LAPORAN KASUS

A. Identikasi
1. Klien
Nama (initial) : Tn. Y
Tempat /Tgl Lahir (Umur) : Purwokerto , 3 Maret 1959 (61 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki –laki
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak : 2 (dua) orang
Agama / Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat Rumah : Jl. Wiratno RT/RW 2/10 No.30

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Alamat : Jl. Wiratno RT/RW 2/10 No.30
Hubungan dengan Klien : Istri

3. Data Medik
a. Dikirim Oleh : UGD
b. Diagnosa Medis
Saat Masuk : TB Paru
Saat Pengkajian : TB Paru
4. Keadaan Umum
a. Keadaan Saat Sakit
1) Klien tampak sakit sedang
2) Klien tampak terbaring lemah
3) Terpasang infus RL pada tangan sebelah kanan klien,
b. Kesadaran : Composmentis, E4,V5, M6

5. Tanda – Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 130/90 mmHg MAP : 103mmHg
b. Denyut Nadi : 90x/menit
c. Pernapasan : 24x/menit
d. Suhu : 36,80C

6. Pengukuran
a. Tinggi Badan : 160 cm
b. Berat Badan : 50 kg
IMT : 19.53 kg/m2
B. GENOGRAM

Keterangan :
: Perempuan : Tinggal Serumah
: Laki-laki : Pasien
: Meninggal : Garis keturunan
C. Pengkajian Pola Kesehatan
1. Pola Pengkajian Kesehatan–Pemeliharaan Kesehatan
a. Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat penyakit TBC satu
tahun yang lalu, dan mengkonsumsi obat OAT kategori 1dengan
pengobatan selesai. Menurut pasien tidak ada informasi sembuh atau tidak
karena tidak ada informasi dari petugas puskesmas untuk contro rutinp.
Pasien juga mengatakan mempunyai riwayat DM sejak 12 tahun yang lalu,
dan jarang mengkonsumsi obat metformin, namun pasien selalu
mengurangi konsumsi makanan yang manis..
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan masuk rumah sakit karena batuk-batuk sejak 2 minggu,
batuk berdahak berwarna kuning kental. Klien mengatakan tidak nafsu
makan dan mual.
b. Data objektif
Observasi
Kebersihan rambut : Tampak rambut berwarna hitam dan bersih
Kulit kepala : Tampak bersih
Kerbesihan kulit : Tampak bersih
Hygine mulut : Tampa bersih
Kebersihan anus : Tidak dikaji
Kebersihan genitalia : Tidak dikaji
Tanda/ Scar vasksinasi : BCG Campak
2. Pola Nutrisi–Metabolik
a. Data subjektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan klien baik, klien makan
3x/hari dengan porsi makan yang di habiskan 1 porsi , tidak ada alergi
terhadap makanan serta nafsu makan baik.
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan semenjak sakit tidak nafsu makan, pasien makan
3x/hari disediakan dari rumah sakit dan hanya bisa menghabiskan ½ porsi
Klien mengatakan mual.
b. Data objektif
Observasi :
Klien tampak hanya dapat menghabiskan ½ porsi makannya
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan rambut : Tampak rambut berwarna hitam
2) Hidrasi kulit : Tampak mengkilat
3) Palpebrae : Tampak menghitam
4) Conjungtiva : Tampak ananemis
5) Sclera : Tampak inkterik
6) Hidung : Tidak ada kelainan
7) Gigi palsu : Tampak tidak menggunakan gigi palsu
8) Kemampuan mengunyah : Tampak bisa mengunyah dengan baik
9) Lidah : Tampak bersih
10) Tonsil : Tampak tidak ada peradangan
11) Faring : Tampak tidak ada peradangan
12) Kelenjar getah bening : Tampak tidak ada pembengkakan
13) Kelenjar parotis : Tampak tidak ada pembengkakan
14) Kelenjar thyroid : Tampak tidak ada pembengkakan
15) Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Tampak datar
Bayangan vena : Tidak tampak
Benjolan vena : Tidak tampak
16) Auskultasi : Peristaltik : 16x/menit
17) Palpasi :
a) Tanda nyeri : Tidak terdapat nyeri
b) Massa : Tidak teraba adanya massa
c) Hidrasi kulit : Tampak kering
d) Nyeri tekan : Tidak terdapat adanya nyeri tekan
e) Hepar : Tidak ada terjadi pembesaran hepar
f) Lien : Tidak ada terjadi pembesaran lien
g) Kelenjar limpe inguinal : Tidak ada pembengkakan
18) Kulit
a) Spider naevi : Negatif
Positif
b) Uremic frost : Negatif
Positif
c) Edema : Negatif
Positif
d) Icteric : Negatif
Positif
e) Tanda – Tanda Radang : Negatif
Positif
f) Lesi : Negatif
Positif
d. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan pada tanggal :06 April 2019
 Tabel 4.1
Pemeriksaan Laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hb 12,7gr%% 14-18 gr%

2 Leukosit 13.750 mm3 5.000-10.000 mm3

3 Eritrosit 4,6Jt 4-6 jt

4 Trombosit 340.000 mm3 150.000-40.000 mm3

5 GDS 238 70-200 Mg/dl

Pemeriksaan BTA (3+) POSITIF

mikrobiologi
Sputum I
Sputum II
Sputumm III

2) Terapi
Tabel 4.1
Terapi Obat

No Terapi Obat Dosis Cara pemberian Indikasi

1 NaC 3x1 ) Oral Batuk
2 Rifampicin 1x1 Oral OAT
450 mg
3 INH 300mg 1x1 Oral OAT
4 Pyrazinamide 1x 1000mg Oral OAT
500mg
 4 Ethambutol 1x1000mg oral OAT
500mg
5 Ondancentron 3x8mg IV Antimietik
6 Levofloxacin 1x750mg IV Antibiotik
7 IVFD RL 14 tpm drip Memenuhi kebutuhan
cairan tubuh

3. Pola Eliminasi
a. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 5x sehari dengan konsistensi kuning jernihdan
BAB 1x sehari di pagi hari dengan konsistensi setengah padar berwarna
kuning,, tidak ada rasa sakit atau nyeri saat BAK ataupun BAB.
Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan saat sakit BAK 5x sehari dan BAB 1x sehari, tidak
terdapat keluhan dalam pola eliminasi.

b. Data objektif
Klien tidak tampak kesulitan dalam BAK atau pun BAB ,warna kuning
jernih, BAB klien tampak normal, warna kuning, tekstur lembek. Tidak
ada keluhan dalam pola eliminasi.

c. Pemeriksaan Fisik
1) Peristaltik usus : 15x / menit
2) Palpasi suprapubik : Teraba kosong
3) Nyeri ketuk ginjal : Tidak terdapat nyeri
4) Mulut uretra : Tidak dikaji
5) Anus
 a) Peradangan : Negatif
Positif
b) Fisura : Negatif
Positif
c) Hemoroid : Negatif
Positif
d) Prolapses recti : Negatif
Positif

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktifitas sehari-hari
nya sendiri dan kadang os juga berkebun.
Keadaan sejak sakit
Klien megatakan sejak sakit tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
karena mudah lelah karena batukdan terkadang sesak napas..
b. Data objektif
Observasi
Tampak klien hanya berbaring di tempat tidur.
1) JVP :
2) Capillary refill : Kembali dalam 3 detik
3) Thorak dan pernapasan
a) Inspeksi bentuk thorak : Bentuk thorak tampak normal
Stridor Negatif Positif
Dyspnea d’Effort Negatif Positif
Sianosis Negatif Positif

b) Palpasi : Vocal fremitus : Tampak tidak sama paru kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor Redup Pekak

Batas paru hepar : Terdengar di ICS 3 linea

medioclavicularis
d) Auskultasi
Suara nafas : ronkhi
Suara ucapan : Terdengar jelas

e) Jantung
1. Inspeksi : Ictus cordis : ICS 5, Midclavicularis sinistra
2. Palpasi ictus cordis : Ictus cordis teraba di ICS 5
Midclavicularis sinistra
3. Perkusi
Batas atas jantung : ICS 3 Midclavicularis
Batas kanan jantung : ICS 3 linea steralis dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 midclavicularis sinistra

4. Auskultasi
Bunyi jantung II (A) : ICS 2 steralis dextra
Bunyi jantung II (P) : ICS 3 steralis sinistra
Bunyi jantung I (T) : ICS 4 steralis sinistra
Bunyi jantung II (M) : ICS 5 midclavicularis
Bunyi jantung III : Irama Gallop Negatif Positif
Murmur Negatif Positif
HR : 90x/menit
 5. Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Negatif Positif
Rentang gerak :
Ekstremitas atas : Kiri
4
1 2 3 4 5
Kanan
1 2 3 4 5

Ekstremitas bawah : Kiri

1 2 3 4 5
Kanan
1 2 3 4 5

Reflex patologis : Babinski

Negatif Positif
Clubbing Finger : Negatif Positif
Varices Tungkai : Negatif Positif
6. Columna Vertebralis
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak terdapat kelainan
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri

5. Pola Tidur dan Istirahat

a. Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit pola tidur teratur, klien biasa tidur malam
8 jam sehari, klien tidak pernah tidur siang, klien juga tidak pernah
terbangun pada malam hari
Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan semenjak sakit tidur tidak nyenyak karena batuk-batuk,
lama tidur malam 5 jam/hr.

b. Data objektif
Klien tampak lemah
 c. Observasi
1) Ekspresi wajah :
Mengantuk : Negatif Positif
2) Banyak menguap : Negatif Positif
3) Palpebrae
Berwarna gelap : Negatif Positif

6. Pola persepsi dan kognitif

a. Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
Klien juga mengatakan sebelumnya klien tidak tahu jika penyakit yang di
deritanya adalah penyakit berbahaya dan menular, serta memerlukan
pengobatan yang lama.
Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan semenjak sakit baru mengetahui bahwa pola gaya hidup
menyebabkan penyakit yang dialami sekarang, dan baru tahu jika
pengobatan penyakitnya sangat lama..
1) Provokatif/Paliatif
a) Apa penyebabnya :
-
b) Hal-hal yang memperbaiki :
-
2) Qualitas/Quantitas
a) Bagaimana dirasakan :
-
b) Bagaimana dilihat :
-
3) Region/radiasi
a) Dimana lokasinya :
-
 b) Bagaimana penyebarannya :
-
4) Seviritas
-
5) Time
-.

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit selalu merasa percaya diri dan tidak
pernah menutup diri.

Keadaan sejak sakit

Klien mengatakan sakitnya ini adalah cobaan dari Allah Subhanawata’ala
.
b. Data objektif
Klien tampak percaya diri setiap kali berkomunikasi dengan orang lain

8. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit adalah orang yang terbuka dan mudah
bergaul dengan orang lain. Klien tidak pernah menutup diri dari
masyarakat, klien juga selalu ikut dalam kegiatan masyarakat.
Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sejak sakit tidak bisa mengikuti kegiatan bermasyarakat
seperti biasanya,
b. Data objektif
 Klien tampak mengobrol ramah dengan orang yang mengunjunginya.

9. Pola Reproduksi dan Seksualitas

Tidak dikaji

10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stres

a. Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit dapat mengontrol stressnya dan dapat
memecahkan masalah dengan baik
Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak ada perubahan dalam mekanisme koping klien.
b. Data objektif
Klien tampak dapat menerima kenyataan tentang penyakitnya, pengobatan
yang sedang di lakukan,emosi klien tampak stabil.
c. Pemeriksaan fisik
1) Tekanan darah : Baring : 130/90 mmHg
Duduk : 135/90 mmHg
2) Heart Rate : 90 x/menit
3) Kulit : Teraba kasar

11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit selalu melakukan ibadah tepat waktu
dan klien juga sering ikut acara yang di buat oleh masjid tempat klien
tinggal
Keadaan sejak sakit
 Klien mengatakan sejak sakit tidak dapat melakukan ibadah dengan baik
dikarenakan sakit yang dideritanya.

b. Data objektif
Selama dirumah sakit klien tampak tidak melakukan ibadah dengan baik.

ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Masalah

1 Data subjektif : Peningkatan Bersihan jalan tidak
- klien mengatakan batuk produksi sputum efektiv
sudah 2 minggu, berdahak akibat proses infeksi
dengan warna kuning kental ,
sering dirasakan pada malam
hari
data objektif :
- kesadaran CM
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 24X/mnt
- S: 36C
- N:90X/mnt
- Tampak os batuk-batuk
berdahak, konsistensi kental
berwarna kuning
- Terdengar suara Ronchi
- Rontge Thorax kesa : DD/TB
paru, pneumonia Duplex
- Sputum BTA I,II,II positif
- Hb: 12,7 gr%
- Leukosit : 13.750
2 Data subjektif : Intake tidak adekuat, Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan nafsu defisiensi insulin nutrisi kurang dari
makan kurang kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan makan
hanya ½ porsi
- Klien mengatakn BB
menurun 7 kg dalam 3 bulan
terakhir

Data objektif :
- BB Saat ini : 50 kg
- BB sebelum sakit : 57 kg
- TB : 160 Cm
- BBI : 54 kg
- IMT : 19,5
Hb :12,7gr%
GDS : 238 mg/dl

2 Data subjektif : Kurang pengetahuan Resiko penyebaran

- Klien mengatakan batuk tentang TBC, proses infeksi
berdahak, berwarna kuning penularan dan
kental ]. pencegahan
- Klien mengatakn mempunyai
riwayat TB satu tahun yang
lalu dan pengobatan selesai,
namun karena tidak ada
informasi oleh petugas
kesehatan untuk control klien
tidak pernah control lagi
- Klien mengatakan di rumah
jarang memakai masker, jika
batuk hanya ditutup dengan
telapak tangannya
- Klien tidak mengetahui
tentang penyakit TBC, cara
penularannya, tanda dan
gejala, pencegahan dan
komplikasinya

Data objektif :
- Batuk produktif
- Sputum kental
- Sputum berwarna kuning
- Pasien tampak bingung
ketika ditanya tentang
penyakitnya
- Pasien batuk tidak menutup
mulutnya dengan tissue,
 masker atau lengan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Paraf

1 Bersihan jalan nafas tidak efektiv berhubungan dengan Sri
peningkatan produksi sputum akibat proses infeksi Setiawati
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake tidak adekuat
3 Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang TBCproses penularan dan pencegahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji fungsi respirasi a. Adanya perubahan
dengan peningkatan produksi sputum selama 3 x 24 jam diharapkan antara lain suara fungsi respirasi dan
jalan nafas ekeftiv. Dengan ,jumlah, irama, dan penggunaan otot
kriteria hasil : kedalaman napas serta tambahan menandakan
a. Batuk berkurang / hilang pengunaan otot napas kondisi penyakit yang
b. Sputum tidak ada tambahan masih dalam kondisi
c. Tidak terdengar ronchi b. Catat kemampuan penanganan penuh
d. TTV dalam batas normal untuk mengeluarkan b. Ketidakmampuan
secret/batuk secara mengeluarkan secret
efektif menimbulkan
c. Atur posisi semi penumpukan
fowler atau fowler berlebihan pada
d. Ajarkan teknik batuk saluran napas.
efektif dan tarik napas c. Posisi semifowler
dalam /fowler memberikan
e. Bersihkan secret dari kesempatan paru-paru
dalam mulut dan berkembang secara
trakea, suction jika maksimal akibat
memungkinkan diafragma turun
f. Berikan minum kurang kebawah
lebih 2.500 ml/hari, d. Batuk efektif
anjurkan minum dalam mempermudah
keadaan hangat ekspektorasi mucus.’
e. Pasien dalam kondisi
sesak cendrung untuk
bernapas melalui
mulut yang jika tidak
ditindaklanjuti akan
mengakibatkan
stomatitis
f. Air digunakan untuk
menggantikan
 keseimbangan
tubuhakibat cairan
banyak keluar melalui
pernapasan. Air hangat
akan mempermudah
pengenceran secret
melalui proses
konduksi yang
mengakibatkan arteri
pada area sekitar leher
vasodilatasi dan
mempermudah cairan
dalam pembuluh darah
dapat diikat olek
mucus/secret.

g. Kolaborasi
- Berikan O2 udara - Berfungsi
inspirasi yang meningkatkan
lembab kadar tekanan
- Berikan parsial O2 dan
mukolitik, saturasi O2 dalam
bronkodilator darah.
- Berfungsi
mengencerkan
dahak,
memperlebar
saluran napas.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan a. Dokumentasikan status a. Menjadi data focus
tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi pasien, catat untuk menentukan
diharapak nutrisi seimbang. turgor kulit, BB saat rencana tindakan
Dengan kriteria hasil : ini tingkat kehilangan selanjutnya
a. Mual hilang / berkurang BB , integritas mukosa b. Meningkatkan
b. Nafsu makan meningkat mulut, nausea. kenyamanan daerah
 c. BB pasien tidak mengalami b. Berikan oral care mulut sehingga akan
penurunan drastic cendrung sebelum dan sesudah meningkatkan
stabil penatalaksanaan perasaan nafsu makan
d. Hasil analisis laboratorium respiratory c. Meningkatkan intake
dalam rentang normal c. Anjurkan makan makanan dan nutrisi
sedikit tapi sering pasien terutama kadar
dengan diit TKTP protein tinggi yang
dapat meningkatkan
mekanisme
mekanisme tubuh
dalam proses
penyembuhan.

d. Kolaborasi - Menentukan nutrisi

- Anjurkan kepada yang tepat bagi pasien
ahli gizi untuk - Mengontrol keefektifan
menentukan tindakan terutama
komposisi diit dengan kadar protein
- Monitor darah.
pemeriksaan - Meningkatkan
laboratorium , komposisi tubuh akan
missal : BUN, kebutuhan vitamin dan
Serum protein dan nafsu makan pasien
albumin.
- Berikan vitamin
sesuai indikasi
Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji potensial a. Untuk mengetahui
kurang pengetahuan tentang TBC proses keperawatan selama 3 x 24 jam penyebaran infeksi kondisi nyata dari
penularan dan pencegahan diharapak tidak terjadi resiko melalui droplet selama masalah pasien
infeksi, Dengan kriteria hasil : batuk, bersin, meludah b. Mengurangi resiko
a. Pasien sudah bisa berbicara anggota keluarga untuk
melakukan etika batuk b. Identifikasi resiko tertular
yang benar penularan kepada orang c. Meminimalkan
b. Pasien dapat menunjukan lain seperti anggota penyebaran infeksi
 perilaku sehat keluarga melalui droplet
c. Tidak ada anggota c. Anjurkan penggunaan d. Informasi tertulis
keluarga yang tertular tissue ketika batuk menentukan hambatan
d. Pasien paham dengan d. Berikan instruksi pasien untuk
penyakit TB Paru informasi tertulis mengingat sejumlah
e. Pasien batuk menutup khusus pada besar informasi
mulut dengan tissue, pasien/leaflet e. Peningkatan suhu
masker dan lengan. e. Monitor suhu dapat menandakan
f. Berikan obat sesuai terjadinya infeksi
program antibiotik sekunder
f. Untuk mencegah
terjadinya infeksi
sekunder.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Wakt Implementasi Paraf

u
Selasa , 15 I 08.00 Mengkaji Fungsi Pernafasan Pasien Sri
Sept 20 Ds: pasien mengatakan sering batuk-batuk terutama dimalam hari Setiawati
Do : terdengar suara ronchi, rekuensi nafas 22x/mnt

I 10.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital

DS : pasien mengatakan batuk
DO :
- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- Denyut Nadi : 90x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36,50C

I 10.15 Mencatat kemampuan untuk mengeluarkan dahak

DS : -
DO: pasien belum mampu melakukan batuk efektif

III 10.40 Mengkaji pengetahuan pasien tentang TBC

DS : pasien mengatakan saya tidak begitu tahu TBC
DO: pasien tampak bingung saat ditanya

II 11.30 Mengkaji status nutrisi pasien

DS : Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan
DO: Pasien makan habis ½ porsi

II 11.50 Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering

DS : pasien mengatakan “iya saya mengerti , saya akan makan
sedikit –sedikit ,tapi saya tidak tahan mualnya”
DO : pasien tampak mengerti

I,II 12.00 Memberikan obat sesuai program ( NAC 1 tab,ethambutol 1000mg

1tab
Memberikan injeksi ondancentron 8mg/iv
Ds: -
Do : obat sudah diminum, tidak dimuntahkan. Tidak ada reaksi
alergi.
Rabu , 16 I 08.00 Mengkaji fungsi pernapasan pasien Sri
Sept 20 Ds: pasien mengatakan masih batuk-batuk, sering batuk Setiawati
dimalam hari
Do : terdengar suara Ronchi
III 08.15
Mengkaji tindakan kontrol infeksi sementara
Ds : pasien mengatakan : saya kalau batuk kadang ditutup
I,III 08.25 pakai tangan kadang tidak ditutup, saya jarang pakai masker

Mengajarkan pasien teknik batuk efektif / etika batuk

Ds : -
Do : pasien tampak mengerti apa yang disampaikan
I 10.00 Menganjurkan kembali kepada klien untuk beristirahat

Menganjurkan pasien minum air putih hangat

Do : pasien mau minum air putih hangat
II 11.30

I,II,III 12.00 Memberikan diit siang pasien ( diit TKTP)

Ds : pasien mengataknan masih belum nafsu makan karena
mual

Mengkaj TTV pasien

I 12.05 Ds : -
Do: TD : 140/90mmHg, S : 36,6 Oc , N: 92x/mnt
RR: 22x/mnt, SPO2: 98%

Memberikan obat sesuai program ( NAC 1 tab,ethambutol

I,II,III 14.00 1000mg 1tab
Memberikan injeksi ondancentron 8mg/iv
Ds: -
Do : obat sudah diminum, tidak dimuntahkan. Tidak ada reaksi
alergi

Mengganti cairan infus RL 20 tpm

Ds : -
Do : cairan infus telah diganti, caairan ifus telah masuk dan
tetesan berjalan lancer
Kamis, 17 II 14.00 Mengkaji keluhan pasien Sri
September 20 Ds : pasien mengatakan masih batuk dan juga mual Setiawati
Do : keadaan umum tampak sakit sedang

Memberikan Informasi pengetahuan tentang TBC dengan

III 15.00
menggunakan leaflet
Do : pasien tampak sudah mengerti dan mengenal tentang TBC

III 15.30 Menganjurkan pasien dan keluarga untuk memakai masker

Do : masker telah dipakai.

Mengkaji TTV pasien

I,II,III 17.00
Hasil : TD : 130/90 mmHg, S: 36,3 Oc
N : 88x/mnt , RR: 20x/mnt , SPO2 : 98%

Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering

II 17.30 Ds : pasien mengatakan masih mual
Do : pasien hanya dapat menghabiskan ½ porsi.

Memberikan obat sesuai program

II, III 18.00 Antibiotic Levofloxacin 750mg / iv
Injeksi ondancentron 8mg/iv
NAC 1 tab, Metformin 1 tab
Ds :-
Do : obat sudah dimasukkan, dan diminum oleh pasien, reaksi
alergi tidak ditemukan

Menganjurkan pasien minum air putih hangat

I 19.45 Ds : pasien mengatakan ya tenggorokan saya gatal rasa ingin
batuk terus , saya akan minum air putih
Do : tampak pasien minum air putih hangat

Menganjurkan os istirahat malam

I,II,III 20.30
Ds : pasien mengatakan “ baik suster “
Do : pasien tampak bersiap untuk istirahat malam.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tangga Evaluasi Keperawatan Paraf

l
Selasa , 15 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi Sri
Sept 20 sputum akibat proses infeksi Setiawati
S : Klien mengatakan masih batuk-batuk berdahak
O : terdengar suara Ronchi,
Batuk berdahak dengan sputum kuning kental
A : Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji fungsi pernapasan[asien, irama, kedalaman, jumlah penggunaan otot bantu
nafas
- Observasi TTV
- Anjurkan pasien minum air putih hangat
- Ajarkan batuk efektif

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake in

adekuat, defisiensi insulin
S : Klien mengatakan masih mual, tidak nafsu makan
O : Klien tampak lemah dan hanya bisa menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan
A : Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
- Anjurkan pasien menjaga kebersihan oral hygiene nya
- Beri terapi sesuai indikasi ( inj.ondancentron 8mg/iv)

3. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang TBC

proses penularan dan pencegahan
S ; Klien mengatakan belum mengerti tentang penyakit TBC
Klien mengatakan masih sering batuk-batuk terutama di malam hari
O : Pasien batuk kadang tidak ditutup dan kadang ditutupi mulutnya dengan tangannya
Pasien tampak belum mengerti tentang TBC
A : Masalah Resiko penyebaran infeksi belum teratasi
P : Intervens dilanjutkan
- Anjurkan Pasien Menutup Mulutnya Ketika Batukdengan Tissue
- Anjurkan Pasien Dan Keluarga Tetap Memakai Masker

Rabu, 16 Sept 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi Sri
2020 sputum akibat proses infeksi Setiawati
S : Klien mengatakan masih batuk-batuk terutama dimalam hari
O : terdengar suara Ronchi,
Batuk berdahak dengan sputum kuning kental
Frekuensi nafas 22x/mnt
A : Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji fungsi pernapasan[asien, irama, kedalaman, jumlah penggunaan otot bantu
 nafas
- Observasi TTV
- Anjurkan pasien minum air putih hangat
- Ajarkan batuk efektif

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake

in adekuat, defisiensi insulin

S : Klien mengatakan masih mual, tidak nafsu makan

O : Klien tampak lemah dan hanya bisa menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan
A : Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
- Beri dukungan pasien untuk tetap makan
- Anjurkan pasien menjaga kebersihan oral hygiene nya
- Beri terapi sesuai indikasi ( inj.ondancentron 8mg/iv)

3. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

TBC proses penularan dan pencegahan

S ; Klien mengatakan jika batuk sudah ditutup pakai tisue

Klien mengatakan sudah mengerti tentang TBC, pencegahan dan cara penularannya.
O : Pasien sudah mau menggunakan masker
Pasien mampu melakukan etika batuk
A : Masalah Resiko penyebaran infeksi teratasi sebagian
P : Intervens dilanjutkan
- Anjurkan Pasien untuk tetap Menutup Mulutnya Ketika Batuk, bersin dengan
Tissue
- Anjurkan Pasien Dan Keluarga untuk Tetap Memakai Masker

Kamis, 18 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi Sri
Desember sputum akibat proses infeksi Setiawati
2020
S : Klien mengatakan batuk berkurang , namun kadang dimalam hari masih batuk
O : terdengar suara Ronchi,
Batuk berdahak dengan sputum kuning kental
A : Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji fungsi pernapasan[asien, irama, kedalaman, jumlah penggunaan otot bantu
nafas
- Observasi TTV
- Anjurkan pasien minum air putih hangat
- Ajarkan batuk efektif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake
in adekuat, defisiensi insulin

S : Klien mengatakan mual berkurang, nafsu makan mulai membaik

O : Klien tampak sudah bisa menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan
Nafsu makan membaik
A : Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Motivasi pasien untuk selalu menghabiskan makan
- Anjurkan pasien untuk tetap menjaga kebersihan oral hygiene nya
- Beri obat sesuai indikasi ( kolaborasi)

3. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

TBC proses penularan dan pencegahan

S ; Klien mengatakan sudah mengerti tentang TBC

Klien mengatakan sudah memakai masker, dan sudah menutup mulutnya dengan tissue
pada saat batuk
O :Pasien dan keluarga sudah memakai masker
Pasien tampak mengerti tentang TBC, pencegahan dan cara penularannya
A : Masalah Resiko penyebaran infeksi teratasi
P : Intervens dihentikan.