PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU

Jl. RAYA KEBAGUSAN NO. 4 JAKARTA SELATAN

CATATAN MEDIK PASIEN
Nama Pasien : An. Kuswanto No. Rekam Medik :
Umur : tahun Diagnosa Medis : Ulkus Dm
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Telp :
Alamat : Pejaten Timur RT /RW Tempat Pengobatan : Klinik Wira
Pekerjaan : Tidak bekerja Jaminan Kesehatan : BPJS PBI Di Puskesmas
Kelurahan Pejaten Timur

TANGGAL
RESUME
KUNJUNGAN
10/8/ 2017 Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Pasien mengeluh luka di kaki semakin luas , nyeri dan berbau tidak sedap.

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan dan gejala :

tim KPLDH mendapatkan laporan dari RT, bahwa ada salah satu warganya yang sedang
sakit dan sedang dalam pengobatan di rumah. Tim KPLDH langsung mendatangi rumah
pasien tersebut. Tim KPLDH melakukan pengkajian sesuai eform kpldh dan melakukan
pengkajian riwayat penyakit pasien. Pasien mengatakan bahwa bulan Juni, pasien
mengalami kecelakaan motor, tetapi dibiarkan saja dan tidak dibawa berobat ke rumah
sakit. Kemudian luka semakin lama membesar (pasien memiliki riwayat DM 10 tahun yll)
dan menghitam dan dibawa ke RSUD Pasar Minggu. Di RSUD Pasar Minggu di anjurkan
untuk amputasi dan di rujuk ke RSUP Fatmawati. Tetapi pasien tidak mengikuti anjuran
tersebut. Kemudian pasien mengambil langkah untuk melakukan pengobatan alternativ
(Sense) Klinik Wira. Pasien mendapatkan terapi oral dari Sense: {Pytramic 500mg. LDLox
1x1 (vit kulit). Cardio Aspirin 100mg. Metformin 500mg. Lantiflam 100mg}. Dalam
pengobatan Sense tersebut, dilakukan perawatan luka dengan cara cuci dengan Nacl dan
ditutup dengan kassa. Pasien berobat di Sense kurang lebih 3 minggu dengan biaya yang
tidak murah. Setelah itu, Tim KPLDH menjelaskan program KPLDH yang salah satunya
adalah perawatan luka modern. Dan meminta pasien untuk menandatangani surat
persetujuan tindakan perawatan luka modern yang dilakukan oleh Tim KPLDH.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien riwayat sakit diabetes mellitus tipe 2 sejak 10 tahun lalu namun tidak berobat.

Tgl 11/8/17. Tim KPLDH mengunjungi rumah pasien. Cek GDS: 362. TD: 100/70.
Kemudian melakukan perawatan luka modern. Ukuran luka P: 50cm dan L: 30cm. Slave
(+), Eksudat (+), dasar luka berwarna kuning, bau (+). Saat membuka balutan kassa, terjadi
perdarahan dari bagian tumit kurang lebih 100cc. Menyarankan pasien untuk di rujuk ke
RS. Melakukan tensi ulang 90/70mmHg.

Tgl 14/8/2017. Tim KPLDH melakukan perawatan luka modern sama dengan tgl 11/8. Saat
melakukan perawatan luka, keluar belatung yang jumlahnya cukup banyak dari bagian tumit
pasien. Tim KPLDH memberikan rujukan kepada keluarga pasien ke RSUD Pasar Minggu
dan memberikan terapi Metformin 3x1, Doxyciclyn 2x1, Asam Mefenamat 3x1 dan vit B-
Kompleks 2x1.

Tgl 15/8/17. Tim KPLDH melakukan perawatan luka modern. TD: 100/70. Pasien lemas,
akral dingin. Tim memasang infus pada tangan kiri. Dan merujuk pasien ke RS Kramat Jati.
Pasien dirawat dan disarankan untuk amputasi, tetapi pasien menolak dan pulang paksa
pada tgl 18/8/17. Saat di rawat di RS, Tim KPLDH tetap menanyakan kondisi pasien
melalui telepon.

Tgl 21/8/17. Tim KPLDH menelepon pasien untuk menanyakan kondisi dan rencana untuk
mengunjungi. Tetapi pasien menolak untuk di kunjungi. Siang hari, tim KPLDH menemui
RT untuk mendampingi sebagai saksi bahwa pasien melakukan penolakan kunjungan
kesehatan dari Tim KPLDH. Istri pasien menandatangani surat penolakan dengan alasan
trauma karena anjuran amputasi dari rumah sakit. Dan keluarga pasien mengatakan mampu
untuk merawat luka pasien sendiri.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:TD 110/70 mmHg, RR 18x/m, T 36,50C, N 88 x/m.
KU: Sedang, Compos Mentis
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
THT: Tidak ada kelainan
Leher: KGB tidak membesar
Thoraks:
Cor: BJ I-II Normal Reguler, Bising -, Gallop –
Pulmo: SDV +/+, Rho -/-, Whez -/-
Abdomen: Supel, BU + Normal, Nyeri Tekan
Ekstremitas : Akral hangat.
Status lokalis a/r pedis dextra:
L : Tampak luka terbalut kassa, rembes (+),bau (+)
F : Nyeri (+)
M : Rom terbatas

A: Ulkus DM dd Gangren

P:
PENATALAKSANAAN
- Meminta surat persetujuan bahwa keluarga bersedia di rujuk.
- Memberikan rujukan untuk kontrol ke RS.