KepadaYth.

Permohonan : Kepala DinasKesehatan

Nomor : KabupatenCianjur
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik di
Tenaga Kesehatan (BOK) CIANJUR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

NamaLengkap : Aknes Okta Puspita
No.KTP : 3203185610980003
Alamat : Kp.Cimenteng RT/RW 001/005 Desa Mekarsari,
Kecamatan Pagelaran, Kabupaten Cianjur
Telepon : 085723010984
NPWP : 966064750406000

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek

Tenaga Kesehatan, pada:

Nama Tempat Kerja : UPT Puskesmas Kadupandak

Alamat Tempat Kerja : Jl. Keramat No. 1 Kadupandak Cianjur

Telepon : -
Desa/Kelurahan : Kadupandak
Kecamatan : Kadupandak
Kabupaten/Kota : Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy e-KTP Asli Pemohonan atau surat keterangan domisili bagi KTP luar
Cianjur;
2. Foto Copy NPWP Pemohon;
3. Pas photo berwarna ukuran 4x6 3(tiga) lembar terbaru berlatar Merah;
4. Foto Copy STR bagi yang memiliki;
*apabila tidak memiliki STR harap melampirkan bukti proses baik yang baru atau
yang telah melakukan pembayaran VA yang diperkuat dengan pernyataan dari
Organisasi Profesi (OP).
5. Foto Copy Ijazah;
6. Surat Rekomendasi SIP dari Organisasi Profesi cabang Kab.Cianjur;
7. Surat Keterangan Bekerja dari Intansi;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai Rp. 6000

(Aknes Okta Puspita)

*):Diisi sesuai dengan permohonan Nama Lengkap