ARSIP UNTUK YANG BERSANGKUTAN ARSIP UNTUK YANG BERSANGKUTAN ARSIP UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 474.13/ 06 / Kel. No. 474.13/ 06 / Kel. No. 474.13/ 06 / Kel.

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah
Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : WARSAN Nama : WARSAN Nama : WARSAN

Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 63 Tahun Umur : 63 Tahun Umur : 63 Tahun
Alamat : Jl. Kembar Alamat : Jl. Kembar Alamat : Jl. Kembar
RT. 015 RW. 003 RT. 015 RW. 003 RT. 015 RW. 003
Kel. Kepandean-Kec. Indramayu Kel. Kepandean-Kec. Indramayu Kel. Kepandean-Kec. Indramayu

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa Hari : Selasa Hari : Selasa

Tanggal /Bln/Th : 19 Mei 2020 Tanggal /Bln/Th : 19 Mei 2020 Tanggal /Bln/Th : 19 Mei 2020
Tempat : di Rumah Tempat : di Rumah Tempat : di Rumah
Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Nama Pelapor : ELIANA Nama Pelapor : ELIANA Nama Pelapor : ELIANA

Hubungannya : Anak Hubungannya : Anak Hubungannya : Anak

Kepandean, 24 Juni 2021 Kepandean, 24 Juni 2021 Kepandean, 24 Juni 2021

a.n.LURAH KEPANDEAN a.n.LURAH KEPANDEAN a.n.LURAH KEPANDEAN
kasi Pembangunan kasi Pembangunan kasi Pembangunan

YULITA ERNAWATI, SH YULITA ERNAWATI, SH YULITA ERNAWATI, SH

NIP. 19760714 201001 2 001 NIP. 19760714 201001 2 001 NIP. 19760714 201001 2 001
19630403 198303 2 005 NIP. 19630403 198303 2 005
 ARSIP KELURAHAN ARSIP UNTUK YANG BERSANGKUTAN ARSIP UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 474.13/ / Kel. No. 474.13/ / Kel. No. 474.13/ / Kel.

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah
Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : H. BAIDI Nama : H. BAIDI Nama : H. BAIDI

Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 71 Tahun Umur : 71 Tahun Umur : 71 Tahun
Alamat : Jl. Kembar Alamat : Jl. Kembar Alamat : Jl. Kembar
RT. 017 RW. 003 RT. 017 RW. 003 RT. 017 RW. 003
Kel. Kepandean - Indramayu Kel. Kepandean - Indramayu Kel. Kepandean - Indramayu

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis Hari : Kamis Hari : Kamis

Tanggal /Bln/Th : 05 Juli 2007 Tanggal /Bln/Th : 05 Juli 2007 Tanggal /Bln/Th : 05 Juli 2007
Tempat : Di Rumah Tempat : Di Rumah Tempat : Di Rumah
Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Nama Pelapor : AMINAH Nama Pelapor : AMINAH Nama Pelapor : AMINAH

Hubungannya : Anak Kandung Hubungannya : Anak Kandung Hubungannya : Anak Kandung

Kepandean, 12 Nopember 2020 Kepandean, 12 Nopember 2020 Kepandean, 12 Nopember 2020

Plt. LURAH KEPANDEAN Plt. LURAH KEPANDEAN Plt. LURAH KEPANDEAN

WARDAENI WARDAENI WARDAENI

NIP. 19630403 198303 2 005 NIP. 19630403 198303 2 005 NIP. 19630403 198303 2 005