Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ATO SUPRAYOGA
Tempat, Tanggal lahir : Bekasi, 14-03-1971
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp. Bugelsalam, RT. 002 RW. 001 Desa Hegarmanah
Kecamatan Cikarang Timur, Kabupaten Bekasi
Untuk selanjutnya disebut sebagai …………………………..…………………“PEMBERI KUASA”
Dalam hal ini memilih domisili Hukum di alamat Kuasanya.
Dengan ini memberi kuasa kepada : Wahyu Haryadi, SH., selaku Advokat dan
Konsultan Hukum pada WHP Law Office yang berkantor di Metland Tambun Cluster
Fontania N3/7, Tambun Selatan, Kabupaten Bekasi. Dalam hal ini dapat bertindak sendiri
dan Bersama-sama.
untuk selanjutnya disebut ……………………………………………….…..“PENERIMA KUASA”
…………………………..……….………..…… KHUSUS …………….………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa serta mewakili untuk mengajukan
Permohonan Penetapan orang yang sama dengan menjadi satu nama dan identitas
kepada Pengadilan Negeri Cikarang, yang berada dalam wilayah Kabupaten Bekasi,
Provinsi Jawa Barat.
Selanjutnya Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk :
1. Menghadiri dan bersidang di Pengadilan Negeri Cikarang, Membuat, Menandatangani
dan Mengajukan surat Permohonan Penetapan, Mengajukan Bukti-bukti dan Saksi-
saksi, Menerima Salinan Putusan;
2. Menghadap Instansi-instansi/Pejabat-pejabat Pemerintah dan Pejabat lainnya,
Mengurus administrasi, membuat dan menandatangani surat-surat dan menerima
dokumen serta melakukan dan menerima bukti pembayaran untuk dan atas nama
Pemberi Kuasa;
3. Melakukan segala tindakan-tindakan dan upaya-upaya hukum lain yang perlu,
berguna dan baik bagi pemberi kuasa untuk menyelesaikan masalah dengan cara
yang diperkenankan menurut hukum.
Kuasa diberikan dengan Hak Substitusi, Hak Retensi dan Honorarium jasa hukum
menurut UU. Nomor 18 Tahun 2003 tentang Advokat.
Bekasi, 24 Mei 2021

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

WAHYU HARYADI, SH. ATO SUPRAYOGA