Nomor : 440/025.31/KPTS/414.103.

023/2018
Revisi Ke : 08
Berlaku Tgl : 19 Januari 2018

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG
PENYEDIAAN OBAT OBAT EMERGENSI DI
UNIT KERJA
DI UPTD PUSKESMAS TUBAN
Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Tuban

dr. HUSIN ALMASHUR

NIP.19640405 200212 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN
TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUBAN
Jalan dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 45, Tlp (0356)
321194
Email: puskesmas.Tuban@yahoo.com
TUBAN 62315
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUBAN
Jalan Dr.Wahidin Sudiro Husodo No.45 (0356) 321194
Email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN - 62315

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TUBAN

Nomor : 440/025.31/KPTS/414.103.023/2018

TENTANG

PENYEDIAAN OBAT OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TUBAN,

Menimbang : a. bahwa bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat

terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat
penting;
b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf
a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Tuban tentang Penyediaan Obat – Obat
Emergensi di Unit Kerja;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas,klinis pratama,tempat
praktek mandiri dokter dan tempat praktek mandiri
dokter gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Penyediaan Obat – Obat Emergensi di Unit Kerja.

KEDUA : Menentukan obat – obat emergensi dan bahan habis pakai

yang tersedia sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KETIGA : Puskesmas menjamin tersedianya obat – obat emergensi
dan bahan habis pakai.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Tuban
Pada tanggal 19 Januari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TUBAN,

HUSIN ALMASHUR
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TUBAN
NOMOR: 440/025.31/KPTS/414.103.023/2018
TENTANG
PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT
KERJA

DAFTAR OBAT EMERGENSI DAN BAHAN HABIS PAKAI DI U G D

No Nama Obat Jumlah

Exp Date
1 AMINOPHILIN INJEKSI 2
2 ASAM TRAXENAMAT INJEKSI 2
3 DEXAMETASON INJEKSI 3
4 DIPHENHIDRAMIN INJEKSI 1
5 EPINEPRIN / ADRENALIN INJEKSI 3
6 LIDOKAIN INJEKSI 5
7 SULFAS ATROPIN INJEKSI 3
8 RINGER LAKTAT LARUTAN 1
9 NATRIUM KLORIDA LARUTAN 1
10 GLUKOSA 5% LARUTAN 1
11 ABBOCAT No 18 2
12 ABBOCAT No 24 2
13 INFUSET DEWASA 2
14 INFUSET ANAK 2
15 SPUIT 3 ML 5
16 SPUIT 1 ML 5
17 SPUIT 5 ML 3
18 URINE BAG 1
19 POLY CATHETER 1

DAFTAR OBAT EMERGENSI DAN BAHAN HABIS PAKAI DI RUANG

PELAYANAN GIGI

No Nama Obat Jumlah

Exp Date
1 EPINEPRIN / ADRENALIN INJEKSI 3
2 SPUIT 1 ML 3

DAFTAR OBAT EMERGENSI DAN BAHAN HABIS PAKAI DI RUANG

PELAYANAN K I A

No Nama Obat Jumlah

Exp Date
1 EPINEPRIN / ADRENALIN INJEKSI 3
2 GLUKOSA 5 % LARUTAN 1
3 NATRIUM CHLORIDA LARUTAN 1
4 RINGER LAKTAT LARUTAN 1
5 INFUSET DEWASA 2
6 ABBOCAT No 18 2
7 SPUIT 1 ML 3
 DAFTAR OBAT EMERGENSI DAN BAHAN HABIS PAKAI DI RUANG
PELAYANAN K B

No Nama Obat Jumlah

Exp Date
1 EPINEPRIN / ADRENALIN INJEKSI 3
2 SPUIT 1 ML 3

DAFTAR OBAT EMERGENSI DAN BAHAN HABIS PAKAI DI MOBIL

AMBULANCE

No Nama Obat Jumlah

Exp Date
1 AMINOPHILIN INJEKSI 2
2 ASAM TRAXENAMAT INJEKSI 2
3 DEXAMETASON INJEKSI 3
4 DIPHENHIDRAMIN INJEKSI 1
5 EPINEPRIN / ADRENALIN INJEKSI 3
6 LIDOKAIN INJEKSI 5
7 RINGER LAKTAT LARUTAN 1
8 NATRIUM KLORIDA LARUTAN 1
9 GLUKOSA 5% LARUTAN 1
10 ABBOCAT No 18 1
11 ABBOCAT No 24 1
12 INFUSET DEWASA 1
13 INFUSET ANAK 1
14 SPUIT 3 ML 5
15 SPUIT 1 ML 5
16 SPUIT 5 ML 3

DAFTAR OBAT EMERGENSI DAN BAHAN HABIS PAKAI DI RUANG BERSALIN

No Nama Obat Jumlah

Exp Date
1 AMINOPHILIN INJEKSI 2
2 ASAM TRAXENAMAT INJEKSI 2
3 DEXAMETASON INJEKSI 3
4 DIPHENHIDRAMIN INJEKSI 1
5 EPINEPRIN / ADRENALIN INJEKSI 3
6 LIDOKAIN INJEKSI 5
7 AQUA BIDEST 2
8 CALCII GLUKONAS INJEKSI 1
9 MAGNESIUM SULFAT 40% 1
10 MAGNESIUMSULFAT 20 % 1
11 RINGER LAKTAT LARUTAN 1
12 NATRIUM KLORIDA LARUTAN 1
13 GLUKOSA 5% LARUTAN 1
14 ABBOCAT No 18 2
15 ABBOCAT No 24 2
16 INFUSET DEWASA 2
17 INFUSET ANAK 2
18 SPUIT 3 ML 5
19 SPUIT 1 ML 5
20 SPUIT 5 ML 3
21 URINE BAG 1
22 POLY CATHETER 1

KEPALA UPTD PUSKESMAS TUBAN,

HUSIN ALMASHUR