Antihipertensivos:

Introducción: La hipertensión es la enfermedad cardiovascular más frecuente, constituye

el principal factor de riesgo para el accidente cerebro vascular, induce enfermedad
coronaria, insuficiencia cardíaca, aneurisma disecante de aorta, daño renal y de la
microvasculatura incluyendo la retina, también aumenta la incidencia de muerte súbita
principalmente cuando se asocia con tabaquismo, hiperglucemia o dislipemia. Aunque se
define como la presión mayor o igual a 140/90 mmHg, a los fines epidemiológicos el
riesgo de daño aumenta progresivamente cuando la misma es superior a 120/80 mmHg.
La presión arterial resulta del producto entre el gasto cardíaco y la resistencia periférica.
Se considera emergencia hipertensiva a la presencia de hipertensión arterial severa y
compromiso grave de un órgano blanco, e incluye a la hipertensión asociada a:
convulsiones, cambios de la conciencia o foco neurológico (ACV), edema agudo de
pulmón, angor, desprendimiento de la retina, disección de la aorta y cuando se relaciona
con el embarazo, en estos casos hay que disminuir rápidamente la presión para evitar
daños irreversibles o inclusive la muerte. La urgencia hipertensiva no involucra
compromiso de un órgano blanco y por lo tanto no se requiere de un tratamiento tan
agresivo.
Se denomina hipertensión maligna o acelerada a la que se asocia con cambios
característicos en el fondo de ojo: hemorragias, exudados y edema de papila.

Clínica: La presencia en un paciente hipertenso con daño orgánico establecido le confiere

peor pronostico comparado con otro con iguales cifras tensionales y ausencia de lesión.
El impacto de la hipertensión arterial sobre los órganos puede en algunos casos
revertirse.
El fondo de ojo constituye una ventana que en general refleja el estado de la
microvasculatura y se correlaciona principalmente con los cambios glomerulares en el
riñón. La hipertensión arterial produce inicialmente infiltración de la intima que se expresa
como cambios en la luminosidad de las arterias (hilo de plata). En estados más
avanzados las arterias de la retina deforman a las vénulas que las entrecruzan por debajo
(cruces arterio-venosos) grado I y II respectivamente, en general estos cambios pueden
revertirse. El grado III se caracteriza por la presencia de exudados duros y o
hemorrágicos que lesionan irreversiblemente la retina. El edema de papila constituye el
grado IV.
El nervio óptico es la prolongación del SNC y el edema de papila es un equivalente de
edema del cerebro, la persistencia del edema en la papila puede terminar en la atrofia de
ésta y disminución de la agudeza visual.
El aumento de la resistencia periférica se expresa como incremento de la postcarga y del
trabajo cardíaco, produce hipertrofia y disminución de la relajación del ventrículo
izquierdo. El aumento de la rigidez ventricular puede provocar insuficiencia diastólica y
limitación de la clase funcional.
La hipertrofia del ventrículo izquierdo se puede observar en el ECG como cambios en el
voltaje en las precordiales izquierdas y se confirma y cuantifica con el ecocardiograma.
La hipertensión arterial persistente puede en casos más avanzados terminar en
miocardiopatía dilatada irreversible e insuficiencia cardíaca sistólica. La presencia de
dilatación cardíaca en la radiografía de tórax, se considera un criterio de mal pronostico.
La hipertensión arterial ocasiona frecuentemente proteinuria y lesión del endotelio
glomerular y en casos más avanzados puede terminar en insuficiencia renal crónica e
inclusive diálisis.
Tratamiento:

Betabloqueantes:

El mecanismo de acción antihipertensivo de los betabloqueantes, es aún incierto, se ha

propuesto una respuesta cardiodepresora inicial, amortiguada por vasoconstricción
periférica, que cede después de los primeros días cuando prevalece el efecto
antiadrenérgico central y su acción antireninemica, en resumen no debe esperarse una
respuesta antihipertensiva inmediata y por lo tanto no debe ajustarse la dosis
apresuradamente.
El Joint National Commitee recomienda en la actualidad el betabloqueo sobre el empleo
de los diuréticos. Están indicados principalmente cuando la hipertensión arterial se asocia
con cardiopatía isquémica, inclusive luego del infarto de miocardio.
Los pacientes responden bien a los betabloqueantes, independientemente de la edad, sin
embargo los pacientes de raza negra por lo general son hiporeninemicos y responden
inadecuadamente.
Se debe comenzar con dosis bajas de betabloqueantes para disminuir el riesgo de fatiga
inicial asociada con disminución del volumen minuto, en especial en los ancianos donde
se corre el riesgo de bradicardia extrema y consecuentemente mareo o sincope.
El betabloqueante ideal es aquel que tiene cardioselectividad y vida media prolongada, se
recomienda en general una única dosis, sin embargo debe realizarse controles periódicos
para certificar la eficacia antihipertensiva durante todo el día.
El acebutolol y el carvedilol tienen la ventaja adicional de producir vasodilatación arterial, y
se recomiendan principalmente en ancianos y pacientes de raza negra.
La combinación de los betabloqueantes con los diuréticos es buena ya que se potencian
los efectos antihipertensivos. La administración combinada con la nifedipina es acertada
desde el punto de vista hemodinámico, puesto que se reduce la postcarga sin producirse
taquicardia refleja ni robo coronario sobretodo en pacientes potencialmente con patología
coronaria.
Aunque la nifedipina es más eficaz para disminuir la TAS, ambas drogas por igual
disminuyen la TAD.

Inhibidores de la enzima convertidora (IECA):

Los IECA son drogas consideradas de primera línea en el tratamiento de la hipertensión
arterial, principalmente en pacientes con algunas de las siguientes patologías asociadas:
hiperreninemia, diabetes, insuficiencia renal con creatinina menor de 3 mg%, en los
pacientes con IAM reciente, hipertrofia del VI o con insuficiencia cardiaca congestiva.
El principal efecto antihipertensivo se debe a su capacidad de inhibir la formación de
angiotensina II, un potente vasoconstrictor arterial. Tienen efecto diurético y ahorrador de
potasio debido a que disminuyen la secreción de aldosterona. Disminuyen la postcarga y
el gasto cardíaco, aumentando el volúmen sistólico y el rendimiento del corazón. Múltiples
estudios con IECA han demostrado beneficios para reducir la morbimortalidad tanto en la
miocardiopatía dilatada como cuando se la emplea luego de las 48hs del infarto de
miocardio. Los IECA estimulan la formación de bradiquinina y prostaglandinas
vasodilatadoras. El aumento de la bradiquinina ocasiona su principal efecto adverso: la
tos, mientras que el aumento de las prostaciclinas produce vasodilatación de la arteria
aferente y disminución del filtrado glomerular. Los IECA pueden reducir el clearance renal,
principalmente en pacientes: con cratinina mayor de 3 mg/dl, ancianos, hiponatrémicos,
deshidratados, hipotensos o con tratamiento diurético asociado. Sin embargo en
pacientes diabéticos los IECA pueden ser mejores que los betabloqueantes y los
diuréticos para prevenir el desarrollo de la glomeruloesclerosis ya que reducen la
microalbuminuria. En pacientes con insuficiencia renal hipertensiva disminuyen la
progresión hacia la etapa terminal.
Los IECA tienen escasos efectos adversos, empleo sencillo y mínimas contraindicaciones.
El captopril fue el primer inhibidor de la ECA, aunque numerosas drogas se
comercializaron en la última década, por lo general no existen mayores diferencias entre
las mismas, el enalapril es la más utilizada y reconocida en los principales trabajos
científicos; el ramipril tiene mayor vida media y puede utilizarse como monodroga. El
lisinopril es más hidrosoluble y se elimina por el riñón.
El enalapril es una prodroga, se transforma en enalaprilato y este inhibe a la enzima
convertidora. El enalaprilato no se absorve en el tracto gastrointestinal y solo se
administra por vía IV.
Los efectos antihipertensivos del enalapril se observan después del tercer día y por
consiguiente nunca debe utilizarse como monodroga durante la crisis.
En pacientes caucásicos, los inhibidores de la enzima convertidora se combinan a
menudo con los diuréticos para intensificar los efectos hipotensores y disminuir los efectos
metabólicos indeseables de los diuréticos: hiperreninemia e hipopotasemia. Los pacientes
americanos de raza negra, por lo general tienen menores niveles de renina y los efectos
antihipertensivos de los IECA resultan pobres, a menos que se les asocie con algún
diurético, para aumentar la concentración de ésta hormona.
La esclerosis de la arteria renal constituye una contraindicación para el uso de los IECA,
debido a que disminuyen la presión de perfusión intrarenal. Otra contraindicación es el
embarazo, ya que tienen efectos teratogénicos.
Diuréticos
Los diuréticos son drogas muy útiles en el tratamiento de la hipertensión arterial tanto
cuando se los utiliza solos o combinados con otras drogas debido a que potencian los
efectos antihipertensivos de estas. Están especialmente indicados en pacientes ancianos
y en los de raza negra. Son drogas baratas que han disminuido algunos puntos terminales
duros, como la incidencia de ACV e insuficiencia cardíaca; sin embargo no fueron
capaces de disminuir la frecuencia de complicaciones coronarias; por el contrario los
diuréticos producen disturbios metabólicos como hipercolesterolemia e hiperglucemia, que
aumentan el riesgo de aterosclerosis.
Los diuréticos tiazídicos elevan los niveles de las lipoproteínas de baja densidad (LDL)
sobre las de alta densidad (HDL) y también incrementan la concentración de hemoglobína
glucosidada, principalmente pacientes con hipertensión arterial y diabetes.
Los diuréticos se han asociado con declinación de la función renal y aumento de la
mortalidad.
Aunque las tiazidas pueden disminuir la hipertrofia del VI, otras drogas (IECA y
betabloqueantes ) son remodeladores cardíacos más eficaces, sin embargo resultan de
gran utilidad para el control de la insuficiencia cardíaca en pacientes con hipertensión
arterial.
Los principales efectos adversos de las tiazidas son la hipopotasemia y la
hipomagnesemia, que producen complicaciones graves como: intoxicación digitálica,
formación de arritmias e incluso muerte súbita, otras consecuencias menores pero
frecuentes son la presencia de calambres musculares y gota. Para reducir el riesgo de
complicaciones, se debe emplear la menor dosis efectiva. En ancianos la dosis
recomienda de hidroclorotiazida es de (12.5 a 25 mg/día), dosis mayores no aumentan la
eficacia antihipertensiva, por el contrario agregan mayor riesgo de muerte. La asociación
con espironolactona potencia la eficacia antihipertensiva, y reduce el riesgo de muerte
súbita. La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio, tiene la ventaja sobre las
tiazidas en que no modifica la concentración de calcio y glucosa, sin embargo su potencia
diurética es menor y se recomienda no emplear dosis mayores de 100 mg/día debido al
incremento inaceptable de los efectos adversos.
En general las tiacidas se combinan con amiloride para reducir la pérdida de potasio, esta
droga tiene la ventaja sobre la espironolactona en que no inhibe a la testosterona.
En mujeres embarazadas, las tiazidas pueden reducir el flujo placentario, y por
consiguiente están contraindicadas en el tratamiento de la hipertensión asociada al
embarazo, tampoco deben administrarse en pacientes que amamantan debido a que
alcanzan concentraciones diuréticas en la leche materna.
Las tiazidas disminuyen la excreción urinaria de calcio, en un trabajo clínico que incluyó
5137 mujeres mayores de 65 años de edad, se demostró disminución de la frecuencia de
fracturas y aumento de la masa ósea, y en consecuencia estas drogas podrían
recomendarse en ésta población.
Los diuréticos de techo alto solo deberían indicarse en pacientes hipertensos, durante la
fase temprana del tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva o cuando la
hipertensión se asocia con fallo renal.
Vasodilatadores arteriales:
Bloqueantes cálcicos:

Son vasodilatadores arteriales efectivos que disminuyen la postcarga, pero a excepción

del diltiazem y el verapamilo, producen taquicardia refleja y aumento del consumo del
oxígeno cardíaco.
En pacientes con insuficiencia coronaria los estudios donde se evaluó la eficacia de la
nifedipina para reducir la incidencia de eventos isquémicos, se observó un aumento de la
mortalidad en comparación con el grupo control (80 mg/día de nifedipina, aumenta 2.5 el
riesgo de muerte). En general no debe emplearse nifedipina en pacientes hipertensos con
cardiopatía isquemica.
La nifedipina cuando se administra por vía sublingual produce gran variación de la tensión
arterial e incrementa el riesgo de ictus cerebrales. No existen mayores diferencias entre el
comienzo de acción entre la vía oral y la sublingual y por consiguiente esta ultima forma
de administración no se recomienda.
Los bloqueantes cálcicos parecen ser más eficaces en pacientes hiporeninémicos, son
drogas seguras en pacientes hipertensos con asma, dislipemia, diabetes, o disfunción
renal, mientras que no deben emplearse en pacientes con anormalidades en la
conducción AV o con insuficiencia cardíaca manifiesta.
En general existe una droga que se adapta a cada necesidad, La nifedipina es un
vasodilatador muy potente inclusive en pacientes que no respetan la dieta hiposódica y
está indicada en pacientes con hipertensión moderada a severa, pacientes con fenómeno
de Raynaud, en ancianos y en hipertensos de raza negra.
Los efectos adversos más frecuentes de la nifedipina son: la cefalea y el rubor que
diminuyen con el fraccionamiento de la dosis o con el uso de drogas de liberación
sostenida. Aunque su empleo resulte más costoso que el uso de los diuréticos, a
diferencia de estos, no producen efectos metabólicos indeseables como: hiperglucemia,
dislipemia e hiperuricemia.
El diltiazem se lo emplea en pacientes con cardiopatía isquémica (a excepción del IAM
hiperagudo). El verapamilo está adquiriendo mayor espacio en el tratamiento de la
hipertensión (principalmente como droga de segunda línea), sobre todo en pacientes con
taquicardia supraventricular, debido a que disminuye la conducción AV. En ancianos
produce frecuentemente constipación y aumenta las concentraciones plasmáticas de la
digoxina y potencia los efectos adversos de la quinidina.
Los bloqueantes cálcicos producen retención hidrosalina probablemente por incremento
de la presión hidrostática en los miembros inferiores, debido a que producen dilatación
precapilar y constricción poscapilar refleja. Relajan el esfínter esofágico inferior y pueden
ocasionar reflujo.

Antihipertensivos de acción central:

La clonidina es un agonista α 2 adrenergicoque disminuye tanto la resistencia periférica

como el gasto cardíaco, sin embargo conserva el flujo renal.
La metildopa es un hipotensor de acción central que disminuye las reserva de
noradrenalina, probablemente debido a que se almacena en lugar de esta, y actúa como
falso neurotransmisor, su principal efecto adverso es la sedación, también produce
frecuentemente rigidez extrapiramidal semejante a la enfermedad de parkinson, sequedad
de boca, hiperprolactinemia y ginecomastia. La hepatotoxicidad es una complicación
grave, se recomienda el control frecuente de las enzimas hepáticas. El 20% de los
pacientes medicados con metildopa presenta prueba de Coombs positiva, sin embargo
solo el 5% de los pacientes manifiesta anemia hemolítica y necesidad de suspender la
droga
Tanto la clonidina y la metildopa producen retención hidrosalina y tolerancia a los efectos
antihipertensivos, por otro lado nunca deben suspenderse en forma brusca por el riesgo
de taquifilaxia e hipertensión rebote.
Ambas drogas se reservan para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo, la
clonidina durante la emergencia (por vía EV) mientras que luego de estabilizarse la
tensión arterial se administra metildopa por vía oral.

Nitroprusiato de sodio:

Es una droga segura y de utilidad para el tratamiento de la emergencia hipertensiva.

El NPS se transforma en el músculo liso vascular en óxido nítrico, su metabolíto activo. El
NPS dilata tanto las arterias como las venas.
En pacientes con deterioro de la función cardíaca, la disminución de la pre y postcarga
aumenta el gásto cardíaco, pero al contrario de otros vasodilatadores predominantemente
arteriales no aumentan significativamente la frecuencia cardíaca y el consumo de
oxígeno.
El NPS es altamente inestable, se inactiva con la luz y en presencia de soluciones
alcalinas. Se debe administrar en microgoteo, disuelto en dextrosa al 5%, protegiéndoselo
de la luz.
Su respuesta vasodilatadora es inmediata y desaparece a los 3 minutos de suspendido el
goteo.
El NPS se reduce a tiocianato y cianuro. El riesgo de toxicidad aumenta cuando se lo
administra por más de 48hs, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
El efecto adverso más frecuente está relacionado con su eficacia vasodilatadora: la
hipotensión arterial, con el fin de reducir el riesgo de accidentes y para que su
administración sea más fácilmente titulable, debe administrárselo con bomba de infusión.

Hidralazina: La hidralazina causa vasodilatación arterial directa; sin embargo

desencadena una respuesta simpática que se evidencia principalmente por taquicardia y
aumento de los niveles séricos de renina y aldosterona produciendo retención hidrosalina
y atenuación de la vasodilatación. Estos cambios provocan taquifilaxia y pérdida de la
eficacia antihipertensiva, motivo por el cual la hidralazina generalmente no se la utiliza
sola. Cuando se la asocia con los betabloqueantes, diuréticos o IECA, su potencia
antihipertensiva se incrementa.
La hidralazina frecuentemente produce hipotensión postural, taquicardia compensadora y
aumento del consumo cardíaco de oxígeno, que asociado con el robo de sangre coronario
que provoca, pueden desencadenar complicaciones isquémicas en pacientes
predispuestos.
Debido a la gravedad de los efectos adversos y a la presencia de otras drogas
antihipertensivas mejores, en la actualidad el uso de ésta droga se reserva a pacientes
embarazadas hipertensas no controladas con la dieta.
Los efectos adversos más frecuentes son: rubor, taquicardia y angor; sin embargo la
hidralazina puede desencadenar una respuesta inmunológica, semejante a la enfermedad
del suero, anemia hemolítica, vasculítis, glomerulonefritis rápidamente progresiva y
principalmente lupus. Generalmente estos cambios se observan luego de los 6 meses de
uso y comúnmente desaparecen con la suspención de la droga.