Jenis

Nomer Tanggal Kunjungan Nama Tempat tanggal lahir kelamin

1 17 Maret 2020 Miza − L

2 24 Maret 2020 Anindita Nafarila 29 November 1994 P

3 27 maret 2020 Abdul Muthalib Hamid − L

4 31 maret 2020 Ny Pujirahayu - P

5
17 April 2020 Muji Rahayu 12 Mei 1964 P

6
10 juni 2020 Asiah 8 Maret 1955 P

7 26 Oktober 2020 Moch. Resky 10 Januari 2011 L

8 06 November 2020 Azzisah 02 Maret 1977 P

9 16 November 2020 Dhafa Akramul 15 Juli 2020 P

10 18 Desember 2020 Srimonah 07 Oktober 1958 P

11 26 Mei 2020 Tn. Taufikurrahem/019109 27 November 2020 L

12 6-Nov-20 Azzisah/19103 02 Maret 1977 P

13 09 Maret 2021 Balqis 09 April 2020 P

14 09 Maret 2021 Dewi Setyawati 29 September 1988 P
15 10 Maret 2021 M. Safii 19 Januari 1983 L
Usia
Alamat No Telp

28 th - -

25 th - -

33 - -

33 - -

56 th

-
65 th

8 th Sawah Pulo Tengah 1/11 08816083657

 43 th

2 bulan Desa Kalirejo RT 12 RW 2 085731906630

62th Dupak Masigit 5/22 081331200518

61

43

11 bulan Tales Langgar No. IV 087819703039

33 th Tales Langgar No. IV 087819703039
38 th Ikan Kerapau 06/08 082234659466
 Keluhan utama

mahasiswa fkg mengurus surat sehat

Nyeri belakang gigi kanan bawah

Nyeri pada rahang bawah disertai bengkak

Ingin menambalkan gigi yang berlubang

Gigi kanan bawah patah sejak 3 hari lalu

Bekas operasi bibir sumbing tidak rata

gigi depan bawah goyang, gigi depan atas lepas. Pasien
riwayat kecelakaan tunggal, mengendarai motor jatuh
sendiri kurang lebih 4 jam yang lalu

Celah bibir dan lelangit

Nyeri pada rahang bawah disertai bengkak

Luka Bekas pembengkakan di pipi kanan bawah

gigi depan bawag goyang, gigi depan atas lepas. Pasien

riwayat kecelakaan tunggal, mengendarai motor jatuh
sendiri kurang lebih 4 jam yang lalu

Celah pada bibir

-
ingin memeriksakan gigi kanan atas yang berlubang
 Diagnosa

Perikoronitis akut ec gigi 48 erupsi sebagian

Abses Submandibula dextra

Pulpitis Reversible

Post Labioplasty tahun ke 8 + Post Palatoplasty Tahun ke 7 + Alveolar Cleft Sinistra

 Fraktur Segmental Dentoalveolar regio 41, 31, 32 + Avulsi Gigi 11, 21, 22 + Vulnus
Appertum Post Hecting Vulnus Regio Labialis Inferior + supra et infra orbita sinistra
+ Zygoma Sinistra + Covid-19 (+)

Labiopalatoschisis Complete Unilateral Sinistra

Abses Submental + Abses Submandibula Dekstra et Sinistra e.c Periodontitis Apikalis

Akut e.c Gigi 45 Gangren Pulpa + Periodontitis Marginalis akut e.c Dental Calculus
Gigi Rahang Bawah + DM Tipe 2 + Hipertensi + Pneumonia Suspek Covid 19 +
Hipoalbumin

Susp Ca Buccal dd Basalioma dd Necrotizing Ulcerative Kronis disertai Fistula ec

Periodontitis Apikalis Kronis Gigi 37 + Susp Diabetes Mellitus tipe 2

Fraktur Segmental Dentoalveolar regio 41, 31, 32 + Avulsi Gigi 11, 21, 22 + Vulnus
Appertum Post Hecting Vulnus Regio Supra et Infra Orbita Sinistra + Zygoma Sinistra
+ Labialis Inferior + Covid-19 (+)

Labioschizis Unilateral Complete Dextra

-
pulpitis reversible gigi 16
 Terapi

KIE melanjutkan cefadroxil+medikamentosa+asam mefenamat+KIE oral hygiene+ Pro

kontrol klinik BM

pro recall konservasi

Pasien menolak tindakan

 Pdx :
- cek GDA ulang : 173
- Rapid test serologi : Reactive IgG + IgM
Tx :
- Asepsis dan tutup duk steril
- Anestesi
- Ekstraksi gigi 31, 32, 41. Tampak resorpsi alveolar hingga setengah panjang akar gigi
- Penghalusan tulang tajam dengan knabel tang dan bone file
- Irigasi
- Jahit silk 3.0 6 simpul
- Rehacting vulnus appertum labialis inferior
- evaluasi perdarahan
KIE jaga OH
- medikamentosa
R/ Asam traneksamat tabs 500 mg no.V
S 2dd1 prn K/P
R/ Betadine oral gargl no.I
S coll oris 3x1
- Obat lain-lain sesuai dari IGD RS Al-Irsyad (Amoxicilin + Asam Mefenamat)

Pro labioplasty

Insisi Drainage Abses + Multiple Ekstraksi

Rawat luka dan irigasi Pz, Instruksi : Diet susu rendah gula, Medikasi :Amoxiclav tab 625
mg No XV 3dd1, Metronidazole tab 500 mg No XV 3dd1, Ranitidine tab 150 mg No X
2dd1, KIE menjaga Oral hygiene dengan sikat gigi + kumur dengan betadine gargle 2x
sehari, KIE rawat luka dirumah dengan kasa + Pz, Kontrol ke RSGM membawa hasil PA
dan panoramik

Asepsis dan tutup duk steril, Anestesi, Ekstraksi gigi 31, 32, 41. Tampak resorpsi alveolar
hingga setengah panjang akar gigi, Penghalusan tulang tajam dengan knabel tang dan
bone file, Irigasi, Jahit silk 3.0 6 simpul jahitan, Rehecting vulnus appertum labialis
inferior, Evaluasi perdarahan, KIE jaga OH, Medikamentosa: Asam Traneksamat 500 tabs
no. V 2 dd 1 prn K/P, Betadine oral gargl no.I coll oris 3x1, Obat lain-lain sesuai dari IGD
RS Al-Irsyad (Amoxicilin + Asmefenamat)

Menunggu acara operasi

-
pro recall konservasi
 (1) Apakah dalam 14 hari terakhir terdapat keluhan :

Suhu Tubuh (A) Demam/Riwayat (B) Batuk / Nyeri tenggorokan /Pilek / Hidung
Demam buntu / Nyeri kepala / Mata merah

36.5℃ Tidak Tidak

36.3°C Tidak Tidak

36.3°C Tidak Tidak

38.3°C Ya Tidak

36.3°C Tidak Ya

36.0°C Tidak Tidak

36.3°C Tidak Tidak

36.7°C Tidak Tidak

36,5°C Tidak Tidak

36.7°C Tidak Tidak

36,3°C Tidak Tidak

35.7°C Tidak Tidak

36,3 °C Tidak Tidak

36,5 °C Tidak Tidak
37,2 °C Ya Ya
pat keluhan : (2) Apakah dalam 14 hari terakhir and

(A) Tinggal atau beperjalanan di daerah (B) Kontak dengan orang

(C) Sesak Napas dengan transmisi lokal COVID-19 yang positif COVID-19

Tidak Jakarta tidak

Tidak Bogor Tidak

Tidak Tinggal di Surabaya Tidak

Tidak Tinggal di Surabaya Tidak

Tidak Jakarta Tidak

Tidak Jakarta Tidak

Tidak Tinggal di Suarabaya Tidak

Tidak Tinggal di Bangkalan Tidak

Tidak Tinggal di Suarabaya Tidak

Tidak Tinggal di Suarabaya Tidak

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tinggal di Bangkalan Tidak

Tidak Tinggal di Surabaya Tidak

Tidak Tinggal di Surabaya Ya
Tidak Tinggal di Surabaya Tidak
kah dalam 14 hari terakhir anda: (3) Apakah anda sudah melakukan
(C) Riwayat menghadiri acara
(D) Riwayat keluarga dekat menghadiri (A) Sudah hasil
atau bekerja di tempat acara atau bekerja di tempat keramaian positif
keramaian

Tidak Tidak -

Tidak Tidak -

Ya (RSUA Surabaya) Tidak -

Tidak Tidak -

Tidak Tidak -

Tidak Tidak -

Tidak Tidak -
Tidak Tidak -

Tidak Tidak -

Tidak Tidak -

Tidak Tidak -

Tidak Tidak -

Tidak Tidak √ swab PCR (30

januari 2021)
Tidak Tidak -
Ya Ya -
) Apakah anda sudah melakukan pemeriksaan lab RT-PCR COVID-19 ?

(B) Sudah, hasil Kasus suspek Kasus probabel

negatif (C) Belum / Sudah tapi belum diketahui hasil (1+2) (1C+2+3C)

- - √ -

- - √ -

- - √ -

- - √ -

- - √ -

- - √ -

- - - -
- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
- √ - -
- - √ -
 Kesimpulan

Kasus konfirmasi
(3A) Kontak Erat (2B) Bukan keempatnya Discarded (3B)

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - √ -
- - √ -

- - √ -

- - √ -

- - - -

- - √ -

√ - - -
- √ - -
- - - -
 Tindak Lanjut
Hasil Test SARS
COV-2 Lanjutkan tindakan perawatan gigi tidak
darurat Perawatan gigi dan mulut darurat

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

Swab PCR Positif

(26 Oktober 2020) - -
 IgM dan IgG
Reaktif (Rapid Test - √
Serologi)

Swab PCR Positif

- -
(26 Oktober 2020)

Swab PCR Negatif

(18 Desember - -
2020)

IgM dan IgG

Reaktif (Rapid Test - √
Serologi)

- √ -
- - -
- - -
Lanjut Status Kunjungan

Tunda Perawatan gigi (Transfer IGD medik / edukasi

isolasi mandiri / rujuk RS rujukan COVID-19 Pasien Pengantar Pengunjung

- - - √

- √ - -

- √ - -

- √ - -

- √ - -

- √ - -

- √ - -
- √ - -

√ √ - -

√ √ - -

v - -

- √ - -

- √ - -
- - √ -
√ - - √
Positive Sars
Cov-19 Pasien dari RS
detected
Ya RSGM

Ya RSGM
 Tempat
Jenis
Nomer Tanggal Kunjungan Nama tanggal Usia Alamat
lahir kelamin

1 04 September 2020 Novi - P 39 th -

2 16 Desember 2020 Entyar Winarba/107337 20 November P 27 Th Simolawa

1993 ng 3/14

3 4 Januari 2021 Feri Irawan/145665 11 Juni 2000 L 20 thJrengik, sampang

4 21 Januari 2021 Rindi Wulansari/139814 18 Juli 1996 P 24 th Dsn Jajar

15 Januari Mojo 3
5 26 Januari 2021 Basori/28216 L 81 th
1940 A/23

Penjangku
6 3 Februari 2021 Heri Kiswanto/153280 24 April 1993 L 27 th
ngan
 Perum
green
7 5 Februari 2021 Anindya Diqza/141444 1 Mei 2000 P 20 th garden
regency
d-i 12

Kedung
24 Januari Anyar
8 9 Februari 2021 Renaldy Antonio / 142103 L 21 th
2004 2/35
Surabaya

Tembok
14 November
9 15 Februari 2021 Berlian Nova Koesuma P 18 th Sayuran
2002
II/10-A

10 16 April 2021 Winny Kurniawati/159646 - P 38 th -

11 16 April 2021 Ghinaa Putri/157752 - P 17 th -
 No Telp Keluhan utama Diagnosa

Fraktur ellis klas V ec. Gigi 21 avulsi + Vulnus

Gigi depan atas lepas dan terasa
- eskoriasi regio labialis superior Sinistra dan ala
nyeri
nasi inferior sinistra.

Impaksi Gigi 28 Posisi B NSA + Impaksi Gigi 38,

08993350894 Gigi belakang kiri bawah tumbuh 48 Klas IIB Angulasi Horizontal + Periodontitis
miring
Apikalis Kronis ec Gigi 37 Gangren Pulpa

Plat Exposed Mandibula Dekstra et Sinistra

081330039359/0813
57884090 Tidak dapat membuka mulut lebar Post ORIF Plating Angulus Mandibula Dextra et
Sinistra Bulan ke-9

Nyeri pada gigi bawah belakang Impaksi Sebagian Gigi 38,48 Klas IA
0895635843191 Mesioangular + Periodontitis Apikalis Kronis ec
yang tumbuh miring
Gigi 37 Gangren Pulpa

Vulnus Appertum regio Philtrum + Mukosa

Luka robek di bibir atas karena
087851326858 Labialis Superior Regio 11,21, 21 + Hipertensi
terjatuh dirumah
Stage2

Impaksi Total Gigi 18 B SA Mesioangular +

Impaksi Total Gigi 28 B SA Angulasi Vertikal +
085852260542 Gigi belakang bawah pernah sakit Impaksi Sebagian Gigi 38 Klas II B Angulasi
Vertikal + Impaksi Sebagian Gigi 48 Klas II B
Angulasi Horizontal
 Kista Periapikal Regio 47 ec Periodontitis
082230421948 Pasien konsulan TS Orthodonsia Apikalis Kronis Gigi 47 + Impaksi Sebagian Gigi
18,28 Posisi BSA Vertikal + Impaksi Total Gigi
38 Klas IIB Mesioangular

Multiple Ulcer ec. Viral Infections Susp.

Morbilli DD Reaksi Alergi Obat disertai Impaksi
085859737488 Nyeri telan dan demam
Total 38,48 Klas II B Mesioangular + Impaksi
Total Gigi18,28 Posisi BSA

Impaksi Total Gigi 28 Posisi C SA + Impaksi

Gigi kiri bawah paling belakang Sebagian Gigi 18 Posisi B SA + Impaksi Total
082111458622
sering nyeri hilang timbul Gigi 48 Klas IIA Horizontal + Impaksi Sebagian
Gigi 38 IIA Angulasi Vertikal

Impaksi Total Gigi 18, 28 Posisi C SA

Distoangular + Impaksi Total Gigi 38 Klas IIB
- -
Angulasi Vertikal + Impaksi Total Gigi 48 Klas
IIC Angulasi Vertikal + Riwayat Cephalgia
 Impaksi Total Gigi 18 B NSA Angulasi Vertikal +
- - Impaksi Total Gigi 38 Klas IIIB Angulasi
Horizontal + Impaksi Total Gigi 48 Klas IIB
Angulasi Horizontal
 - Pro rawat luka (1) Apakah(B)dalam
Batuk14 hari terakhir (2) Apakah dalam 14 hari terakhir anda:
- Injeksi Tetagam terdapat
/ Nyerikeluhan : (A)
- Pro perawatan di (C)
tenggoro Tinggal
RSKI —> pasien (B) Riwayat
Terapi Suhu Tubuh (A) kan atau
menolak untuk isolasi Kontak menghadi
/Pilek / beperjala
di RSKI, pasien di Demam/ dengan ri acara
nan di
arahkan isolasi mandiri Riwayat Hidung (C) Sesak Napas daerah
orang atau
di rumah. buntu / yang bekerja di
Demam Nyeri dengan
- Pasien poliklinis positif tempat
transmisi
- Obat bawa pulang : kepala / COVID-19 keramaia
lokal
R/ Amoxicillin tab 500 Mata n
COVID-19
mg No. XV S 3 dd tab 1 36,6°C Tidak Tidak
merah Tidak Tidak Tidak Tidak
pc
R/ Asam Mefenamat
tab 500 mg No. X S 3
ProddOdontektomi Gigi
tab 1 prn nyeri
28,
- KIE38, 48 +menggigit
tidak Ekstraksi 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
gigi 37
dan dengan
makan General
dengan gigi
depan,Anestesi
tidak kumur2,
tidak menghisap2 luka.
- Pro Kontrol poli covid
tanggal 7 September
2020
moxiclav 625 mg 3x1, metronidazole 500 36,5°C
mg 3x1 Tidak Tidak Tidak Tinggal di Sampang
Tidak Tidak

Pro Odontektomi Gigi

38, 48 + Ekstraksi Gigi 36,1⁰C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
37 dengan GA

- debridemant
- Irigasi H2O2 3% +
Povidone Iodine 10%
- Hecting vulnus
appertum regio 36,1⁰C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
philtrum, mukosa
labialis superior regio
11,21,21
- Injeksi Tetagam

Pro Odontektomi Gigi

18,28,38,48 dengan 36,1⁰C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
General Anestesi
 Pro Enukleasi Kista
Regio 47 +
Odontektomi Gigi 36 ⁰C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
18,28,38 + Ekstraksi
Gigi 47 dengan
General Anestesi

Medikamentosa
R/Benzydamine
HCL 0,15 % Fl No. 2
S 3dd1 Coll or
R/Aloclair Spray Fl
No. 1
S 3dd1
KIE jaga Oral Hygiene
dengan sikat gigi 2 kali
sehari dan kumur
dengan obat kumur
37⁰ C Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
setekah minum susu
Dari Bedah Mulut
poliklinis – Tidak
didapatkan fokus
infeksi di bidang bedah
mulut
Lain lain sesuai TS
Interna
Pasien dapat
dikonsulkan kembali
bila ada keluhan

Pro Odontektomi Gigi

18, 28, 38, 48 dengan 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
General Anestesi

Pro Odontektomi Gigi

18, 28, 38, 48 dengan 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
General Anestesi
Pro Odontektomi Gigi
18, 38, 48 dengan 36,6°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
General Anestesi
 (3) Apakah anda sudah
(D)
4 hari terakhir anda: melakukan pemeriksaan lab Kesimpulan
Riwayat RT-PCR COVID-19 ?
keluarga
(C) Belum
dekat
/ Sudah
menghadi (A) Sudah (B) Sudah, Kasus Kasus Kasus Bukan
tapi Kontak Discarded
ri acara hasil hasil suspek probabel konfirmas keempatn
belum Erat (2B) (3B)
atau positif negatif (1+2) (1C+2+3C) i (3A) ya
diketahui
bekerja di
hasil
tempat
keramaia
n
Tidak V - - V - - - - -

Tidak - - - - - - - - -

Tidak - - - - - - - - -

Tidak - - - - - - - - -

Tidak - - - - - - - - -

Tidak - - - - - - - - -
Tidak - - - - - - - - -

Tidak - - - - - - - - -

Tidak - - - - - - - - -

Tidak - - - - - - - - -
Tidak - - - - - - - - -
 Tunda
Tindak Lanjut Perawata Status Kunjungan
Hasil Test n gigi
SARS COV- Lanjutkan (Transfer
2 tindakan IGD Positive
Perawatan gigi
perawata medik / Sars Cov- Pasien
dan mulut Pasien PengantarPengunjung
n gigi edukasi 19 dari RS
darurat
tidak isolasi detected
darurat mandiri /
rujuk RS
Rapid test rujukan
- - -
COVID-19 √ - - Ya RSUA
reactive

Swab PCR
Positif (18 - - √ √ - - Ya RSUA
Desember
2020)

Swab PCR
Positif (5
Januari - - √ √ - - Ya RSUA
2021)

Swab PCR
Positif (20
- - √ √ - - Ya RSUA
Januari
2021)

Rapid test
- - √ √ - - Ya RSUA
reactive

Swab PCR
Positif (11
- - √ √ - - Ya RSUA
Februari
2021)
Swab PCR
Positif (9 - - √ √ - - Ya RSUA
Februari
2021)

Rapid test
- - √ √ - - Ya RSUA
reactive

Swab PCR
Positif (17
- - √ √ - - Ya RSUA
Februari
2021)

Swab PCR
Positif (15 - - √ √ - - Ya RSUA
April 2021)
Swab PCR
Positif (15 - - √ √ - - Ya RSUA
April 2021)
 Tempat
Nomer
Tanggal
Nama tanggal Jenis Usia Alamat
Kunjungan kelamin
lahir

Tenggumun
g Wetan
1 17 Februari 2021 Shavira Aulia M 14 Maret 2003 P 17 th
Merpati 8
Surabaya

Kalilom Lor
Indah Gang
2 16 Februari 2021 I Desak Komang 7 Mei 1998 P 23 th
Teratai No.
27 Surabaya

3 04 April 2021 Indah Mustofa - P 32 th -

 (1) Apakah dalam 14
kel

(A)
No Telp Keluhan utama Diagnosa Terapi Suhu Tubuh Demam/Ri
wayat
Demam

Impaksi Sebagian Gigi

Gigi Kanan dan
38 Klas IIA Angulasi Pro Odontektomi Gigi
Kiri bawah paling
085607166941 Vertikal + Impaksi 38, 48 dengan 36,4°C Tidak
belakang tumbuh
Sebagian Gigi 48 Klas General Anestesi
miring
IIA Mesioangular
Gigi 31, 32, 41, 42 dan Parasimfisis
disertai Luksasi Gigi 31, Mandibula Sinistra +
Gigi mengganjal 32, 41, 42 Derajat 2 + Pemasangan IMF
085648555525 36,3°C Tidak
disertai nyeri Fraktur Ellis Klas 1 Gigi dengan Ligatur Karet
21, 41 + Vulnus + Odontektomi gigi
Punctum Regio Filtrum 48 + Hecting Vulnus

Impaksi Total Gigi 18

Gigi atas kanan Posisi C SA Distoangular Pro Odontektomi Gigi
+ Impaksi Sebagian
085852546354 dan kiri bawah 18, 38 dengan Tidak
tumbuh miring Gigi 38 Klas IIA General Anestesi
Mesioangular + Riwayat
Hepatitis B
(1) Apakah dalam 14 hari terakhir terdapat (2) Apakah dalam 14 hari terakhir anda:
(3) Apakah anda sudah m
keluhan : pemeriksaan lab RT-PCR
(A) Tinggal (D) Riwayat
(B) Batuk / Nyeri atau (C) Riwayat keluarga
(B) Kontak
tenggorokan /Pilek beperjalana menghadiri dekat
dengan
n di daerah acara atau menghadiri (A) Sudah
/ Hidung buntu / (C) Sesak Napas dengan orang yang
bekerja di acara atau hasil positif
Nyeri kepala / positif
transmisi COVID-19 tempat bekerja di
Mata merah lokal COVID- keramaian tempat
19 keramaian

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak -

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak -

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak -

 (3) Apakah anda sudah melakukan
Kesimpulan
pemeriksaan lab RT-PCR COVID-19 ?

(C) Belum /
Sudah tapi Kasus Kasus
(B) Sudah, Kasus Kontak Erat Bukan Discarded
belum probabel konfirmasi
hasil negatif suspek (1+2) (2B) keempatnya (3B)
diketahui (1C+2+3C) (3A)
hasil

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
 Tindak Lanjut Status Kunjungan
Tunda
Perawatan
gigi
Lanjutkan (Transfer
Hasil Test Perawatan
tindakan IGD medik / Positive Sars
SARS COV-2 perawatan gigi dan
edukasi Pasien Pengantar Pengunjung Cov-19
mulut
gigi tidak isolasi detected
darurat darurat
mandiri /
rujuk RS
rujukan
COVID-19
Swab PCR
Positif (15
- - √ √ - - Ya
Februari
2021)
Swab
Serologi
Reaktif (16 - - √ √ - - Ya
Februari
2021)

Swab PCR
Positif (4 - - √ √ - - Ya
April 2021)
Pasien dari PPDS Jaga
RS

drg. Ardian
RS drg. Peiter
Soewandhi drg. Septian
drg. Danang
drg. Ardian
RS drg. Peiter
Soewandhi drg. Septian
drg. Danang

drg. Amalia

RS
Soewandhi

drg. Nicco
drg. Danang
drg. Maria
drg. Annete