKAT | SEKSI PROMOSI PEMBERDAYAAN
PENCEGAHAN PENYAKIT
MASYARAKAT
DINAS TENAGA KERJA | BIDANG PENEMPATAN
S-1 EKONOMI / S-1 MANAJEMEN DAN PENGEMBANGAN TENAGA KERJA | SEKSI
3 PENYULUH TENAGA KERJA 1
SDM PENGEMBANGAN DAN PERLUASAN
KESEMPATAN KERJA

B. FORMASI UMUM 197

I. TENAGA KESEHATAN 145

AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR


1 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 PUSKESMAS BATANGAN
KESEHATAN

AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR


2 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 PUSKESMAS KAYEN
KESEHATAN

AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR


3 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 PUSKESMAS GEMBONG
KESEHATAN

AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR


4 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 PUSKESMAS TAMBAKROMO
KESEHATAN

AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR


5 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 PUSKESMAS GABUS II
KESEHATAN

AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR


6 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 PUSKESMAS JAKENAN
KESEHATAN

AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR


7 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 PUSKESMAS MARGOYOSO II
KESEHATAN

AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR


8 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 PUSKESMAS SUKOLILO II
KESEHATAN

1
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

9 AHLI PERTAMA - APOTEKER APOTEKER 1 UPT RSUD RAA. SOEWONDO PATI

D-IV KEBIDANAN / PROFESI


10 AHLI PERTAMA - BIDAN 1 RSUD KAYEN
BIDAN

D-IV KEBIDANAN / PROFESI


11 AHLI PERTAMA - BIDAN 1 UPT RSUD RAA. SOEWONDO PATI
BIDAN

12 AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER 2 PUSKESMAS JAKENAN

13 AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER 2 UPT RSUD RAA. SOEWONDO PATI

14 AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER 1 PUSKESMAS BATANGAN

15 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI 1 PUSKESMAS CLUWAK

16 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI 1 UPT RSUD RAA. SOEWONDO PATI

17 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI 1 UPTD PUSKESMAS PUCAKWANGI I

18 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI 1 PUSKESMAS JAKENAN

AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI


DOKTER SPESIALIS
19 SPESIALIS 1 RSUD KAYEN
KONSERVASI GIGI
KONSERVASI/ENDODONSI

AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI


DOKTER SPESIALIS
20 SPESIALIS 1 UPT RSUD RAA. SOEWONDO PATI
KONSERVASI GIGI
KONSERVASI/ENDODONSI

AHLI PERTAMA - DOKTER


21 DOKTER SPESIALIS PARU 1 UPT RSUD RAA. SOEWONDO PATI
SPESIALIS PARU

AHLI PERTAMA - DOKTER


22 SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI 1 UPT RSUD RAA. SOEWONDO PATI
SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI

AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER SPESIALIS


23 1 RSUD KAYEN
SPESIALIS REHABILITASI MEDIK REHABILITASI MEDIK

AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER SPESIALIS


24 1 UPT RSUD RAA. SOEWONDO PATI
SPESIALIS REHABILITASI MEDIK REHABILITASI MEDIK

AHLI PERTAMA - DOKTER


25 DOKTER SPESIALIS SYARAF 1 UPT RSUD RAA. SOEWONDO PATI
SPESIALIS SYARAF

AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG


26 S-1 EPIDEMOLOGI 1 PUSKESMAS WINONG II
KESEHATAN

AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG


27 S-1 EPIDEMOLOGI 1 PUSKESMAS JUWANA
KESEHATAN

2
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG


28 S-1 EPIDEMOLOGI 1 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
KESEHATAN

AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG


29 S-1 EPIDEMIOLOGI 1 PUSKESMAS TRANGKIL
KESEHATAN

AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG


30 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 PUSKESMAS BATANGAN
KESEHATAN

AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG


31 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 PUSKESMAS PATI I
KESEHATAN

32 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS S-1 NUTRISIONIS 1 PUSKESMAS BATANGAN

33 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS S-1 NUTRISIONIS 1 PUSKESMAS PATI I

AHLI PERTAMA - PENYULUH D-IV KESEHATAN MASYARAKAT /


34 1 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
KESEHATAN MASYARAKAT S-1 KESEHATAN MASYARAKAT

AHLI PERTAMA - PENYULUH D-IV KESEHATAN MASYARAKAT /


35 1 PUSKESMAS SUKOLILO II
KESEHATAN MASYARAKAT S-1 KESEHATAN MASYARAKAT

AHLI PERTAMA - PENYULUH D-IV KESEHATAN MASYARAKAT /


36 1 PUSKESMAS MARGOYOSO II
KESEHATAN MASYARAKAT S-1 KESEHATAN MASYARAKAT

AHLI PERTAMA - PENYULUH D-IV KESEHATAN MASYARAKAT /


37 1 PUSKESMAS JAKEN
KESEHATAN MASYARAKAT S-1 KESEHATAN MASYARAKAT

AHLI PERTAMA - PENYULUH D-IV KESEHATAN MASYARAKAT /


38 1 PUSKESMAS BATANGAN
KESEHATAN MASYARAKAT S-1 KESEHATAN MASYARAKAT

AHLI PERTAMA - PENYULUH D-IV KESEHATAN MASYARAKAT /


39 1 PUSKESMAS JUWANA
KESEHATAN MASYARAKAT S-1 KESEHATAN MASYARAKAT

40 AHLI PERTAMA - PERAWAT NERS 2 PUSKESMAS JAKENAN

41 AHLI PERTAMA - SANITARIAN S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN 1 RSUD KAYEN

42 AHLI PERTAMA - SANITARIAN S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN 1 PUSKESMAS CLUWAK

43 AHLI PERTAMA - SANITARIAN S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN 1 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

44 AHLI PERTAMA - SANITARIAN S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN 1 PUSKESMAS JAKENAN

AHLI PERTAMA - TEKNISI


45 D-IV ELEKTROMEDIK 2 UPT RSUD RAA. SOEWONDO PATI
ELEKTROMEDIS

46 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III FARMASI 2 RSUD KAYEN

3
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

47 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 1 PUSKESMAS DUKUHSETI

48 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 1 PUSKESMAS KAYEN

49 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 1 PUSKESMAS GABUS II

50 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 2 PUSKESMAS MARGOYOSO I

51 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 2 PUSKESMAS BATANGAN

52 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 1 RSUD KAYEN

53 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 1 PUSKESMAS TAMBAKROMO

54 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 2 PUSKESMAS GUNUNG WUNGKAL

55 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 4 PUSKESMAS JAKENAN

56 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 2 PUSKESMAS JAKEN

TERAMPIL - EPIDEMIOLOG
57 D-III EPIDEMIOLOGI 1 PUSKESMAS GABUS I
KESEHATAN

TERAMPIL - EPIDEMIOLOG
58 D-III EPIDEMIOLOGI 1 PUSKESMAS GUNUNG WUNGKAL
KESEHATAN

TERAMPIL - EPIDEMIOLOG
59 D-III EPIDEMIOLOGI 1 PUSKESMAS SUKOLILO II
KESEHATAN

60 TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III GIZI (NUTRISIONIS) 1 PUSKESMAS WEDARIJAKSA II

61 TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III GIZI (NUTRISIONIS) 1 PUSKESMAS GABUS II

62 TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III NUTRISIONIS 1 PUSKESMAS SUKOLILO I

63 TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III GIZI (NUTRISIONIS) 1 RSUD KAYEN

64 TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III GIZI (NUTRISIONIS) 1 PUSKESMAS KAYEN

65 TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III GIZI (NUTRISIONIS) 1 PUSKESMAS TRANGKIL

4
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

66 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS GABUS II

67 TERAMPIL - PERAWAT D-III PERAWAT 3 PUSKESMAS SUKOLILO I

68 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 3 PUSKESMAS JAKEN

69 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 2 PUSKESMAS MARGOYOSO I

70 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 5 PUSKESMAS JAKENAN

71 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 2 PUSKESMAS JUWANA

72 TERAMPIL - PERAWAT D-III PERAWAT 2 PUSKESMAS TAYU II

73 TERAMPIL - PERAWAT D-III PERAWAT 2 PUSKESMAS PATI I

74 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 3 PUSKESMAS WINONG II

75 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS WEDARIJAKSA I

76 TERAMPIL - PERAWAT D-III PERAWAT 1 PUSKESMAS TRANGKIL

77 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 2 PUSKESMAS GEMBONG

78 TERAMPIL - PERAWAT D-III PERAWAT 1 PUSKESMAS MARGOREJO

79 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 2 PUSKESMAS SUKOLILO II

80 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 5 PUSKESMAS BATANGAN

81 TERAMPIL - PERAWAT D-III PERAWAT 3 PUSKESMAS DUKUHSETI

82 TERAMPIL - PERAWAT D-III PERAWAT 3 PUSKESMAS CLUWAK

83 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 1 UPTD PUSKESMAS PUCAKWANGI II

84 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS MARGOYOSO II

5
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

85 TERAMPIL - PERAWAT D-III PERAWAT 1 PUSKESMAS GUNUNG WUNGKAL

86 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 3 PUSKESMAS TAMBAKROMO

87 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III PEREKAM MEDIK 1 PUSKESMAS CLUWAK

88 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III PEREKAM MEDIS 1 PUSKESMAS SUKOLILO II

89 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III REKAM MEDIS 1 PUSKESMAS BATANGAN

90 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III PEREKAM MEDIS 2 PUSKESMAS JAKENAN

TERAMPIL - PRANATA
91 D-III ANALIS KESEHATAN 1 PUSKESMAS PATI I
LABORATORIUM KESEHATAN

TERAMPIL - PRANATA D-III LABORATORIUM


92 3 RSUD KAYEN
LABORATORIUM KESEHATAN KESEHATAN

TERAMPIL - PRANATA
93 D-III ANALISIS KESEHATAN 2 LAB. KES DAERAH KAB. PATI
LABORATORIUM KESEHATAN

TERAMPIL - PRANATA D-III PRANATA LABORATORIUM


94 1 PUSKESMAS GABUS II
LABORATORIUM KESEHATAN KESEHATAN

TERAMPIL - PRANATA D-III PRANATA LABORATORIUM


95 1 PUSKESMAS SUKOLILO I
LABORATORIUM KESEHATAN KESEHATAN

96 TERAMPIL - RADIOGRAFER D-III RONTGEN 1 RSUD KAYEN

97 TERAMPIL - RADIOGRAFER D-III RADIOLOGI 2 UPT RSUD RAA. SOEWONDO PATI

98 TERAMPIL - SANITARIAN D-III KESLING 1 RSUD KAYEN

TERAMPIL - TEKNISI
99 D-III TEKNISI ELEKTROMEDIK 2 UPT RSUD RAA. SOEWONDO PATI
ELEKTROMEDIS

TERAMPIL - TEKNISI TRANSFUSI


100 D-III TRANSFUSI DARAH 1 RSUD KAYEN
DARAH

TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN


101 D-III PERAWAT GIGI 1 PUSKESMAS BATANGAN
MULUT

6
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

II. TENAGA TEKNIS 52

S-1 ILMU PEMERINTAHAN / S-1


ADMINISTRASI NEGERA / S-1
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN
AHLI PERTAMA - ANALIS SUMBER MANAJEMEN SDM / S-1 ILMU
1 1 PELATIHAN | BIDANG FORMASI DAN JABATAN |
DAYA MANUSIA APARATUR SOSIAL / S-1 ADMINISTRASI
SUBIDANG PENGADAAN DAN JABATAN
PUBLIK / S-1 MANAJEMEN DAN
KEBIJAKAN PUBLIK

S-1 ILMU ADMINISTRASI BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN


AHLI PERTAMA - ANALIS SUMBER
2 NEGARA/ S-1 MANAJEMEN SDM / 1 PELATIHAN | BIDANG KINERJA DAN MUTASI |
DAYA MANUSIA APARATUR
S-1 PEMERINTAHAN SUBBIDANG KEPENGKATAN DAN KINERJA

S-1 MANAJEMEN / S-1


3 AHLI PERTAMA - AUDITOR AKUNTANSI / S-1 10 INSPEKTORAT DAERAH
EKONOMI

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN


AHLI PERTAMA - PEMBINA JASA
4 S-1 TEKNIK SIPIL 2 RUANG | BIDANG CIPTA KARYA | SEKSI JASA
KONSTRUKSI
KONSTRUKSI
S-1 ILMU PEMERINTAHAN / S-1
AHLI PERTAMA - PENGAWAS ADMINISTRASI NEGARA / S-1
5 PENYELENGGARAAN URUSAN ADMINISTRASI PUBLIK / S-1 10 INSPEKTORAT DAERAH
PEMERINTAHAN DI DAERAH MANAJEMEN DAN KEBIJAKAN
PUBLIK

AHLI PERTAMA - PENGELOLA S-1 EKONOMI / S-1 TEKNIK / S-1 ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN |
6 2
PENGADAAN BARANG/JASA ILMU SOSIAL BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

AHLI PERTAMA - PENGELOLA S-1 TEKNIK / S-1 EKONOMI / S-1 DINAS KESEHATAN | SEKRETARIAT | SUB BAGIAN
7 1
PENGADAAN BARANG/JASA ILMU SOSIAL UMUM DAN KEPEGAWAIAN

AHLI PERTAMA - PENGELOLA S-1 TEKNIK / S-1 SOSIAL / S-1 UPT RSUD KAYEN | BAGIAN TATA USAHA | SUB
8 1
PENGADAAN BARANG/JASA EKONOMI BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN

ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN |


AHLI PERTAMA - PRANATA S-1 ILMU KOMPUTER / S-1 BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA |
9 1
KOMPUTER TEKNIK INFORMATIKA SUBBAGIAN PENGELOLAAN LAYANAN
PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
AHLI PERTAMA - PRANATA S-1 ILMU KOMPUTER / S-1
10 1 RUANG | SEKRETARIAT | SUB BAGIAN UMUM DAN
KOMPUTER TEKNIK INFORMATIKA
KEPEGAWAIAN

DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA | BIDANG


AHLI PERTAMA - PRANATA S-1 ILMU KOMPUTER / S-1
11 2 INFORMASI DAN KOMUNIKASI PUBLIK | SEKSI
KOMPUTER TEKNIK INFORMATIKA
PELAYANAN INFORMASI PUBLIK

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM | BAGIAN UMUM |


12 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III KEARSIPAN 1 SUBBAGIAN TATA USAHA PIMPINAN, STAF AHLI
DAN KEPEGAWAIAN

DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA | BIDANG


D-III ILMU KOMPUTER / D-III
13 TERAMPIL - PRANATA KOMPUTER 1 INFORMASI DAN KOMUNIKASI PUBLIK | SEKSI
TEKNIK INFORMATIKA
PELAYANAN INFORMASI PUBLIK
S-1 KEPENDUDUKAN / S-1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
ANALIS KEPENDUDUKAN DAN MANAJEMEN / S-1 | BIDANG PELAYANAN PENDAFTARAN PENDUDUK
14 1
PENCATATAN SIPIL PEMERINTAHAN/ S-1 KEBIJAKAN | SEKSI PINDAH DATANG DAN PENDATAAN
PUBLIK PENDUDUK
S-1 KEPENDUDUKAN / S-1
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
ANALIS KEPENDUDUKAN DAN MANAJEMEN / S-1
15 1 | BIDANG PELAYANAN PENDAFTARAN PENDUDUK
PENCATATAN SIPIL PEMERINTAHAN / S-1 KEBIJAKAN
| SEKSI IDENTITAS PENDUDUK
PUBLIK
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN | BIDANG
ANALIS KESEHATAN IKAN DAN PERIKANAN BUDIDAYA | SEKSI PENGELOLAAN
16 S-1 PERIKANAN 1
LINGKUNGAN KESEHATAN DAN LINGKUNGAN PEMBUDIDAYAAN
IKAN
DINAS KOPERASI, USAHA MIKRO, KECIL DAN
17 ANALIS KOPERASI S-1 KOPERASI 1 MENENGAH | BIDANG KOPERASI | SEKSI
KELEMBAGAAN DAN PERIZINAN KOPERASI

7
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN


S-1 MANAJEMEN PARIWISATA /
18 ANALIS OBJEK WISATA 1 PARIWISATA | BIDANG DESTINASI PARIWISATA |
S-1 PARIWISATA
SEKSI PENGELOLAAN DAYA TARIK WISATA
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN | BIDANG
ANALIS PENGELOLAAN SUMBER PERIKANAN TANGKAP | SEKSI PENGAWASAN,
19 S-1 PERIKANAN 1
DAYA IKAN PERLINDUNGAN KENELAYANAN DAN SUMBER
DAYA IKAN
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
| BIDANG PENGEMBANGAN EKONOMI DAN
ANALIS PENGEMBANGAN EKONOMI S-1 SOSIOLOGI PEDESAAN / S-1
20 1 TEKNOLOGI TEPAT GUNA | SEKSI
PEDESAAN EKONOMI
PENGEMBANGAN LEMBAGA EKONOMI DAN
KELOMPOK MASYARAKAT DESA
DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA | BIDANG
21 ANALIS STATISTIK S-1 ILMU STATISTIK 1 INFORMASI DAN KOMUNIKASI PUBLIK | SEKSI
PENGELOLAAN DATA STATISTIK SEKTORAL
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN | BIDANG
PENGAWAS PEMANFAATAN
PERIKANAN TANGKAP | SEKSI PENGAWASAN,
22 SUMBER DAYA KELAUTAN DAN S-1 PERIKANAN 1
PERLINDUNGAN KENELAYANAN DAN SUMBER
PERIKANAN
DAYA IKAN
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN
S-1 TEKNIK SIPIL / D-IV TEKNIK
PENGAWAS TATA BANGUNAN DAN PERMUKIMAN | BIDANG PERUMAHAN | SEKSI
23 SIPIL / S-1 TEKNIK LINGKUNGAN 1
PERUMAHAN PERENCANAAN, PENGAWASAN, DAN
/ D-IV TEKNIK LINGKUNGAN
PENGENDALIAN PERUMAHAN
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
D-III MANAJEMEN / D-III TEKNIK | BIDANG PEMBANGUNAN DESA | SEKSI
24 PENGELOLA LINGKUNGAN 1
SIPIL PENGEMBANGAN SUMBERDAYA ALAM DAN
PENATAAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN | BIDANG SUMBER DAYA
PENGELOLA OBAT DAN ALAT -ALAT
25 D-III FARMASI 1 KESEHATAN | SEKSI KEFARMASIAN DAN ALAT
KESEHATAN
KESEHATAN

DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN |


PENGELOLA PAMERAN DAN D-III EKONOMI / D-III
26 1 BIDANG PROMOSI DAN EKSPOR IMPOR | SEKSI
PERAGAAN ADMINISTRASI / D-III SOSIOLOGI
PROMOSI PRODUK DAERAH

DINAS KESEHATAN | BIDANG KESEHATAN


PENGELOLA SARANA KESEHATAN
27 D-III KESEHATAN LINGKUNGAN 1 MASYARAKAT | SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN,
LINGKUNGAN
KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA

DINAS KESEHATAN | BIDANG KESEHATAN


PENYULUH KESEHATAN DAN
28 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 MASYARAKAT | SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN,
KESELAMATAN KERJA
KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA

DINAS KESEHATAN | BIDANG KESEHATAN


PENYULUH KESEHATAN DAN
29 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 MASYARAKAT | SEKSI PROMOSI PEMBERDAYAAN
PENCEGAHAN PENYAKIT
MASYARAKAT
DINAS TENAGA KERJA | BIDANG PENEMPATAN
S-1 EKONOMI / S-1 MANAJEMEN DAN PENGEMBANGAN TENAGA KERJA | SEKSI
30 PENYULUH TENAGA KERJA 1
SDM PENGEMBANGAN DAN PERLUASAN
KESEMPATAN KERJA
DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN |
31 PRANATA RESTORASI ARSIP D-III KEARSIPAN 1 BIDANG KEARSIPAN | SEKSI LAYANAN DAN
PELESTARIAN ARSIP

8
Lampiran II
Pengumuman Sekretaris Daerah Kab. Pati
Contoh : Nomor : 800/2686/2021
SURAT LAMARAN CPNS Tanggal : 30 Juni 2021

………………, ……………
Kepada
Lampiran : ……… Lembar
Hal : Pendaftaran CPNS Pemerintah Yth. Bupati Pati
Kabupaten Pati dari Pelamar Umum di-
Tahun Anggaran 2021 PATI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : ...............................................................................................
Kualifikasi pendidikan : ...............................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ...............................................................................................
Alamat sesuai KTP : ...............................................................................................
...............................................................................................
Nomor HP : ...............................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Pati agar dapat
dipertimbangkan untuk mengikuti seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pati. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah;
3. Ijazah asli;
4. Transkrip nilai asli;
5. Surat Pernyataan siap mengabdi minimal 10 (sepuluh) tahun;
6. Scan Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi;
7. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya untuk tenaga kesehatan;
8. Dokumen pendukung lainnya (sesuai dengan persyaratan jabatan).

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Ttd *)
Rp. 10.000

( Nama Lengkap )
Contoh
SURAT PERNYATAAN CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :


Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Nama Jabatan :
Kualiikasi Pendidikan :
Unit Kerja Penempatan :

Menyatakan bahwa saya :


1. Bersedia ditempatkan pada semua OPD/ Unit Kerja di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pati;
2. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah ke luar Instansi Pemerintah
Kabupaten Pati dengan alasan apapun, kecuali telah memiliki masa kerja
aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak TMT PNS;
3. Apabila dalam waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung mulai
tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil tetap mengajukan pindah,
maka saya dianggap mengundurkan diri dan atau mengajukan permintaaan
berhenti sebagai Pegawai Negeri Sipil, serta bersedia diberhentikan sebagai
Pegawai Negeri Sipil sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
4. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/ gugur dan tidak akan
mengajukan keberatan/aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara
data registrasi pendaftaran (NIK) dan/atau data input pendaftaran peserta
dan/atau berkas administrasi tidak sesuai ketentuan;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada
tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 2021
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. Ttd *)


10.000

Nama Lengkap
htps:/w .ain mulyan .com/20 1/06kepmenpan-rbnom r-980-tahun-20 1.html
htps:/w .ain mulyan .com/20 1/06kepmenpan-rbnom r-980-tahun-20 1.html
htps:/w .ain mulyan .com/20 1/06kepmenpan-rbnom r-980-tahun-20 1.html
htps:/w .ain mulyan .com/20 1/06kepmenpan-rbnom r-980-tahun-20 1.html
htps:/w .ain mulyan .com/20 1/06kepmenpan-rbnom r-980-tahun-20 1.html
htps:/w .ain mulyan .com/20 1/06kepmenpan-rbnom r-980-tahun-20 1.html