DIAGNOSIS DAN PENANGANAN

CKD PADA ANJING DAN KUCING

By

DR Drh Setyo Widodo

Lecture in Veterinary Internal Medicine
Faculty of Veterinary Medicine – IPB University
2020
IF THERE ARE URINARY
DISORDERS
• YAKIN ada ?
• Yang mana: gromerular, tubular, interstitial atau
kombinasinya?
• Meluas/extend?
• AKUT atau KRONIS? REVERSIBEL atau IREVERSIBE?
PROGRESIF atau NONPROGRESIF ?
• Bagaimana STATUS FUNGSI GINJAL pasien saat ini ?
• Dapatkah penyakit ini diOBATi ?
• PROGNOSISnya?
PERISTILAHAN (1):

• AZOTEMIA :
• Peningkatan konsentrasi NPN Compound didalam darah
seperti Ureum dan Kreatinin
• Pre-renal
• Konsekuensi penurunan PERFUSI RENAL
• Post-renal
• HASIL dari INTERFERENSI ekskresi urin dari tubuh
(MISALKAN: Obstruksi, dsb)
• Renal
• PRIMER dari penyakit parenkhim Ginjal
PERISTILAHAN (2):

• RENAL FAILURE
• Merujuk kepada SINDROM KLINIS yang terjadi ketika ginjal
tak lagi mampu memelihara fungsi regulatori, ekskretori
dan fungsi endokrin
• Terjadi jika 75% atau lebih nefron dalam keadaan
nonfunctional

• RENAL DISEASE
• Merujuk kepada kehadiran lesi-lesi morfologis atau
fungsional pada satu ginjal atau keduanya
URINARY DISORDERS

UUTD ➔
GINJAL DAN URETER

LUTD ➔
VESIKA URINARIA,
URETHRA DAN ASESORI-
NYA
EMPAT (4) PERMASALAHAN YANG
ADA (1):
1. HEMATURIA:
• BERMUASAL di dalam ginjal, kausanya tidak diketahui
(obscure)
• Normal: immature dog ➔ Idiopathic Renal Hematuria

2. DYSURIA:
• Merujuk kepada kesulitan urinasi, dimanifestasikan
sebagai POLLAKISURIA (passage of urine, frekuen dan
excessive) atau STRANGURIA (straining to urinate)
PERMASALAHAN YANG ADA (2):

3. POLYURIA dan POLYDIPSIA (PU-PD)

• Konsumsi air Normal :
• Dog : 60-90 mL/kgBW/24 hr
• Cat : 45 mL/kgBW/24 hr

• Terjadi secara simultan (Reported simultaneously)

• Produksi Urin Normal :

• Dog and cat : 26-44 mL/kg BW/24 hr

• PU-PD dapat terjadi dari banyak hal ( multifactors = DD )

PERMASALAHAN YANG ADA (3):

4. RENOMEGALY:
• Ukuran Normal :
• Dog : 3,0 – 8,0 cm in length (depends on breed)
• Cat : 3,5 – 4,5 cm in length

• Pembesaran kidney (uni- or bilateral)

• Umum pada kucing, disebabkan polikista

UJI-UJI DIAGNOSTIK

• UJI FUNGSI GLOMERULER

• UJI FUNGSI TUBULER
• IMAGING
• MIKROBIOLOGI
• URODYNAMIC TESTING
• URETHRO-CYSTOSCOPY
• RENAL BIOPSY
UJI-UJI DIAGNOSTIK:

• UJI FUNGSI GLOMERULER (1):

• Ureum/BUN
• Creatinin
• Symmetric dimethylarginine Assay (SDMA)
• Fibroblast Growth Factor-23
• Cystatin C
• N-Acetyl-β-D-Glucosamidase and G-Glutamyl-Transferase
• Kidney injury Molecule-1
• Neutrophil Gelatinase – Associated Lipocalin
• Creatinin clearance
• Urine Protein to Creatinin Ratio
UJI-UJI DIAGNOSTIK:

• UJI FUNGSI TUBULER (2) :

• Water deprivation Test

• Urinary Sediment Examination
• Urinalysis (quantitative, semi-quantitative)
• Urine Specific Gravity
• Osmolality

• IMAGING (3):
• X- Ray
• USG
UJI-UJI DIAGNOSTIK:

• MICROBIOLOGY (4) :
• Bacterial culture
• Parasites culture
• URODYNAMIC TESTING (5)
• URETHRO-CYSTOSCOPY (6)
• RENAL BIOPSY (7)
RENAL FAILURE VS RENAL DISEASE
Based on Pathophysiology Based on Practical Approach
(IRIS Recommendation)

ACUTE RENAL FAILURE (ARF) ACUTE KIDNEY INJURY ~AKI

CHRONIC RENAL FAILURE CHRONIC KIDNEY DISEASE
(CRF) ~CKD

COMBINED:

ARF = AKI
CRF = CKD
CHRONIC KIDNEY DISEASE

SHRINKAGE KIDNEY
END STAGE KIDNEY
CHRONIC RENAL DISEASE
UREMIC SYNDROM
CHRONIC INTERSTITIAL NEPHRITIS
PERBANDINGAN KLINIS ANTARA
AKI DAN CKD
Gambaran AKI CKD
1 Ukuran ginjal N sampai N sampai mengecil
membesar
ringan
2 PU-PD sebelumnya Tidak ada ada
3 Anemia Nonreg. Tidak ada ada
4 Hilang BB Tidak ada ada
5 BCS Normal Jelek
6 Aspek rambut Normal Jelek
7 USG thd. Kel. PTH Normal membesar
PEMAHAMAN CKD
• PENURUNAN FUNGSI GINJAL SECARA PROGRESIF :
• PENURUNAN kemampuan memproduksi urin pekat
(concentrated)
• PENINGKATAN KONSENTRASI NPN Compound dalam
darah
• IMBALANSI elektrolit
• Disharmoni Produksi Hormonal
• DUA (2) KATEGORISASI CKD
• Congenital
• Acquired
ILUSTRASI (1)
CKD – UREMIA

Gastritis hemorrhagica et ulcerativa

ILUSTRASI (2)
CKD – UREMIA

Stomatitis necrotikans et ulcerativa

ILUSTRASI (3)
RENOMEGALY PADA KUCING
(Development Abnormality )

Renal Polycystic, bilateral

ILUSTRASI (4)
CIRCULATORY DISTURBANCE

above: ischemia, below: congestion

ILUSTRASI (5)
CIRCULATORY DISTURBANCES –
BLEEDING

Feline septicemia - DIC Canine herpesvirus

ILUSTRASI (6)
CHRONIC KIDNEY DISEASE ≈ END
STAGE KIDNEY

Microrenal: cortex shrinkage w

ischemia-infarct
 CKD – ACQUIRED

Causes of CKD in Dogs Causes of CKD in Cats:

Chronic Interstitial Nephritis

(CIN = NIC) CIN
Chronic Pyelonephritis
Chronic Pyelonephritis Chronic Glomerulonephritis
Chronic Glomerulonephritis Amyloidosis
Healing of AKI
Amyloidosis
Healing of AKI Polycystic Kidney D
Renal Lymphoma
Pyogranulomatous Nephritis
(FIP)
GAMBARAN PATOFISIOLOGI
ACQUIRED CKD

1.Retensi NPN compound 5. Berkembang Secondary

(uremic solutes) Hyper PTH (renalis)
2. Hiperfiltrasi 6. Berkembang Metabolic
Proteinuria Acidosis
Glomerular sclerosis 7. Muncul Non regenerative
3. Memelihara keseimbangan anemia
solute eksternal 8. Gangguan hemostasis
(akibat penurunan GFR) 9. Gangguan Gastrointestinal
4.Muncul PU-PD (secondary)
TINGKATAN CKD BERDASAR IRIS
(KONVENSIONAL, MASIH DITERIMA )

STAD. F(x) GFR (%) Blood status Clinical features

1. Restricted 100 - 50 No specific alteration no finding
regulation

2. Compensat 50 - 20 AZOTEMIA, normochrom Anemia, vomite,

ed nonregenerative Anemia diarrhea, PU-PD,
retention Iso- to hyposthenuria uremic ulcers

3. Decompen < 20 Ca ↓ , PO4↑, metabolic Lethargy, apathis,

sated asidosis inapptent, melena,
retention -0 BW↓
Hypervolemia, lever Oliguria-anuria
enzymes↑, proteinuria
4. END Variis, of stadia 2 & 3 UREMIC SYNDROM
STAGE
KIDNEY
DIAGNOSIS:

1. Anamnesis
2. Gambaran klinis
3. CBC
4. Kimia darah
5. Urinalisis
6. Biakan Urine
7. X-Ray dan USG
DIAGNOSIS (2)

Gambaran klinis

• PE bergantung pada AZOTEMIA dan distribusi fungsi

glomerular aktif yang tersisa
• BB↓↓
• Lethargi
• Anoreksia gambaran AKI
• Muntah
• Dehidrasi
• PU/PD
• Ulcerative Stomatitis
DIAGNOSIS (3)

• CBC • Anemia ➔ umumnya

• Kimia Darah • Penurunan produksi EPO
• Urinalisis • Penurunan RBC Lifespan
• Anemia
• Tekanan Nonregenerative
Darah
• X Ray & USG
• Jumlah WBC dan
Differensial WBC tidak
spesifik
 DIAGNOSIS (4)

• CBC • BUN & Creatinin ↑↑

• Kimia Darah • Hati-hati: hewan kaheksia
• P04↑↑, Ca↓ (mild to severe)
• Urinalisis
• HCO3 ↓↓
• Tekanan
Darah
• X ray & USG
DIAGNOSIS (5)

• CBC • Isosthenuria 1.007-1.015

• Kimia Darah • Chemistry:
• Glucosuria
• Urinalisis
• Proteinuria
• Tekanan
• Urine Culture
Darah
• Renal Pathogen
• X Ray & USG • Pyelonephritis
DIAGNOSIS (6)

• CBC • Sering diabaikan

• Kimia Darah • Umumnya tanpa gejala klinis
• Urinalisis • Tekanan Darah 150/90 atau lebih
• Tekanan Darah
• X Ray & USG
 DIAGNOSIS (7)

• CBC
• USG lebih favorit, karena:
• Kimia Darah
• Arsitektur
• Urinalisis • Perfusi
• Tekanan • Tubuli
Darah • Tuntunan Biopsy
• X Ray & USG
• X Ray:
• Ukuran dan Morfologi:
• Lymphoma, hydronephrosis, renal
neoplasia, cysts, concrement, anomaly
features
SUMMARY

KONSEKUENSI DARI CKD

• Dehidrasi
• Hipertensi
• Asidosis
• Hipopotassemia (K)
• Hiperphosphatemia (PO4)
• Nonregenerative Anemia
 HOT ISSUE

Diagnostic test for early AKI and CKD USING

SDMA biomarker
(SYMMETRY DIMETHYLARGININE ASSAY)
PENDEKATAN DIAGNOSIS KLINIS CKD
TERBARUKAN (1)
PERTIMBANGAN :
IRIS KONVENSI LAMA
1. Diperlukan banyak pemeriksaan
untuk menetapkan stadium CKD
2. Diperlukan ulangan dengan
banyak pemeriksaan seperti 1)
3. Tidak menjelaskan perubahan
perbaikan stadium
4. Prognosis tidak terbaca
5. Terapi kompleks
IRIS KONVENSI 2019
1. Penetapan kadar KREATININ
dan SDMA darah puasa
2. Penetapan DERAJAT
PROTEINURIA dan Pdrh
3. Evaluasi SUBSTAGING
4. PENAMAAN baru CKD
5. Prognosis lebih terbaca
6. Terapi terarah
PENDEKATAN DIAGNOSIS KLINIS CKD
TERBARUKAN (2)

• KEUTAMAAN
• Iris Staging of CKD (Modified, 2019)

• Untuk memfasilitasi therapi CKD

Of Dog
and Cat
• Untuk monitoring progresifitas CKD

• SDMA: more sensitive Indicator than kreatinine

PENDEKATAN DIAGNOSIS KLINIS CKD
TERBARUKAN (3)

• PARAMETER UJI

• KREATININ
• SDMA
• URINE PROTEIN
• TEKANAN DARAH

PERSAMAAN
status proteinuric = UP/C
PENDEKATAN DIAGNOSIS KLINIS CKD
TERBARUKAN (4)
STATUS KREATININ DAN SDMA
KREATININ SDMA
Stadium mg/dl ug/dl Notice
dog cat dog cat
1 < 1,4 < 1,6 < 18 < 18 Normal

2 1,4 - 2,8 1,6 – 2,8 18 - 35 18 - 25 Mild renal Azotemia

3 2,9 – 5,0 2,9 – 5,0 36 - 54 26 - 38 Moderate renal Azo

(early to late stage 3)

4 > 5,0 > 5,0 > 54 > 38 Uremic crisis

PENDEKATAN DIAGNOSIS KLINIS CKD
TERBARUKAN (5)

• NILAI STATUS PROTEINURIA

Derajat UP/C UP/C Penamaan klinis

dog cat

1 < 0,2 < 0,2 Non-proteinuric

2 0,2 – 0,5 0,2 – 0,4 Borderline Proteinuric

3 > 0,5 > 0,4 Proteinuric

PENDEKATAN DIAGNOSIS KLINIS CKD
TERBARUKAN (6)

• STATUS TEKANAN DARAH

Tekanan Darah
sistolik (mmHg) Penamaan klinis Faktor beresiko

< 140 Normotensif Minimal

140 - 159 Pre-hipertensif Rendah

160 - 179 Hipertensif Sedang

>180 Hipertensi parah Tinggi

 THERAPI

(REKOMENDASI IRIS 2019)

THE OBJECTIVE of Any Treatment Given to CKD
is:

1. TO REDUCE GLOMERULAR HYPERTENSION

2. TO REDUCE FILTRATION PRESSURE
3. TO REDUCE PROTEINURIA
 TERAPI (1)
STADIUM KUCING
Manajemen dehidrasi
Atasi Hipertensi sistemik:
1. Diet Na
2. Amlodipin atau Telmisartan
1
Atasi proteinuria
1. Diet rendah protein
2. Clopidogrel (tromboemboli)
Manajemen dehidrasi
Atasi hipertensi sistemik
1. Diet Na
2. Amlodipin atau telmisartan
Atasi Proteinuria
2 1. Diat rendah protein
2. Clopidogrel
Reduksi asupan Fosfat
1. Diet renal Therapy
2. Phosphate Binder
ANJING
Manajemen dehidrasi
Atasi Hipertensi sistemik
1. Diet Na
2. Amlodipin/telmisartan
3. ACE INHIBITOR
Atasi proteinuria
1. Diet rendah Protein
2. Asam Asetil salisilat or Clopidogrel
Manajemen dehidrasi
Atasi hipertensi sistemik
1. Diet Na
2. ACE INHIBITOR
3. Amlodipin or Telmisartan
Atasi Proteinuria
1. Diet rendah protein
2. ACE INHIBITOR
3. Asam asetilsalisilat or Clopidogrel
Reduksi Asupan Fosfat
1. Diet rendah fosfat
2. Phosphate binder
 TERAPI (2)
STADIUM KUCING ANJING
Manajemen Dehidrasi Manajemen Dehidrasi

Atasi hipertensi sistemik Atasi hipertensi sistemik

1. Diet Na 1. Diet Na
2. Amlodipin 2. ACEI
3. Amlodipin /Telmisartan

Atasi Proteinuria Atasi Proteinuria

3 dan 4
1. Diet Protein rendah 1. Diet Protein rendah
2. Clopidogrel 2. ACEI
3. Asam Asetilsalisilat/Clopidogrel

Atasi asupan Fosfat Atasi asupan Fosfat

1. Diet rendah fosfat 1. Diet rendah fosfat
2. Phosphate binder 2. Phosphate binder
3. Kontrol stabilitas Ca 3. Kontrol stabilitas Ca
 TERAPI (3)
(tambahan)
1. Neutralize Acidosis Metabolism:
1. Na-bicarbonatii: 8-12 mg/kgbw/BID
2. Treatment of nonregenerative Anemia:
1. Blood transfusion (??)
2. Steroid Anabolikum
1. Nandrolone : 1-1,5 mg/kgbw,1 x/ week
3. Erythropoietin/EPO (??)
1. 75-100 U/kgbw, SC, TID
3. (Cats only) elevate K level:
1. Kalium- Glukonate : 2 – 6 mEq/cat, IV