SERAH TERIMA DAN PEMBERIAN INFORMASI OBAT

PASIEN RAWAT JALAN

UPTD PUSKESMAS WIDANG

TANGGAL :
Waktu Tunggu Identifikasi pasien 5 Benar Pemberian Obat Pemberian informasi penggunaan obat
NO Nama pasien Nama Benar
Alamat TTL Benar Benar Benar Benar rute Nama TTD Pasien TTD Petugas
Mulai selesai selisih Pasien waktu Tujuan Aturan Lama Cara Efek Cara
pemberian pemberian
pasien obat dosis Obat pengobatan pakai pengobatanpenggunaansampingpenyimpanan
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIDANG
Jl.Raya WidangNo.10 ,Tlp (0322) 456299
Email : pkm.widang@gmail.com
TUBAN 62383
Nama Dokter : Tanggal Resep :
No.Rekam Medis : Ruangan/Poli :
Nama Pasien : Alergi Obat :
Umur Pasien : L/P
Berat Badan : Kg
Dx :

R/

  SkriningAdministratif Skrining Farmasetik Skrining klinis

Nama dokter Tepat Obat Riwayat Alergi
No.Rekam Medis Tepat Dosis Efek Samping Potensial
Tanggal Resep Tepat Cara Pemberian Interaksi Obat
Nama Pasien Tepat waktu Pemberian Duplikasi
Umur Pasien Kompatibilitas Polifarmasi
Berat Badan Masalah:
Ket: tanda (√) sesuai Ket:tanda (√) sesuai  
 
Hasil Telaah :

Hasil Komunikasi dgn Penulis Resep :