LAMPIRAN

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

BAB I KONSEP DASAR

A. Anatomi Fisiologi
B. Definisi
C. Etiologi
D. Manifestasi klinis
E. Patofisiologi
F. Pathway
G. Klasifikasi
H. Gejala klinis
I. Komplikasi
J. Pemeriksaan penunjang/diagnostik
K. Penatalaksanaan
BAB II KONSEP ADAPTASI (Ibu Hamil, Bersalin, Postpartum)
A. Adaptasi Fisiologis
B. Adaptasi Psikologis
BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
A. PENGKAJIAN
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. RENCANA KEPERAWATAN, INTERVENSI & EVALUASI
DAFTAR PUSTAKA
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Padang Luwih Tegal Jaya Dalung-Badung. Telp(0361)433132;Fax:
(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website:binausadabali.ac.id

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Tgl. Pengkajian:

NIM : Jam Pengkajian:
Puskesmas : Diagnosa Medis:
Tgl . Kedatangan :

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Agama :
Usia : Suku Bangsa :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan :

2. KELUHAN UTAMA SAAT INI

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. ALASAN DATANG KE PELAYANAN KESEHATAN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5. DATA UMUM KESEHATAN

Status Obstetrik : G......P.....A....H…
Keadaan umum :
Kesadaran :
BB/TB : ................Kg/ ....................cm
Tanda Vital :
Tekanan Darah: .................mmHg Nadi:.......................x/menit
o
Suhu : .................. C Pernafasan:.............x/menit
 Hasil Pemeriksaan Fisik (data fokus) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

6. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

7. DATA PENUNJANG LAINNYA

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

8. MASALAH KEPERAWATAN (berdasarkan data subyektif dan obyektif pasien saat ini)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
N DIAGNOSA Ja
TUJUAN & INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
O KEPERAWATAN m

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(………………………………………..) (………………………………………..) (……………………………….…..)

 TEMPLATE SOAL PERAWAT
(beri warna hijau pada item yang sesuai pada kolom jabaran)

ID soal (diisi kode identitas soal oleh panitia)

Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya
Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowledge)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar / Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan Diagnosis/ Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman & nyaman/ aktifitas &
istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/ belajar/ komunikasi
Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan &
: hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal / Sistem
Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument / Sistem Imuno-
hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/ pelayanan kesehatan
Kasus (vignete)

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Pertanyaan soal
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Pilihan jawaban
a. …………………………..
b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
e. …………………………..

Kunci Jawaban:
Referensi:
Nama pembuat
Institusi/bagian STIKES Bina Usada Bali
 FORMAT PERGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nim :
Mengajukan pergantian jadwal dinas, saat jadwal tugas saya pada :
Hari/Tgl :
Shift :
Dengan alasan :
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :
Hari/tgl :
Shift :

Menyetujuai Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………) (……………………………)
NIP. NIP.

TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya :

Nama :
Nim :
Selaku pembimbing lahan/perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan
bahwa :
Nama Mahasiswa :
Nim :
Telah mengganti jadwal dinas pada :
Hari/tgl :
Shift :
Keterangan :

Mengetahui
Pembimbing Klinik

(……………………………)
NIP.