Hal : Permohonan Penetapan

Sigli, 05 April 2020

KEPADA YTH :

IBU KETUA PENGADILAN NEGERI SIGLI

di-

SIGLI

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : T M Yusuf

Tempat / Tgl. lahir : Bambi, 06 September 1958

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Alamat : Desa Papeuen Nicah, Kecamatan Keumala, Kabupaten Pidie

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON

Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Sigli untuk
mendapatkan penetapan Pengadilan Negeri Sigli, untuk membetulkan penulisan nama orang tua laki-
laki anak pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 477 /10527/Ist/Cs/ 09, tertanggal 01 Juli
2009 atas nama T Muhammad Firdaus, dengan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa anak pemohon tersebut telah dicatatkan kelahirannya berdasarkan Kutipan Akta
Kelahiran Nomor : 477 /10527/Ist/Cs/ 09, tertanggal 01 Juli 2009 atas nama T Muhammad
Firdaus;
2. Bahwa pada saat pemohon membuat Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon tersebut,
pemohon telah keliru di dalam memberikan data-data kependudukan sehingga terdapat
kesalahan penulisan nama orang tua laki-laki anak pemohon di dalam Kutipan Akta
Kelahiran anak pemohon tersebut;
3. Bahwa nama orang tua laki-laki anak pemohon yang sebenarnya adalah T M Yusuf;
4. Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 477 /10527/Ist/Cs/ 09, tertanggal 01 Juli 2009
atas nama T Muhammad Firdaus, tercantum nama orangtua laki-laki anak pemohon
T Muhammad Yusuf adalah keliru, seharusnya nama orang tua laki-laki anak pemohon
yang sebenarnya adalah T M Yusuf;
5. Bahwa terhadap kesalahan penulisan nama orang tua laki-laki anak pemohon tersebut,
pemohon ingin dilakukan perubahan agar terdapat kesesuaian dengan data-data
kependudukan dan Surat Keterangan Nikah dan ijazah pemohon yang pemohon miliki
sekarang ini;
6. Bahwa selanjutnya pemohon mohon agar semua biaya yang timbul akibat permohonan ini
kepada pemohon;
 Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu turut saya lampirkan bukti-bukti dalam permohonan
ini sebagai berikut :

- Foto Copy Kartu Tanda Penduduk pemohon;

- Foto Copy KartuTanda Penduduk istri pemohon;
- Foto Copy Kartu Keluarga pemohon atas nama T M Yusuf;
- Foto Copy Buku Nikah;
- Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 477 /10527/Ist/Cs/ 09, tertanggal 01 Juli 2009
atas nama T Muhammad Firdaus;
- Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 477/10292/Ist/Cs/08, tertanggal 21 Agustus 2008
atas nama T M Yusuf;
- Foto Copy Ijazah Sekolah Dasar atas nama T Muhammad Firdaus;
- Foto Copy Ijazah Sekolah Menengah Pertama atas nama T Muhammad Firdaus;
- Foto Copy Surat Keterangan Kesalahan Penulisan Ijazah /STTB, Nomor : 421.2 / 012 / SD
/2021, atas nama T Muhammad Firdaus;
- Foto Copy Surat Keterangan Kesalahan Penulisan Ijazah /STTB, Nomor : 421.2 / SMP / 055/
2021, atas nama T Muhammad Firdaus;
-

Bahwa berdasarkan alasan-alasan dan bukti-bukti tersebut di atas, dengan ini pemohon
mohon kehadapan Bapak/Ibu untuk dapat memanggil kami dalam suatu persidangan yang akan
Bapak/Ibu tentukan kemudian, guna untuk didengar keterangan dari kami dan selanjutnya dapat
memberikan suatu penetapan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan pemohon;

2. Menyatakan telah terjadi kekeliruan terhadap penulisan nama orang tua laki-laki anak
pemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 477 /10527/Ist/Cs/ 09,
tertanggal 01 Juli 2009 atas nama T Muhammad Firdaus;
3. Memberikan izin kepada pemohon untuk membetulkan penulisan nama orang tua laki-laki
anak pemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 477
/10527/Ist/Cs/ 09, tertanggal 01 Juli 2009 atas nama T Muhammad Firdaus, yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie;
4. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie segera
setelah ditunjukkannya Penetapan ini untuk membatalkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor :
477 /10527/Ist/Cs/ 09, tertanggal 01 Juli 2009 atas nama T Muhammad Firdaus, yang
semula tercantum nama orang tua laki-laki anak pemohon T Muhammad Yusuf menjadi
nama orang tua laki-laki anak pemohon yang sebenarnya adalah T M Yusuf;
5. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada pemohon ;

Demikianlah permohonan ini pemohon ajukan kepada Ketua Pengadilan Negeri Sigli dengan
harapan terkabul hendaknya, atas segala pertimbangan Bapak/Ibu, sebelum dan sesudahnya
tak lupa pemohon ucapkan terimakasih.

Hormat dari Pemohon

T M Yusuf