BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan merupakan suatu proses alami yang akan berlangsung
dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam
penyulit yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan
pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai.
Persalinan dibagi menjadi empat tahap penting dan kemungkinan penyulit
dapat terjadi pada setiap tahap tersebut ( Manuaba, IG, 1999 )
Pada persalinan terjadi perubahan fisik yaitu : ibu akan merasa sakit
pinggang, sakit perut, merasa kurang enak, capai, lesu, tidak nyaman, tidak
bisa tidur nyenyak. Dan perubahan psikis yang terjadi yaitu merasa
ketakutan sehubungan dengan diri sendiri, takut kalau terjadi bahaya
terhadap dirinya pada saat persalinan, takut tidak dapat memenuhi
kebutuhan anaknya, takut yang dihubungkan dengan pengalaman yang
sudah lalu, misalnya mengalami kesulitan pada persalinan yang lalu,
ketakutan karena anggapan sendiri bahwa persalinan itu merupakan hal
yang membahayakan ( Ibrahim,C, 1993 ).
Mortalitas dan mordibitas pada wanita bersalin adalah masalah besar
di negara berkembang. Kematian saat melahirkan biasanya menjadi faktor
utama mortalitas wanita muda pada puncak produktifitasnya. Tahun 1996
WHO memperkirakan lebih dari 585.000 ribu ibu per tahunnya meninggal
saat hamil atau bersalin (Saiffudin,dkk;2002).
Pada saat ini angka kematian ibu dan angka kematian perinatal masih
sangat tinggi. Menurut survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (2005)
angka kematian kematian perinatal adalah 307 /10.000 kelahiran hidup.
Persalinan yang aman yaitu memastikan bahwa semua penolong
mempunyai pengetahuan, keterampilan dan alat untuk memberikan
pertolongan yang aman dan bersih, serta memberikan pelayanan nifas
kepada ibu dan bayi (Saiffudin,dkk;2002).

1
 Dari uraian diatas, penulis tertarik untuk menulis tentang asuhan
kepada ibu bersalin normal.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana rancangan SOAP Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui rancangan SOAP Asuhan Kebidanan Ibu
Bersalin

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Persalinan Normal

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY. ..

Med. Rec: (untuk lebih mudah mencari data ketika dibutuhkan)
Hari/Tanggal: (untuk mengetahui kapan membuat laporan)
Nama pengkaji: (untuk mengetahui siapa yang mengkaji)
Tempat pengkajian: (untuk mengetahui dimana pengkajian ini dilakukan)
Waktu pengkajian: (untuk mengetahui pukul berapa pengkajian ini dilakukan)

A. Data Objektif
1. Identitas klien
Biodata
Istri
Nama : (agar tidak tertukar dengan pasien lain)
Usia : (agar mengetahui apakah persalinannya beresiko atau tidak)
Agama : (agar bisa menyesuaikan dengan kebiasaan yang di anut)
Suku bangsa : (agar bisa menyesuaikan dengan kebudayaan yang di anut)
Pendidikan : (untuk mengetahui tingkat pengetahuan Ibu)
Pekerjaan: (untuk mengetahui tingkat ekonomi ibu)

Suami
Nama : (agar tidak tertukar dengan pasien lain)
Usia : (agar mengetahui apakah persalinannya beresiko atau tidak)
Agama : (agar bisa menyesuaikan dengan kebiasaan yang di anut)
Suku bangsa : (agar bisa menyesuaikan dengan kebudayaan yang di anut)
Pendidikan : (untuk mengetahui tingkat pengetahuan Ibu)
Pekerjaan: (untuk mengetahui tingkat ekonomi ibu)
Alamat : (untuk mempermudah ketika akan kunjungan ulang)

3
 2. Keluhan utama (untuk membuat tindak lanjut penatalaksana yang akan
di buat)
Ibu datang dengan keluhan (untuk mengetahui apakah ibu sudah ada
tanda-tanda persalinan atau tidak misalnya tanda-tanda persalinan
mempunyai rasa sakit atau nyeri pada punggung belakang, mengalami
rasa sakit di daerah vagina,perut keras dan kaku, keluarnya lendir dari
vagina, keluarnya flek-flek darah dan diiringi cairan dari vagina, dan
buang air kecil terus menerus) sejak pukul (untuk mengetahui waktu
tanda persalinan mulai)
3. Riwayat Obstetri : (untuk mengetahui riwayat kehamilan dan persalinan
yang lalu, untuk mengetahui komplikasi apa saja yang terjadi pada
kehamilan dan persalinan yang lalu untuk mengantisipasi pada
persalinan sekarang)

No. Kehamilan Persalinan Nifas KB

Suami UK Penylt Jenis Peno Seks BB/ Hidup Penyu- Penyu- ASI Meto Penyu-
ke long PB /mati lit lit de lit

4. Riwayat kehamilan sekarang (untuk mengetahui usia kehamilan,

kondisi janin, dll)
Ini adalah kehamilan pertama (untuk mengetahui lama persalinan),
hpht (untuk mengetaui usia kehamilan dan untuk mengetahui taksiran
persalinan), gerakan janin (untuk mengetahui janin ibu masih aktif
bergerak atau melemah) periksa kehamilan (untuk mengetahui ibu
apakah sudah memeriksakan kehamilan ke tenaga kesehatan atau tidak
dan keteraturan ibu memeriksakan kehamilan agar memonitor kesehatan
ibu dan janin dalam kandungan) dan selalu mengonsumsi tablet fe dan
vitamin yang diberikan bidan (untuk mengetahui apakah ibu rutin

4
 mengonsumsi tablet fe agar ibu dapat mencegah anemia, pendarahan saat
masa persalinan, dan menurunkan risiko kematian pada ibu karena
pendarahan pada saat persalinan)

5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga (untuk mendeteksi dini

kemungkinan adanya komplikasi atau masalah)
Jantung : (memicu kerja berlebih pada jantung)
Ginjal : (BBLR pada bayi baru lahir)
Hepatitis : (resiko tertular kepada bayi)
TBC : (penularan terhadap bayi dan pembengkakan hati dan
limfa)
Riwayat Gemeli : (riwayat lahir kembar)
Hipertensi : (preeklampsia-eklampsia)
Asma : (janin kekurangan asupan oksigen)
DM : (resiko bayi besar)

6. Riwayat biologi-psiokologl-sosial dan ekonomi (yang terakhir

dilakukan sebelum persalianan)
a. Biologi : (untuk mengetahui kondisi/kegiatan ibu sebelum
persalinan)
Makan terakhir jam..... WIB, jenis makanan......,
jumlahnya…(untuk mengetahui ibu makan terakhirnya
kapan dan agar ibu menyimpan lebih banyak sumber
energi yang cukup)
Minum terakhir jam ..... WIB, jenis minuman ......,
jumlahnya Buang air besar
(BAB) terakhir.....konsistensi….keluhan…
Buang air kecil (BAK) terakhir… warnanya….keluhan…..
Selama HIS bisa istirahat atau tidak ,Aktifitas (untuk
mempercepat persalinan dan mengatasi rasa nyeri karena
his palsu)
Hubungan seksual(untuk mempercepat persalinan)

5
 b. Psikologi : dukungan suami/ keluarga….(untuk mengetahui psikologi
apakah suami terlibat dan mendukung dalam keadaan ini)
c. Sosial : status pernikahan (untuk mengetahui
adat budaya dalam persalinan (agar dapat menyesuaiakan
budaya setempat)
d. Ekonomi : jaminan kesehatan (untuk menindaklanjuti bila ibu harus
dirujuk)

B. Data Objektif
1. Keadaan umum :……..(untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu)
2. Tanda-tanda vital : tekanan darah (TD):...mmHg (untuk mengetahui
tanda preeklamsia dan perlu dilakukan
pengawasan lebih serius) , nadi (N):...x/menit
(untuk memantau nadi ibu normal atau tidak),
pernafasan (P): ...x/menit (untuk memantau
pernafasan ibu normal atau tidak dan mengetahui
apakah ada masalah) suhu (s): .... OC (untuk
memantau pernafasan ibu normal atau tidak dan
mengetahui apakah ada masalah)
3. Muka : apakah tampak oedema (untuk mengetahui tanda
preeklamsi), conjungtiva merah muda atau pucat
(untuk mengetahui tanda anemia), sklera putih
(untuk mengetahui tanda hepatitis), bibir merah
muda atau pucat (untuk mengetahui tanda
anemia)
4. Abdomen : leopold 1 : teraba bagian tertinggi fundus uteri
(untuk menentukan bagian janin dan memastikan
posisi janin di atas itu apakah benar kepala atau
bokong)
Lepold II: teraba di bagian samping kanan dan
kiri (untuk memastikan posisi janin dan

6
 menentukan batas samping rahim dan letak
punggung janin dan bagian ekstermitas atas dan
bawah janin),
Leopold III : bagian terendah (memastikan posisi
janin benar atau tidak dan memastikan bagian
terendah ibu kepala atau bokong serta apakah
bagian bawah rahim sudah masuk panggul atau
belum),
Leopold IV: menentukan divergen/konvergen dan
perlimaan (untuk menentukan bagian tubuh janin
yang terletak di bawah dan berapa bagian kepala
janin yang sudah masuk panggul ibu),
Denyut jantung janin (DJJ): .....x/menit (untuk
membantu menbantu mendeteksi perubahan pola
detak jantung selama proses persalinan
berlangsung dan masalah pada janin),
his....menit,lamanya.....detik, Kandung kemih
(untuk mengetahui kontraksi ibu baik atu tidak
dan )
5. Ektermitas : apakah ada edema dan kuku pucat ( untuk
mengetahui apakah ibu diabetes atau anemia)
refleks patella+/-
6. Genetalia
inspeksi: (Untuk mengetahui pengeluaran darah, pengluaran air
ketuban dan warna dan juga bau) Pemeriksaan dalam: pembukaan (cm),
selaput ketuban, portio, penurunan kepala hodge, molage. (Untuk
mengetahui apakah ada kelainan jalan lahir, dan untuk memantau
kemajuan persalinan dan juga mengetahui kondisi bayi)
7. Laboratorium : ( untuk lebih menegakkan diagnosa)
Haemoglobin:..... gr% (untuk mengetahui tanda
anemia dan masalah lain), protein (untuk
mengetahui tanda preeklamsi dan masalah lain)

7
 glukosa: (untuk mengetahui tanda preeklamsi dan
diabetes serta masalah lain)

C. Analisa
Ny. ..., ...tahun, G…P…A…,… minggu, inpartu kala 1 fase aktif,
Keadaan ibu...... presentasi terendah..... Keadaan janin baik....(untuk
menentukan diagnose, masalah, dan kebutuhan ibu dan janin)

D. Penatalaksanaan (untuk menangani masalah pada ibu dan janin

berdasarkan data)
a. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
perkiraan persalinan 2.5 jam lagi
b. Membantu ibu mencari posisi yang nyaman baginya dan mobilisasi
ringan
c. Menganjurkan ibu makan dan minum diantara his
d. Memberitahu ibu untuk tidak menahan keinginan BAB dan BAK
e. Meminta keluarga untuk selalu mendampingi dan memberikan dukungan
pada ibu
f. Memantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan bayi

Catatan perkembangan
Pukul: .......(untuk mengetahui kapan ibu sudah masuk kala II)
A Subjektif
Ibu mengatakan ……. ( untuk mengetahui perubahan kondisi dan psikologi
ibu serta mengetaui tanda persalinan dan memantau kemajuan persalinan
seperti ibu mengeluh mules semakin sakit, dan merasa air dan lendir yang
keluar dari vagina berwarna jernih dan semakin banyak)

B. Objektif
1. Keadaan umum: (baik/tidak baik)
2. Tanda-Tanda Vital: TD (normal 120/80 mmHg), R:20 x/menit, N: (normal
80-100) x/menit, S:36,5-37,5 C

8
 3. Abdomen : Perlimaan : DJJ (normal 120-160) x /menit teratur His 3-4 x/
10 menit,lamanya 50 detik, Kandung kemih (kosong/penuh)
4. Genitalia
a. Inspeksi (Untuk mengetahui pengeluaran darah, pengluaran air ketuban
dan warna dan juga bau)
b. Pemeriksaan dalam: pembukaan (cm), selaput ketuban, portio,
penurunan kepala hodge, molage. (Untuk mengetahui apakah ada
kelainan jalan lahir, dan untuk memantau kemajuan persalinan dan
juga mengetahui kondisi bayi)

C Analisa
inpartu Kala II ....(untuk menentukan diagnose, masalah, dan kebutuhan
ibu dan janin)

D. Penatalaksanaan (untuk menentukan asuhan pada kala II)

1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga bahwa Ibu akan dipimpin
persalinan.
2. Menjelaskan pada ibu untuk tenang dan bersabar dalam menghadapi
proses persalinan
3. Memberikan minuman sesuai keinginan ibu
4. Membantu ibu memilh posisi persalinan yang nyaman
5. Memimpin persalinan dengan teknik asuhan persalinan normal ,
pukul(...)WIB, bayi lahir spontan, menangis kuat, tonus otot balk
(bergerak aktif), jenis kelamin perempuan dengan berat 3200 PB: 49 cm.
6. Memeriksa apakah ada janin kedua atau tidak

Catatan perkembangan
Pukul : ….. (untuk mengetahui kapan ibu sudah masuk kala III)
A. Data subjektif
( untuk mengetahui perubahan kondisi psikologi ibu)

9
B. Data Objektif
TFU...... (untuk mengetahui involusi ibu berjalan baik atau tidak) , teraba
keras dan bundar (globuler) (untuk mengetahui kontraksi ibu setelah
melahirkan baik atau tidak agar dapat melahirkan tali pusat) adanya janin
kedua atau tidak. Genitalia (Untuk mengetahui pendarahan ibu normal atau
tidak dan warna, konsistensi yang dikeluarkan normal atau tidak ), tali pusat
(untuk mengetahui apakah plasenta sudah bisa dibantu untuk dikeluarkan) ,
Kandung kemih (untuk mengetahui kontraksi ibu baik atau tidak )
C. Analisa
inpartu kala III ....(untuk menentukan diagnose, masalah, dan kebutuhan
ibu dan bayi)
D. Penatalaksanaan
(untuk menangani masalah pada ibu dan janin berdasarkan data)
1. Memberitahukan ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 iu, di sepertiga luar paha
3. Menjepit dan memotong tali pusat.
4. Melakukan Inisiasi menyusu dini (IMD).
5. Mengosongkan kandung kemih
6. Melakukan penegangan tali pusat terkendali untuk melahirkan plasenta
sudah ada tanda-tanda pengeluaran plasenta dan pada pukul (..) plasenta
lahir
7. Melakukan massage fundus uteri

Catatan perkembangan
Pukul: ……(untuk mengetahui kapan ibu sudah masuk kala IV)
A. Data subjektif
(untuk mengetahui perasaan ibu setelah bayinya lahir)

10
B. Data objektif (untuk mengetahui kapan ibu sudah masuk kala IV)
TFU…(untuk mengetahui involusi rahim ibu berjalan dengan baik atau
tidak), Laserasi (untuk menentukan robekan jalan lahir ibu berada di derajat
berapa dan apakah harus di jahit atau tidak), Genetalia (Untuk mengetahui
pendarahan ibu normal atau tidak jika pendarahan banyak kemungkinan
masih ada plasenta yang tertinggal atau masalah lain dan mengetahui
jumlah darah yang keluar masih dalam batas normal atau tidak), kandung
kemih memantau kandung kemih agar tetap kosong sehingga kontraksi baik)
C. Analisa
Inpartu Kala IV ....(untuk menentukan diagnose, masalah, dan kebutuhan
ibu dan bayi)
D. Penatalaksanaan
(untuk menangani masalah pada ibu dan janin berdasarkan data)
1. Memberitahu ibu bahwa ada robekan dan akan dilakukan penjahitan
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik dibagian robekan.
Menyuntikkan Lidocain 1% pukul 02.00 WIB
3. Melakukan penjahitan secara jelujur pada otot perineum dan secara
putus-putus pada kulit perineum
4. Memantau pemantauan kala IV, tanda-tanda vital, kontaksi uterus,
kansug keih, perdarahan setiap 15 menit dan pada 1 jam pertama dan
30 menit pada 1 jam kedua
5. Menilai keberhasilan IMD, bayi berhasil mencapai puting susu pada 1
jam pertama
6. Membersihkan ibu dan membantu ibu menggunakan pakaian
7. Meminta suami memberikan makanan dan minuman sesuai keinginan
ibu, ibu makan sepotong roti dan satu gelas teh manis
8. Merapihkan, mendoumentasikan dan membersihkan alat dan bahan
9. Melakukan pendokumentasian dan meengkapi partograf
10. Memberikan terapi oral kepada ibu yaitu Amoksilin sebanyak
1x500mg, Fe 1 tabet.

11
Catatan:
 SOAP kala III cukup dibuat 1 kali, jika dalam 15 menit pertama plasenta sudah
lahir.dan bila palsenta belum lahir catatan perkembangannya di buat 2 pada
kala III
 Untuk kala III dan IV, ada beberapa institusi yang menggunakan analisa
"Partus kala III → partus kala IV". Pada prinsipnya tidak menjadi masalah:
Inpartu (dalam proses persalinan) sedangkan partus (persalinan)

2.2 Pengaplikasian SOAP Asuhan Kebidanan Persalinan Normal

Contoh kasus
Ny. N usia 25 tahun, datang kebidan dengan keluhan mules-mules,
sejak pukul 09.00 sudah sering keluar darah lendir, ingin meneran dan tidak
ada riwayat penyakit apa pun
Kala I
Hasil Pemeriksaan
KU: baik,
TD : 120/80 mmHg; Nadi= 84 x/menit suhu= 36°C; R=20 x/menit
Abdomen : His= 4x10’ 35” TFU 31 cm, kandung kemih kosong, DJJ 146
x/menit
Pemeriksaan dalam
 Pembukaan : 6 cm
 Ketuban : utuh
 Presentasi : Kepala
 Penurunan : H3
 Posisi : UUK depan
 Molase : tidak ada
 Serviks teraba tipis lunak
Kala II
Pada jam 18.30 WIB, ibu mengatakan sudah tidak kuat menahan rasa sakit,
ibu mulai merasakan ada keinginan untuk meneran, ibu tampak cemas
Hasil pemeriksaan
 TD 130/80 mmHg suhu 36,6 nadi 88 x/menit, pernafasan 22 x/menit ,

12
  Abdomen : pembukaan lengkap, His 4x10’ 50” kandung kemih
kosong, DJJ 148 x/menit,
Pemeriksaan dalam
 Tampak pengeluaran lendir, ketuban jernih, terlihat tekanan anus ,
perineum menonjol dan kaku vulva membuka
Pukul 18.50 WIB anak lahir perempuan BB 3200 gram TB 49 cm
Pada pukul 19.00, lahir bayi perempuan, berat badan 3200 gram dan
panjang 49 cm. bayi menangis spontan. Dilakukan penatalaksanaan aktif
kala tiga dan plasenta lahir 5 menit setelah bayi lahir. Tidak dilakukan
episiotomy dan tampak ada robekan (laserasi) pada mukosa vagina, kulit
perineum dan otot perineum. Perkiraan kehilangan darah kurang lebih 150
ml.

CONTOH DOKUMENTASI INTRA NATAL CARE

Hari/Tanggal: Rabu, Nama pengkaji: Tina
Tempat pengkajian: BPM Bd.Tania Waktu pengkajian: 09.00
Med. Rec: 123/1/BPM/2019

13
A. Data Objektif
1. Identitas klien
Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. N Nama: Tn. E
Usia : 25 tahun Usia: 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan: IRT Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat : Cilendek Alamat : Cilendek

2. Keluhan utama
Ibu datang dengan keluhan mules mules pada daerah perut bawah
sejak pukul. 09.00 , mules bertambah kuat dan sering, pinggang terasa
sakit. Belum ada pengeluaran darah atau lendir

3. Riwayat kehamilan sekarang

Ini adalah kehamilan pertama, hari pertama haid terakhir tanggal 25
November 2018, gerakan janin dirasakan aktif, periksa kehamilan ke
bidan setiap bulan dan selalu mengkonsumsi vitamin dan pil penambah
darah yeng diberikan bidan.
4. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga
Ibu dan keluarga tidak memiliki penyakit hipertensi, diabetes, malaria,
HIV/AIDS, ginjal, astma, dan penyakit menular lainnya. Ibu tidak
memiliki turunan kembar.

5. Riwayat biologi-psiokologl-sosial dan ekonomi

a. Biologi : Makan terakhir setengah porsi nasi dengan telur dadar
pada pukul 06.00 WIB, minum terakhir 1 gelas teh manis
pukul 07.00 WIB.
Buang air besar (BAB) terakhir 1 hari yang lalu
konsistensi normal
Buang air kecil (BAK) terakhir pukul 05.00 WIB

14
 Tadi malam ibu tidak bisa beristirahat dengan tenang,
sering terbangun karena perutnya mules., dan untuk
aktifitas ibu berjalan untuk mengatasi rasa nyerinya
b. Psikologi : Ibu cukup tenang menghadapi proses persalinan, suami
dan keluarga mendampingi ibu dan memberikan dukungan
emosional.
c. Sosial : Ibu telah menikah selama 2 tahun direncanakan dan
didukung oleh suami dan keluarga. dengan status
pernikahan pertama. Kehamilan ini
d. Ekonomi : Ibu telah mempersiapkan dana persalinan, namun telap
berharap ada bantuan dari pemerintah melalui jaminan
persalinan (BPJS).
B. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik
b. Tanda-tanda vital : tekanan darah (TD): 120/80 mmHg, nadi (N):
84x/menit, pernafasan (P): 20x/menit, suhu (s):
36 OC
c. Muka : tidak tampak oedema, conjungtiva merah
muda,sklera putih, bibir merah muda.
d. Abdomen : tinggi fundus uteri (TFU) 3 jari dibawah px, (31
cm), teraba bokong, punggung kiri, bagian
terendah kepala, divergen 2/5. Denyut jantung
janin (DJJ): 146x/ment teratur, his 4x/10 menit,
lamanya 35 detik. Kandung kemih kosong.
e. Ektermitas : tidak ada oedema, dan tidak pucat reflek patela
positif
f. Genitalia : vulva tidak ada varises dan pembengkakan,
terdapat pengeluaran air-air berwana jernih
bercampur lendir darah, tidak berbau. Vagina
tidak ada benjolan, portio tipis lunak, pembukaan
6 cm, selaput ketuban tidak teraba/ negatif,

15
 penurunan kepala hodge 3, ubun-ubun kecil
(UUK) kiri depan, molage 0.
g. Laboratorium : Haemoglobin: 11,5 gr%, protein: negatif,
glukosa: negatif
C. Analisa
Ny. N, 25 tahun, G1P0A0, 38 minggu, inpartu kala 1 fase aktif, Keadaan
ibu baik.Janin tunggal, hidup, presentasi kepala. Keadaan janin baik.
D. Penatalaksanaan
a. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
perkiraan persalinan 2.5 jam lagi →keluarga mengerti.
b. Membantu ibu mencari posisi yang nyaman baginya dan mobilisasi
ringan→ ibu memilih berjalan-jalan dulu.
c. Menganjurkan ibu makan dan minum diantara his→ ibu minum 1 gelas
air teh manis, tidak mau makan.
d. Memberitahu ibu untuk tidak menahan keinginan BAB dan BAK→ ibu
BAK 1 kali, tidak BAB.
e. Meminta keluarga untuk selalu mendampingi dan memberikan dukungan
pada ibu → suami mendampingi ibu.
f. Memantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan bayi→terlampir di
partograf

Catatan perkembangan
Pukul: 18.30 WIB
A Subjektif
Ibu mengatakan perutnya semakin sakit dan merasa ingin BAB, ibu
sudah tidak kuat berjalan dan ingin berbaring saja. Ibu merasa air dan lendir
yang keluar dari vaginanya semakin banyak dan jernih.

B. Objektif
a. Keadaan umum: ibu tampak kesakitan
b. Tanda-tanda vital: TD: 130/80 mmHg. N:88x/menit, P: 22x/menit, S:
36,6 C

16
 c. Abdomen : Perlimaan 0/5. denyut jantung janin (DJJ): 148x/menit
teratur, his 4x/10 menit lamanya 50 detik. Kandung kemih kosong.
d. Genitalia, terdapat pengeluaran air-air berwarna jernih bercampur lendir
darah semakin banyak, portio tidak teraba, pembukaan lengkap,
penurunan kepala hodge III-IV, ubun-ubun kecil (UUK) depan, molage
0.
C Analisa
inpartu Kala II
D. Penatalaksanaan
a. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga bahwa Ibu akan dipimpin
persalinan.
b. Menjelaskan pada ibu untuk tenang dan bersabar dalam menghadapi
proses persalinan →ibu tenang.
c. Memberikan minuman sesuai keinginan ibu →ibu minum 1 gelas air
putih.
d. Membantu ibu memilh posisi persalinan yang nyaman→ ibu memilih
posisi litotomi.
e Memimpin persalinan dengan teknik asuhan persalinan normal mulai
pukul 18.40 WIB →pukul 19.00 WIB, bayi lahir spontan, menangis kuat,
tonus otot balk (bergerak aktif), jenis kelamin perempuan dengan berat
3200 PB: 49 cm.
f. Memeriksa apakah ada janin kedua atau tidak →tidak ada.

Catatan perkembangan
Pukul: 19.00 WIB
A. Data subjektif
ibu mengatakan senang dan lega karena bayinya sudah lahir, Ibu
merasakan mules.
B. Data Objektif
TFU satu jari di atas pusat, teraba keras dan bundar (globuler), tidak
ditemukan adanya janin kedua. Genitalia tampak keluar darah merah

17
 kehitaman dan tidak banyak darah yang keluar, tali pusat menjulur di depan
vulva. Kandung kemih penuh.
C. Analisa
inpartu kala III
D. Penatalaksanaan
a. Memberitahukan ibu bahwa akan disuntik oksitosin →ibu bersedia.
b. Menyuntikkan oksitosin 10 iu, di sepertiga luar paha atas pukul 19.01
WIB→ibu bersedia.
c. Menjepit dan mematong tali pusat. Melakukan Inisiasi menyusu dini
(IMD).
d. Massage fundus uterus, fundus berkontraksi
e. Memeriksa kelengkapan plasenta, plasenta lengkap
f. Memeriksa laserasi jalan lahir, terdapat laserasi pada mukosa vagina,
kulit perineum, dan otot perineum
g. Mengajarkan ibu massage fundus uteri, ibu melakukannya dengan benar.
h. Melakukan massage fundus uteri→berkontraksi keras

Catatan perkembangan
Pukul: 19.06
A. Data subjektif
Ibu senang ari-ari (plasenta) sudah lahir, merasa haus dan ingin segera
minum. Ibu merasakan mules ketIka bayinya berhasil menyusu.

B. Data objektif
TFU 2 jari di bawah pusat, Genetalia tampak keluar darah merah
kehitaman, pendarahan tidak banyak konsitensi normal sekitar 150 cc.
Diperineum tampak ada robekan (laserasi) pada mukosa vagina, kulit
perineum dan otot perineum.Kandung kemih kosong.
C. Analisa
Inpartu Kala IV
D. Penatalaksanaan

18
 1. Memberitahu ibu bahwa ada robekan dan akan dilakukan penjahitan
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik dibagian robekan.
Menyuntikkan Lidocain 1% Pukul 19.06
3. Melakukan penjahitan secara jelujur pada otot perineum dan secara
putus-putus pada kulit perineum
4. Memantau pemantauan kala IV, tanda-tanda vital, kontaksi uterus,
kansug keih, perdarahan setiap 15 menit dan pada 1 jam pertama dan
30 menit pada 1 jam kedua
5. Menilai keberhasilan IMD, bayi berhasil mencapai puting susu pada 1
jam pertama
6. Membersihkan ibu dan membantu ibu menggunakan pakaian
7. Meminta suami memberikan makanan dan minuman sesuai keinginan
ibu, ibu makan sepotong roti dan satu gelas teh manis
8. Merapihkan, mendoumentasikan dan membersihkan alat dan bahan
9. Melakukan pendokumentasian dan meengkapi partograf
10. Memberikan terapi oral kepada ibu yaitu Amoksilin sebanyak
1x500mg, Fe 1 tabet.

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
 

  Bahwa dalam menegakkan diagnosa yang tepat maka haruslah

dilakukan pengkajian pada ibu yang akan brsalin secara menyeluruh yang
meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dalam dan pemeriksaan
laboratorium.

19
 Dalam memberikan asuhan kebidanan pada proses bersalin
penolong  (bidan) harus memahami kondisi psikologi ibu dan langkah pada
memberikan pertolongan dengan harapan persalinan berlangsung aman,
nyaman, dan bersih tanpa adanya komplikasi yang mungkin terjadi. Serta
kita juga harus membuat SOAP dan Patograf supaya kita mengetahui
perkembangan janin selama proses persalinan ini

20