FORMAT ASUHAN

KEPERAWATAN
GERONTIK
TIM KEPERAWATAN GERONTIK

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata no.49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337857 Kotak Pos 104 Jember Website : Email :

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma: - Tgl. Pengkajian :

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
Umur : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Madura
Agama : Islam
Status Pernikahan : -
Tingkat Pendidikan : -
Alamat Asal : jember

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama : pusing pada bagian kepala
b. Upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi keluhan :
Ny. S mengatakan apabila pusing kambuh kembali dia membeli obat di toko terdekat saat di
lakukan pengkajian Ny. S mengatakan pada bagian leher terasa kaku menjalar ke kepala.

3. RIWAYAT KESEHAYAN YANG LALU

a. Status kesehatan secara umum :
Ny. S mengatakan kaku pada bagian leher yang menjalar ke bagian kepala sering kambuh
ketika makan makanan seperti santan dan daging .
Ny. S juga mengatakan bahwa telinga nya sebelah kanan sudah tidak berfungsi untuk
mendengar, sedangkan sebelah kiri mendengarkan samar-samar. Beberapa kali tampak
memegangi daun telinga saat mendengarkan.

b. Penyakit yang dialami pada masa anak – anak

Ny. Mengatakan pernah sakit thypoid waktu kecil

c. Penyakit kronis yang diderita :

Ny.S mengatakan sudah lama mengalami kaku pada leher yang menjalar ke kepala ± 2
tahun.

d. Riwayat MRS, pembedahan :

tidak ada

e. Riwayat penggunaan obat/jamu :

Ny. S mengatakan sering meminum obat toko ketika sakit dan meminum jamu tradisional
ketika kurang sehat serta pijat tradisional

f. Alergi :
Ny. S mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.
 g. Riwayat jatuh
Ny. S mengatakan pernah jatuh di kamar mandi sekitar 2 tahun yang lalu

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit kronis /degeneratif yang diderita oleh keluarga :
Ny. S mengatakan bahwa keluarga nya tidak memiliki riwayat penyakit kronis maupun bawaan.

5. RIWAYAT SOSIAL
a. Kondisi pasangan :
Ny. S mengatakan bahwa kondisi istrinya sekarang sehat dan bisa beraktifitas seperti
biasanya

b. Riwayat pekerjaan terdahulu :

bekerja sebagai buruh pabrik .

c. Hobi dan aktifitas yang disukai :

Ny. S mengatakan suka memasak

d. Pola kebiasaan :
kebiasaan tidur: lama tidur siang ± 1-2 jam, tidur malam ± 8-9 jam. Ny. S mengatakan biasanya
sering terbangun ketika sudah tidur namun tidak setiap hari. Ketika sudah tertidur kembali terasa
nyenyak dan bugar di pagi hari.
Ny. S mengatakan tidak pernah olahraga.

e. Pengaturan lingkungan tempat tinggal :

Ny. S tinggal bersama cucunya . Ny. S tinggal dirumah nya sendiri dengan pencahayaan
ruangan yang cukup bagus, kamar Ny. S berada dibelakang sehingga mudah untuk
menjangkau kamar mandi.

f. Jejaring sosial:
Ny. S mengatakan sering mengikuti aktivitas seperti Arisan mingguan dan perkumpulan acara
yang lainnya.

g. Cakupan asuransi kesehatan :

Ny. S tidak memiliki asuransi kesehatan apapun

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan umum :
Ny. S mengatakan pada area leher kaku dan sakit kepala dirasakan selama 2 tahun.

b. Tanda – Tanda Vital :

TD : 180/110 mmHg
Nadi : 95 kpm
Suhu : 36,8 °C
RR : 20 kpm
c. Integument :
Warna kulit sawo matang, keriput bersih.

d. Hematopoetic :
Ny. S tidak pernah mengalami perdarahan dan riwayat tranfusi darah. Tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe

e. Kepala :
Rambut Ny. S berwarna putih dan bersih, tidak merasakan gatal pada kulit kepala. Tidak
ada nyeri tekan dan tidak pusing.

f. Mata :
penglihatan tidak jelas , Ny. S tidak bisa membaca karena tidak sekolah, lensa klien
mengalami perubahan warna menjadi abu bercampur putih. Tidak ada kelainan pada alis
dan bulu mata. Konjungtiva merah muda dan sklera berwarna putih.

g. Telinga:
Ny. S mengalami perubahan pendengaran pada telinga sebelah kanan dan telinga sebelah
kiri sedikit terganggu. Kondisi telinga Ny. S terdapat banyak serumen dibagian kanan
bewarna hitam dan dibagian kiri bewarna putih. Serta daun telinga yang kurang bersih.

h. Hidung :
Hidung Ny. S tampak bersih, tidak ada sekret, tidak terjadi deformitas.

i. Mulut dan tenggorokan :

Ny. S tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada luka pada mulut, mukosa bibir lembab. Ny.
S jarang menggosok gigi hanya membasuh gigi palsu nya dengan air ketika mandi.

j. Leher :
Leher Ny. S tidak ada lesi, terdapat pembengkakan pada kelenjar tiroid.

k. Pernafasan :
Ny. S tidak mengalami gangguan pernafasan, RR 20 kpm, pernafasan reguler.

l. Punggung :
Punggung Ny. S sedikit mengalami kifosis.

m. Cardiovaskuler :
Dada simetris, tidak ada luka tekan, teraba di ICS 4 dan 5. Bunyi irama jantung normal,
bunyi di S1 S2 tunggal.

n. Gastrointestinal :
Tidak ada nyeri tekan, tidak mengalami gangguan gastrointestinal.
 o. Perkemihan :
Tidak ada nyeri saat berkemih. Tn. T mengatakan tidak bisa menahan berkemih lebih dari 3
menit

p. Genitalia :
Tidak mengalami gangguan pada genetalia nya.

q. Persarafan :
Penglihatan normal, penciuman normal, terdapat gangguan pendengaran, indra pengecap
normal. Gaya berjalan sempoyongan.

r. Muskuloskeletal
Kaki sebelah kanan mengalami nyeri pada bagian pinggul hingga jari kaki, sebelah kiri
pada area lutut hingga jari kaki. Mengalami gangguan berjalan yang diakibatkan oleh nyeri
nya hingga tidak mampu mempertahankan struktur badan nya. Gaya berjalan sempoyongan.
D S
55554 55554

55444 55444

7. PENGKAJIAN NUTRISI
BB :43 kg TB :167 cm BB: 64kg
Screening Skor
2. Adakah penurunan intake makanan dalam 3 bulan terakhir akibat penurunan nafsu makan, 1
masalah pencernaan atau akibat kesulitan menelan atau mengunyah ?
0 = penurunan intake makanan yang berat
1 = penurunan intake makanan moderat
2 = tidak ada penurunan intake makanan
b. Penurunan BB selama 3 bulan 2
terakhir 0 = penurunan BB lebih dari
3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan BB 1- 3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
c. Mobilitas 2
0 = tidak dapat turun dari bed, atau hanya duduk di kursi
1 = dapat bangkit dari bed/kursi namun tidak dapat berpindah dengan bebas
2 = dapat berpindah dengan bebas
d. Apakah mengalami stress psikologis atau mengidap penyakit dalam 3 bulan 2
terakhir? 0 = ya
2 = tidak
e. Masalah psikoneurologis 2
0 = demensia berat atau depresi
1 = demensia ringan
2 = tidak mengalami masalah psikologis
F1. Body mass index
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI 19 – 21
2 = BMI 21 – 23
3 = BMI lebih dari 23
Jika BMI tidak dapat dikaji, gantikan pertanyaan pada poin F1dengan poin F2
Jika BMI sudah terkaji, pertanyaan pada poin F2 tidak perlu dikaji
F2. Lingkar lengan atas
0 = LLA kurang dari 31 cm
3 = LLA lebih dari 31 cm
Total 9
Interpretasi : Ny. S beresiko malnutrisi
8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN
TUG = 18 detik
Interpretasi : Ny. S berisiko tinggi jatuh

9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

a. ADL
No. Aktifitas Bantuan Mandiri Skor
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 5 – 10 15 10
3 Kebersihan diri :cuci muka, menyisir, dll 0 15 15
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 105
Interpretasi : Ny. S mandiri dalam beraktivitas sehari-hari
b. IADL
A. Kemampuan Menggunakan Telefon
1. Mengoperasikan telefon dengan inisiatif, mencari dan menekan nomor telefon 1
2. Menlfon beberapa kontak yang dikenal 1
3. Menjawab telefon namun tidak bisa mencari kontak 1
4. Tidak dapat menggunakan telefon 0
B. Berbelanja
1. Mengurus barang belanjaan sendiri 1
2. Berbelanja beberapa barang kebutuhan sendiri 1
3. Perlu ditemani saat berbelanja 1
4. Tidak bisa berbelanja 0
C. Menyiapkan makanan
1. Merencanakan, menyiapkan dan memasak makanan sendiri 1
2. Bisa memasak makanan hanya jika bahan masakan sudah tersedia 1
3. Bisa menghangatkan makanan namun tidak bisa lagi memasak 1
4. Tidak dapat menyiapkan dan menyuap makanan 0
D. Membersihkan rumah
1. Mampu mengatur rumah dengan bantuan asisten rumah tangga 1
2. Melakukan aktifitas ringan seperti membersihkan debu dan menata tempat 1
tidur
3. Melakukan pekerjaan ringan namun kurang bersih 1
4. Perlu bantuan untuk semua pekerjaan rumah 0
E. Mencuci pakaian
1. Mampu mencuci semua jenis pakaian sendiri 1
2. Hanya mampu mencuci pakaian yang ringan 1
3. Tidak mampu mencuci pakaian 0
F. Transportasi
1. Bisa bepergian sendiri baik dengan transportasi umum ataupun kendaraan 1
pribadi
2. Bisa bepergian dengan taksi, namun tidak bisa bepergian dengan moda 1
transportasi lain
3. Bisa bepergian dengan kendaraan umum dan ditemani 1
4. Bisa bepergian dengan taksi dan ditemani 0
5. Tidak bisa bepergian 0
G. Medikasi
1. Bisa mengatur jadual minum obat dengan dosis yang pas 1
2. Bisa minum obat jika obat sudah disiapkan dengan dosis yang terpisah 1
3. Tidak bisa menyiapkan obat yag akan diminum 0
H. Manajemen keuangan
1. Bisa mengatur keuangan dengan mandiri 1
 2. Mampu mengatur konsumsi barang namun butuh bantuan dalam mengatur 1
rekening
3. Tidak dapat mnegatur keuangan 0
Skor 6

10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF

a. MMSE
NO. TES NILAI NILAI
MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 4
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5 5

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, pasien disuruh 3 3
mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan setelah 5 5
5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3
3
BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1 2
8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, lipatlah 3 1
menjadi dua bagian dan letakkan di lantai” 3
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda” 1
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 1
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1 1
1

TOTAL 30 29

b. SPSMQ
Benar Salah Nomor Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang?
 3 Apa nama tempat ini?
 4 Di mana alamat Anda?
 5 Kapan Anda lahir?
 6 Berapa umur Anda?
 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama ibu Anda?
 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
9 1 Jumlah
11. PENGKAJIAN STATUS DEPRESI
Screening :
a. Dalam sebulan terakhir apakah Anda merasa sedih, putus asa dan tertekan ? (ya/tidak)
b. Dalam sebulan terakhir, apakah Anda mengalami penurunan minat dalam beraktifitas ?
(ya/tidak)

Jika terdapat jawaban ya, lanjutkan pada kuisioner berikut

1. Apakah Anda puas dengan hidup Anda? Ya Tidak (1)
2. Apakah Anda mengalami penurunan minat dan aktifitas? Ya (1) Tidak
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Ya (1) Tidak
4. Apakah terkadang Anda merasa bosan? Ya (1) Tidak
5. Apakah Anda memiliki harapan untuk masa mendatang? Ya Tidak (1)
6. Apakah Anda terganggu dengan pikiran yang selalu menghantui Anda? Ya (1) Tidak
7. Apakah Anda selalu bersemangat? Ya Tidak (1)
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan menimpa Anda? Ya (1) Tidak
9. Apakah Anda selalu bahagia? Ya Tidak (1)
10. Apakah kadang Anda merasa putus asa ? Ya (1) Tidak
11. Apakah kadang Anda merasa resah dan gelisah? Ya (1) Tidak
12. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah daripada keluar dan beraktifitas? Ya (1) Tidak
13. Apakah Anda sering mengkhawatirkan masa depan? Ya (1) Tidak
14. Apakah Anda merasa sering bermasalah dengan memori ? Ya (1) Tidak
15. Apakah Anda merasa hidup Anda terberkati? Ya Tidak (1)
16. Apakah Anda menrasa sangat sedih ? Ya (1) Tidak
17. Apakah Anda merasa tidak berharga? Ya (1) Tidak
18. Apakah Anda mengkhawatirkan masa lalu ? Ya (1) Tidak
19. Apakah Anda merasa hidup ini sangat menarik ? Ya Tidak (1)
20. Apakah Anda sulit memulai suatu pekerjaan baru? Ya (1) Tidak
21. Apakah Anda merasa sangat berenergi? Ya Tidak (1)
22. Apakah Anda merasa situasi Anda saat ini tidak memiliki harapan? Ya (1) Tidak
23. APakah Anda merasa orang lain lebih baik dari Anda? Ya (1) Tidak
24. Apakah Anda merasa kecewa dengan berbagai hal kecil? Ya (1) Tidak
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? Ya (1) Tidak
26. Apakah Anda merasa sulit berkonsentrasi? Ya (1 ) Tidak
27. Apakah Anda menikmati saat bangun di pagi hari? Ya Tidak (1)
28. Apakah Anda lebih suka menghindari acara sosial? Ya (1) Tidak
29. Apakah Anda kesulitas dalam mengambil keputusan Ya (1) Tidak
30. Apakah pikiran Anda selalu jernih ? Ya Tidak (1)
Skor total
Interpretasi : normal

12. PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Agama yang dianut : Islam
b. Aktifitas ibadah yang : Tidak tepat 5 waktu
dilakukan

c. Hambatan dalam beribadah : Ny. S mengatakan setelah ruku’ terkadang pinggang sakit

d. Yang dirasakan saat tidak : Ny. S mengatakan sering lupa

dapat menunaikan ibadah

e. Makna dan tujuan hidup : Ny. S mengatakan bahwa tujuan hidupnya hanya
satutujuannya yaitu beribadah kepada allah

f. Persepsi tentang kematian : Ny. S mengatakan bahwa tidak takut akan kematian
13. PENGKAJIAN SOSIAL
Uraian Skor
1 ADAPTATION 2
Saya puas dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk membantu saya saat
saya mengalamikesulitan
2 PARTNERSHIP 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam membicarakan sesuatu atau
mengungkapkan masalah pada saya
3 GROWTH 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung saya
untuk melakukan aktifitas/arah baru
4 AFFECTION 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam mengekspresikan perasaan
dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5 RESOLVE 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dan saya dalam menluangkan
waktu bersama
Skor total 10
Interpretasi : fungsi sosial Ny. S normal
 ANALISA DATA
TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
08-11-2020 Ds : Peningkatan Gangguan rasa
- Ny. S Mengatakan tengkuk sering terasa tegang tekanan darah nyaman
dan kepala terasa pusing

Do :
- TTV :
TD : 180/110 mmHg
Nadi : 95 kpm
Suhu : 36,8 °C
RR : 20 kpm

08-11-2020 Ds :
- Ny. S juga mengatakan bahwa telinga nya Gangguan persepsi Perubahan
sebelah kanan sudah tidak berfungsi untuk sensori fungsi otot
mendengar, sedangkan sebelah kiri pendengaran pendengaran
mendengarkan samar-samar.

Do :
- Beberapa kali tampak memegangi daun
telinga saat mendengarkan.
- Praktikan sempat melakukan
pengulangan kalimat kepada Ny. S
- Praktikan sedikit mengeraskan suaranya
- Ny. S sedikit mendekatkan diri kepada
praktikan untuk mendengarkan komunikasi
praktikan.
- Terdapat banyak serumen dibagian kanan
bewarna hitam dan dibagian kiri bewarna
putih

08-11-2020 Ds :
- Ny. S mengatakan pernah jatuh di kamar Resiko Jatuh Gangguan
mandi saat akan buang air kecil sekitar 2 Keseimbangan
tahun yang lalu dan sering mengalami jatuh
tiba-tiba jongkok lalu duduk ketika
berjalan.

Do :
- TUGT: beresiko tinggi jatuh dengan waktu
18 detik
- Tidak mampu mempertahankan struktur
badan nya.
- Gaya berjalan sempoyongan
 D S
55554 55554

55444 55444
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
08-11-2020 1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan peningkatan tekanan
darah ditandai dengan klien tampak meringis kesakitan dan memijat
area bagian leher.

TD : 180/110 mmHg
Nadi : 95 kpm
Suhu : 36,8 °C
RR : 20 kpm

2. Gangguan persepsi sensori pendengaran berhubungan dengan

perubahan fungsi pendengaran ditandai dengan Beberapa kali tampak
memegangi daun telinga saat mendengarkan, praktikan sempat
melakukan pengulangan kalimat kepada Ny. S praktikan sedikit
mengeraskan suaranya, Ny. S sedikit mendekatkan diri kepada
praktikan untuk mendengarkan komunikasi praktikan, terdapat
banyak serumen dibagian kanan bewarna hitam dan dibagian kiri
bewarna putih

3. Risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan d.d TUGT: beresiko tinggi

jatuh dengan waktu 18 detik, tidak mampu mempertahankan struktur
badan nya, gaya berjalan sempoyongan
D S
55554 55554

55444 55444
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

PERENCANAAN
TGL DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
08-11-2020 Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan tekanan Hipertensi teratasi dalam waktu 2x24 jam
darah dengan kriteria hasil :
- Nyeri dan pusing hilang
- Klien Rileks
- Klien Tidak memijat lehernya
- Klien tidak merasakan kaku di
bagian leher
INTERVENSI RASIONAL
1. Atur posisi klien semifowler 1. Dengan mengatur posisi
2. Berikan istirahat yang cukup semifowler diharapkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk menghindari nyaman saat tidur
makanan yang mengandung garam 2. Dengan membuat pasien tidur
4. Kolaborasi dengan tenaga medis cukup diharapkan rasa nyeri pada
lainnya dalam pemberian obat klien berkurang
maupun nutrisi 3. Memberikan makanan yang tidak
mengandung garam diharapkan
menghindari peningkatan tekanan
darah
4. Berkolaborasi dengan tenaga
medis lainnya diharapkan klien
memdapat penanganan yang lebih
optimal

08-11- Gangguan persepsi sensori Observasi 1. penatalaksanaan yang baik

Gangguan persepsi sensori pendengaran
2020 pendengaran berhubungan klien berkurang dalam 7x24 jam
Dengan perubahan fungsi
pendengaran
a. Memeriksa fungsi pendengaran menjamin keberhasilan:
b. Memonitor tanda dan gejala infeksi a. fungsi pendengaran akan jauh lebih
1. Ketajaman pendengaran (4)
2. Verbalisasi mendengar bisikan telinga optimal
(4) b. mengetahui tanda dan gejala akan
Keterangan : Nursing Treatment mempermudah pengobatan
a. Menurun: 1 a. Membersihkan telinga luar 2. a. Kebersihan akan
b. Cukup menurun: 2 b. Membersihkan serumen telinga meningkatkan derajat
c. Sedang: 3 dengan kapas yang lembut
Edukasi
kesehatan
d. Cukup meningkat: 4
e. Meningkat: 5 a. mengajarkan cara membersihkan telinga c. membersihkan serumen
luar untuk meningkatkan
b. menganjurkan klien pergi ke fasilitas kesehatan dan pendengaran
kesehatan untuk membersihkan serumen lansia
kolaborasi
a. kolaborasi dengan keluarga untuk
3. pengetahuan yang baik akan
mengantarkan ke fasilitas kesehatan
meningkatkan derajat kesehatan
yang lebih optimal
4. profesionalisme dalam membantu
memperlancar penyembuhan
Risiko jatuh klien berkurang dalam waktu

7x24 jam
08-11- Risiko jatuh berhubungan
2020 dengan gangguan
keseimbangan
Keterangan:
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK
1. Observasi 1. Penatalaksanaan yang baik
a. Mengidentifikasi defisit kognitif atau menjamin keberhasilan:
1. Kemampuan mengidentifikasi fisik yang dapat meningkatkan a. Mengurangi potensi jatuh di
faktor risiko (4) potensi jatuh di lingkungan tertentu lingkungan tertentu
2. Kemampuan memodifikasi gaya b. Mengidentifikasi perilaku dan faktor b. Meminimalisir faktor risiko
hidup (4) yang mempengaruhi risiko jatuh jatuh
3. Keseimbangan saat berjalan (4) c. Mengidentifikasi riwayat jatuh c. Mengetahui hasil observasi akan
4. Kekuatan otot (3) d. Memonitor keseimbangan dan menentukan intervensi yang
5. Kecepatan gerakan (4) tingkat kelelahan tepat
2. Nursing Treatment d. Pemantauan yang baik akan
a. Melakukan pengendalian nyeri memberikan pengobatan yang
a. menurun: 1 sebelum memulai latihan optimal
b. cukup menurun: 2 b. Melakukan latihan rentang gerak 2. A. Persiapan dan pemanasan hal utama
c. sedang: 3 aktif dan pasif secara sistematis yang harus dilakukan agar tidak terjadi
d. cukup meningkat: 4 c. Melakukan fungsi keseimbangan permasalahan yang baru
e. meningkat: 5 TUGT b. Latihan gerak akan
3. Edukasi mengurangi keluhan yang dirasakan klien
Menjelaskan jenis latihan yang sesuai dengan c. TUGT akan mengidentifikasi
kondisi kesehatan hasil keseimbangan
b. Menjelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas 3. A. latihan yang sesuai kondisi akan
program latihan yang diiginkan meningkatkan derjat kesehatan
4. Kolaborasi b.waktu yang tepat untuk latihan akan
Kolaborasi dengan fasilitas kesehatan jika memberikan hasil sesuai keinginan
diperlukan 4. Profesionalisme dalam
membantu memperlancar penyembuhan
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

IMPLEMENTASI
TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF
10-11-2020 Mengukur tekanan darah dengan menggunakan manometer
09.00 air raksa dan ukur menset untuk dewasa pada lengan kanan

09.10 Mencatat keberadaan, kualitas denyut perifer di arteri

radialis

09.20 Mendengarkan (auskultasi) bunyi nafas

09.25 Mengamati warna kulit, kelembapan dan mengukur suhu

serta pengisian kapiler

09.30 Memeriksa fungsi pendengaran

09.35 Memonitor tanda dan gejala infeksi telinga
09.40 Membersihkan telinga luar
09.45 Membersihkan serumen telinga dengan kapas yang lembut
09.50 Mengajarkan cara membersihkan telinga luar
09.55 Menganjurkan klien pergi ke fasilitas kesehatan untuk
membersihkan serumen

10.00 Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik yang dapat

meningkatkan potensi jatuh di lingkungan tertentu
10.05 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
risiko jatuh
10.10 Mengidentifikasi riwayat jatuh
10.15 Memonitor keseimbangan dan tingkat kelelahan
10.20 Melakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan
10.25 Melakukan latihan rentang gerak
10.30 Melakukan fungsi keseimbangan TUGT
10.35 Menjelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi
kesehatan
10.40 Menjelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program
latihan yang diinginkan
 EVALUASI

TANGGAL DX. KEP EVALUASI PARAF

11-11-2020 S:
09.00 Ny. S mengatakan rasa sakit di kepala dan belakang leher
berkurang

O:
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 95 kpm
Suhu : 36,8 °C
RR : 20 kpm

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Tetap memotivasi klien untuk mengontrol tekanan darah

09.15 S:
Ny. S mengatakan sudah membersihkan telinganya namun
belum pergi ke fasilitas kesehatan untuk memeriksakan
telinganya

O:
1. Beberapa kali tampak memegangi daun telinga
saat mendengarkan.
2. Praktikan sempat melakukan pengulangan
kalimat kepada Ny. S
3. Praktikan sedikit mengeraskan suaranya
4. Ny. S sedikit mendekatkan diri kepada praktikan
untuk mendengarkan komunikasi praktikan.
5. Terdapat banyak serumen dibagian kanan
bewarna hitam dan dibagian kiri bewarna putih
A: gangguang persepsi sensori pendengaran tujuan belum
tercapai
P: intervensi di lanjutkan

S: Ny. S mengatakan bahwa kaki nya masih sakit O:

09.30 1. TUGT: beresiko tinggi jatuh dengan waktu 18
detik
2. Tidak mampu mempertahankan struktur badan
nya.
3. Cara berjalan sempoyongan

D S
55554 55554

55444 55444

A. risiko jatuh tujuan belum tercapai

P. intervensi di lanjutkan
 PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Nama wisma : diisi sesuai wisma tempat klien tinggal. Diisi hanya jika
pengkajian dilakukan di rumah perawatan/panti jompo
Tanggal pengkajian : Tuliskan tanggal saat pertemuan pertama untuk pengkajian
dilakukan
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tuliskan hanya inisial
Usia : Tuliskan usia klien. Sesuaikan dengan data base klien jika perlu
Jenis kelamin : Sudah jelas
Suku : Sudah jelas
Agama : Sudah jelas
Status pernikahan : Sudah jelas
Tingkat pendidikan : Sudah jelas
Alamat asal : Tuliskan alamat terakhir klien tinggal (sebelum berada di
rumah perawatan). Sesuaikan dengan data base klien jika perlu
2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama : Tuliskan keluhan fisik maupun mental yang dirasakan klien
saat ini. Atau keluhan yang menyebabkan kiln datang mencari
pertolongan. Tuliskan juga durasi munculnya keluhan, faktor
predisposisi dan presipitasi yang dimiliki klien.
Upaya yang dilakukan : Tuliskan semua upaya klien untuk mengatasi keluhan. Dapat
untuk mengatasi keluhan berupa (1) tidak melakukan apa – apa, (2) klien meminum
jamu/obat tradisional, (3) klien meminum obat bebas, (3) klien
berobat ke tenaga kesehatan; (4) klien berobat ke pengobatan
komplementer seperti akupuntur, bekam, massase, (5) klien
berobat ke pengobatan alternatif
3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Status kesehatan secara : Tuliskan persepsi klien atas kesehatan fisik dan mentalnya.
umum
Penyakit yang dialami saat : Tuliskan penyakit yang dialami klien saat anak – anak, jika
anak - anak klien masih ingat.
Penyakit kronis yang : Tuliskan pernyakit kronis yang diderita klien dalam setahun
diderita terakhir dan upaya klien dalam mengatasi atau mencegah
penyakit untuk kambuh.
Riwayat pembedahan, : Tuliskan kapan klien MRS terakhir kalinya, penyebab MRS
MRS dan durasi MRS. Jika klien pernah mengalami pembedahan,
tuliskan kapan pembedahan dilakukan dan penyebabnya.
Riwayat pengobatan/jamu : Jika klien memiliki kebiasaan mengkonsumsi jamu; tuliskan
jenis jamu yang diminum (serbuk atau rebus), frekuensi
minum jamu, sejak kapan minum jamu, efek yang dirasakan
setelah minum jamu.
Jika klien memiliki kebiasaan minum obat; tuliskan jenis obat
(obat bebas atau obat keras), merk dagang obat, sejak kapan
mengkonsumsi obat, efek yang dirasakan setelah minum obat,
kebiasaan mengganti obat, kebiasaan minum jamu dan obat
secara bersamaan.
Alergi : Tuliskan riwayat alergi klien baik berupa makanan, obat, atau
zat lain
 Riwayat jatuh : Tuliskan riwayat jatuh yang pernah dialami klien, kapan
terjadinya, efek jatuh yang ditimbulkan, upaya yang telah
dilakukan untuk mengurangi efek jatuh, dan gejala sisa saat ini
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit kronis yang : Tuliskan penyakit kronis/degeneratif yang diderita oleh orang
diderita oleh keluarga tua/ saudara kandung klien.
5. RIWAYAT SOSIAL
Kondisi pasangan : Jika pasangan masih hidup, tuliskan kondisi kesehatan
pasangan klien saat ini.
Jika pasangan klien sudah meninggal. Tanyakan kapan
pasangan klien meninggal dan penyebab meninggal.
Riwayat pekerjaan : Tuliskan pekerjaan terakhir yang dilakukan klien sebelum
terdahulu pensiun, atau jika masih bekerja tuliskan jenis pekerjaan klien
dan pendapatan yang diperoleh.
Hobi/aktifitas yang : Tuliskan hobi/aktifitas yang disukai klien, yang dilakukan
disukai untuk mengisi waktu luang.
Pola kebiasaan : Tuliskan kebiasan klien yang meliputi tidur (durasi, kualitas,
dan gangguan tidur yang mungkin dialami klien), olahraga
(jenis olahraga, frekuensi latihan), kebiasaan rekreasi,
konsumsi alcohol, atau rokok.
Pengaturan lingkungan : Jelaskan dengan siapa klien tinggal (sendiri, pasangan, anak,
tempat tinggal cucu), pengambilan keputusan di tempat tinggal klien, posisi
kamar tidur dan kamar mandi klien, dan pencahayaan
Jejaring sosial : Tuliskan akitifitas sosial yang dilakukan oleh klien, kelompok
khusus yang diikuti klien, kehadiran klien dalam kegiatan
kelompok, dan dukungan kelompok terhadap kehidupan klien.
Cakupan asuransi : Tuliskan asuransi kesehatan yang dimiliki oleh klien
kesehatan (askes/BPJS/ swasta)
6. PEMERIKSAAN FISIK
Status kesehatan umum : Tuliskan kondisi penampilan umum klien, status kesadaran,
tanda – tanda ketidaknyamanan dan mimic wajah
Tanda – tanda vital : Tuliskan hasil pengukuran tekanan darah, nadi, RR dan suhu
klien
Integument : Kaji tekstur, kelembaban dan suhu akral klien. Kaji adanya
erupsi, scar, massa, nevi, teleangiektasis, dan abnormalitas
pada rambut dan kuku
Hematopoetik : Kaji kondisi KGB (ukuran, konsistensi, dan mobilitas KGB di
area oksipital, cervical, post auricular, sub mandibular, supra
clavicular, epithroclear, axilla, dan inguinal). Kaji adanya
perdarahan abnormal.
Kepala : Kaji ukuran dan kesimetrisan kepala, tanda – tanda trauma, kaji
kondisi sinus, massa dan kondisi kulit kepala
Mata : Kaji kondisi alis dan bulu mata. Kaji adanya inflamasi pada
konjungtiva, anemia dan sklera ikterik. Kaji pergerakan bola
mata, dan visus. Tajam penglihatan dapat diuji dengan
meminta
klien membaca koran pada jarak baca.
Telinga : Kaji kondisi daun telinga, kanal auditori, membrane timpani
dan fungsi pendengaran.
 Hidung : Kaji adanya deformitas dan deviasi septum, obstruksi,
inflamasi membrane mukosa, polip, perdarahan dan discharge
lainnya.
Mulut dan tenggorokan : Kaji warna bibir, pigmentasi dan adanya lesi. Kebersihan gigi
dan halitosis. Warna, perdarahan dan inflamasi pada gusi serta
kondisi palatum. Lepas gigi palsu saat melakukan
pemeriksaan. Kaji mukosa tenggorokan, eksudat dan lesi;
ukuran, kesimetrisan dan eksudat tonsil, dan adanya discharge
post
nasal.
Leher : Kaji ROM pada sendi leher; nyeri; posisi trakea; ukuran,
kesimetrisan dan konsistensi tiroid; dan palpasi nadi karotis.
Pernafasan : Kaji bentuk dada, kesimetrisan ekskursi, scar, retraksi; kaji
adanya nyeri tekan; lakukan perkusi dan auskultasi suara nafas.
Punggung : Kaji adanya scoliosis, kifosis dan lordosis
Cardiovaskuler : Kaji pergerakan precordial, impuls apical, nadi apical, dan
bunyi jantung,
Gastrointestinal Kaji bentuk abdomen; kaji bising usus, kaji kondisi hepar, dan
nyeri tekan
Genitalia : Pada klien perempuan kaji genitalia eksterna; gunakan
speculum untuk mengkaji kondisi mukosa vagin dan cervix;
lakukan palpasi bimanual untuk mengkaji uterus dan adanya
massa.
Pada klien laki – laki kaji adanya hernia inguinalis; dan massa
dan nyeri pada area scrotal dan inguinal.
Persarafan : Kaji status mental; nervus cranialis; reflek fisiologis; tes
rhomberg dan gaya berjalan.
Musculoskeletal : Kaji ROM pada setiap ekstremitas; kaji deformitas, edema,
sianosis, clubbing; dan kaji kekuatan otot.
7. PENGKAJIAN NUTRISI
Antopometri : Lakukan pengukuran TB, BB, dan BMI
Mini Nutritional
: Isi form sesuai jawaban klien berdasarkan apa yang dirasakan
Asessment klien dalam 3 bulan terakhir. Beri penilaian sesuai skoring
pada masing – masing item dan lakukan penjumlahan seluruh
skor untuk diinterpretasikan sebagai berikut :
12 – 14 : status nutrisi normal
8 – 11 : beresiko malnutrisi
0 – 7 : malnutrisi
8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN
Timed Up and Go Test : Sediakan kursi tanpa sandaran tangan dan lintasan lurus
sepanjang 3 meter. Saat aba – aba “yak” minta lansia untuk
bangkit dari kursi, berjalan lurus hingga ujung lintasan
sepanjang 3 meter, kembali lagi dan duduk di kursi.
Penghitungan waktu dimulai saat lansia bangkit dari kursi
hingga kembali duduk. Saat melakukan tes, lansia
diperbolehkan menggunakan alat bantu jalan. Interpretasi
TUG meliputi :
0 – 13 detik = fungsi keseimbangan normal
14 - 24 detik = beresiko tinggi jatuh
25 – 30 detik = diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
ADL : Lakukan observasi untuk mengukur kemampuan kien
melakukan self care. Berikan skor sesuai kemampuan klien.
Jumlahkan skor dan interpretasikan. Interpretasi :
0 – 20 : ketergantungan total
21 -61 : ketergantungan penuh
62 – 90 : ketergantungan moderat
91 -99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
IADL : Lakukan pengkajian hanya jika lansia tinggal di komunitas.
Tanyakan pada klien tentang kemampuan fungsionalnya.
Lingkari skor/pernyataan yang mendekati kemampuan
fungsional klien. Jumlahkan seluruh skor.
10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
MMSE : Berikan pertanyaan pada klien sesuai form dan beri nilai
sesuai jawaban benar yang diberikan oleh klien. Jumlahkan
hasilnya dan interpretasikan.
Interpretasi :
24-30 = normal
18-23 = gangguan kognitif sedang
0-17 = gangguan kognitif berat
SPMSQ : Ajukan pertanyaaan pada klien dan tandai setiap jawaban
yang benar dan salah. Jumlahkan seluruh jawaban salah dan
benar. Interpretasi :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat
11. PENGKAJIAN FUNGSI PSIKOLOGIS
Lakukan pertanyaan skrining. Jika kedua pertanyaan dijawab tidak, lanjutkan pada pengkajian
fungsi spiritual.
Jika salah satu jawaban dijawab ya, lanjutkan pemeriksaan menggunakan Geriatric Depression
Scale (GDS). Ajukan pertanyaan pada lansia. Lingkari jawaban yang sesuai. Angka 1 dalam
kurung menunjukkan skor jawaban. Jumlahkan seluruh poin dan interpretasikan.
Interpretasi :
0 – 9 : normal
10 – 19 : depresi ringan
20 – 30 : depresi berat
12. PENGKAJIAN FUNGSI SPIRITUAL
Agama yang dianut : Tuliskan agama yang dianut klien sesuai keyakinannya
Aktifitas ibadah : Tuliskan jenis ibadah yang dialakukan klien sesuai agama yang
dianut serta keteraturannya.
Hambatan beribadah : Tuliskan alasan klien tidak dapat melakukan ibadah
Perasaan saat tidak dapat : Kaji apa yang dirasakan klien saat tidak melaksanakan ibadah,
beribadah kaji penyebab klien berpikir demikian, dan kaji apa yang
dilakukan klien untuk mengatasi perasaan tersebut
Tujuan dan makna hidup : Kaji tujuan dan makna hidup klien jika ada
Persepsi tentang kematian : Kaji apa yang dipikirkan klien tentang kematian. Apa yang
telah dilakukan klien untuk mempersiapkan kematian dan apa
keinginan klien saat meninggal dunia.
13. PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
Ajukan pertanyaan pada klien dan berikan skor sesuai jawaban klien. Skor yang diberikan
meliputi :
Skor 2 : selalu
Skor 1 : kadang – kadang
Skor 0 : hamper tidak pernah
Jumlahkan seluruh skor dan interpretasikan dengan kriteria berikut :
<3 : disfungsi berat
4 – 6 : disfungsi sedang
>6 : fungsi normal