KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ............................... Agama : ...............................

: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ...............................
Tempat Lahir : ............................... ........................................................................
Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................
Suku : ............................... ........................................................................
Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN
Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis
Rambut : ............................... ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ............................... ........................................................................
SMP : ............................... ........................................................................
SMA : ............................... ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA
1. Nama ayah kandung :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : I NENGAH WIDHIADNYANA

2. Tempat tanggal lahir : ASAH BADUNG / 3 FEBRUARI 1998
3. Nomor ujian :
4. Alamat : BANJAR DINAS ASAH BADUNG, DESA SEPANG
KELOD, KECAMATAN, BUSUNGBIU, KABUPATEN
BULELENG, BALI
5. NIK KTP : 5108030302980001
6. Peserta seleksi : SIPSS T.A.2021

Menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia selama

menjadi anggota Polri.
2. Tidak menuntut untuk ditempatkan di satuan unit/daerah tertentu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Mengetahui SEPANG KELOD, 18 JANUARI 2021

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
6.000,-

I WAYAN MERDANA I NENGAH WIDHIADNYANA