LEMBAGA PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

CANDRA KIRANA
Jl. Bandeng VI, No. 6 Kel. Bukit Tunggal Kec. Jekan Raya, Palangkaraya 73112
www.lpkbmcandrakirana.com, Phone. 0536-4212341/ 0815 6530375 / 0823 52432998

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIMBINGAN BELAJAR

ISILAH DENGAN HURUF CETAK KAPITAL!

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua Kandung : …………………………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Sekarang : …………………………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………………………………
Nomor Tlp / HP Aktif (Siswa) : …………………………………………………………………………………………………
Nomor Tlp / HP Aktif (Orang Tua) : …………………………………………………………………………………………………

Mendaftarkan diri untuk menjadi peserta didik pada Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM)
Candra Kirana
Dengan Pilihan Program Pendidikan Kesetaraan Nasional sebagai berikut :
berikan tanda centang pada program yang di pilih

( …………. ) 1. Bimbingan Belajar Kelas 1 ( …………. ) 5. Bimbingan Belajar Kelas 10

( …………. ) 2. Bimbingan Belajar Kelas 3 ( …………. ) 6. Bimbingan Belajar Kelas 12
( …………. ) 3. Bimbingan Belajar Kelas 5
( …………. ) 4. Bimbingan Belajar Kelas 7

Saya telah membaca dan mengerti syarat dan

Pernyataan Siswa : ketentuannya
1. Bahwa seluruh data yang diisikan dalam formulir pendaftaran ini adalah benar, bukan data fiktif atau
direkayasa. Bersedia mematuhi peraturan yang berlaku sebagai siswa/i Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat
Candra Kirana. Palangkaraya, ____/________/_____
2. Bersedia Memberikan Nomor HP yang aktif, dan bersedia melaporkan kepada pihak PKBM jika ada
perubahan Nomer HP yang dapat dihubungi.
Tanda Tangan Siswa Belajar
3. Bersedia mengikuti ujian penempatan / placement test bagi siswa yang tidak memiliki raport

( ________________________________)

--------------------------------------------------------------------Potong Disini--------------------------------------------------------------
Tanda Terima ini diberikan kepada Siswa belajar sebagai tanda bukti pendaftaran Ke PKBM Candra Kirana
( …………. ) 1. Siswa Telah Mengisi Form Registrasi ( …………. ) 5. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
( …………. ) 2. Siswa Memahami Syarat & Ketentuan ( …………. ) 6. Biaya Pendaftaran
( …………. ) 3. Pas Foto 2x3 Berwarna (Pakaian Rapih)
( …………. ) 4. Pas Foto 3x4 Berwarna (Pakaian Rapih)
Harap Distample Oleh Petugas
Catatan : Paraf Petugas PKBM Candra Kirana