BENTUK RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK (RK3K)

1. Bentuk RK3K Usulan Penawaran

A. Kebijakan K3
Dalam rangka mewujudkan tertib penyelenggaraan pekerjaan konstruksi, maka
Penyelenggaraan pekerjaan konstruksi wajib memenuhi syarat-syarat tentang keamanan,
keselamatan, dan kesehatan kerja pada tempat kegiatan konstruksi yang ada di Kota
Gorontalo, Provinsi Gorontalo
Penyedia jasa menyampaikan fakta komitmen dan penjelasan manajemen risiko
serta penjelasan rencana tindakan sesuai tabel jenis pekerjaan dan identifikasi
bahayanya sesuai tabel jenis pekerjaan dan identifikasi bahayanya pada pekerjaan
Rehabilitasi Pasar Sentral Gorontalo di bawah ini (diisi oleh Pejabat Pembuat
Komitmen) yaitu memenuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain yang
terkait dengan K3.

B. Perencanaan K3
1) Identifikasi Alat Pelindung Diri (APD)
APD Yang Kondisi Keterangan
No
diperiksa Baik Tidak
1 Safety goggles
2 Safety boot
3 Safety helmet
4 Safety hand gloves
5 Safety ear plug
6 Mask
7 Safety belt
8 Welding Cap
9 Fire Extinguisher
10 First Aid Kit (p3k)
11 Starches

2) Identifikasi Bahaya, Sasaran K3, Pengendalian Resiko K3, Program K3, dan Biaya
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3, Pengendalian Resiko K3, Program K3 dan
Biaya K3 sesuai dengan form identifikasi pada tabel dibawah ini
 Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3, PROGRAM K3, DAN BIAYA
Nama Perusahaan : PT. Pola Data Consultant
Kegiatan : Pekerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Gorontalo
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO
PENGEND
IDENTIFIKASI JENIS PERSYARATAN
PENGENDALIAN NILAI TINGKAT ALIAN NILAI KETERAN
NO URAIAN BAHAYA BAHAYA PEMENUHAN KEMUNGK KEPARAH KEMUNGKIN KEPARAHA TINGKAT
AW AL RISIKO (F RISIKO LANJUTA RISIKO (F X GAN
PEKERJAAN (Skenario (Tipe PERATURAN INAN (F) AN (A) AN (F) N (A) RISIKO (TR)
X A) (TR) N A)
Bahaya) Kecelakaan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEKERJAAN PERSIAPAN

Kecelakaan dan
gangguan
kesehatan
tenaga kerja
akibat tempat

kerja kurang
memenuhi syarat
akibat
penyimpanan
peralatan dan
bahan atau

Pekerjaan material kurang

1
P ersiapan memenuhi syarat
pada saat
Pelaksanaan

Pekerjsaan
Persiapan
Kecelakaan saat
pelaksanaan

pematangan
lahan dalam
tahapan
pekerjaan
persiapan

P e kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo 219

PT. Pola Data Consultant
Originator Diperiksa Disetujui

Perencana Konslutan MK PPK

 Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

PENGEND
IDENTIFIKASI JENIS PERSYARATAN
PENGENDALIAN NILAI TINGKAT ALIAN NILAI TINGKAT KETERAN
NO URAIAN BAHAYA BAHAYA PEMENUHAN KEMUNGKI KEPARAH KEMUNGKIN KEPARAHA
AW AL RISIKO RISIKO LANJUTA RISIKO RISIKO GAN
PEKERJAAN (Skenario (Tipe PERATURAN NAN (F) AN (A) AN (F) N (A)
(F X A) (TR) N (F X A) (TR)
Bahaya) Kecelakaan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

PEKERJAAN STRUKTUR
Terjatuh dari
tempat
Pekerjaan ketinggian
1 Pembongkara
Tangan atau kaki
n tertimpa alat
kerja / material
Terjatuh ke
lubang galian
atau terluka
akibat
Pekerjaan
penggunaan
2 Galian dan peralatan kerja
secara hati-hati
Urugan
Tertimbun
Longsor Galian
Tanah

Pe kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo 220

PT. Pola Data Consultant
Originator Diperiksa Disetujui

Perencana Konslutan MK PPK

 Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t

Tangan atau kaki

tertimpa alat
kerja / material

Tertimpa batu
Pekerjaan
3 Pondasi
Footplate Mata terkena
percikan beton

Tertimpa
scaffolding
Pekerjaan
5 Perancah dan Terjepit
Scafolding Scaffolding
Terjatuh
Mata dan kulit
terkena
percikan beton

Jalanan Kotor
karena tercecer
sisa beton

Alat berat
terguling
tergencet alat
berat
Terpeleset jatuh
Pekerjaan dengan posisi
6 Beton yang berbahaya

Alat angkut
(truck)
terperosok
kedalam
galian
Terkena alat
kerja atau besi
(paku, kawat
bendrat, dll)
Tertimpa
beton
pracetak saat
pemasangan

Pe kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo 221

PT. Pola Data Consultant
Originator Diperiksa Disetujui

Perencana Konslutan MK PPK

 Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t

Terjatuh dari
tempat
ketinggian
7 Pekerjaan Atap
Tangan kena
palu

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

PENGEND
IDENTIFIKASI JENIS PERSYARATAN
PENGENDALIAN NILAI TINGKAT ALIAN NILAI KETERAN
NO URAIAN BAHAYA BAHAYA PEMENUHAN KEMUNGK KEPARAH KEMUNGKIN KEPARAHA TINGKAT
AW AL RISIKO (F RISIKO LANJUTA RISIKO (F X GAN
PEKERJAAN (Skenario (Tipe PERATURAN INAN (F) AN (A) AN (F) N (A) RISIKO (TR)
X A) (TR) N A)
Bahaya) Kecelakaan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

PEKERJAAN ARSITEKTUR
Terjatuh ke
lubang galian
atau terluka
akibat
penggunaan
Pekerjaan peralatan kerja
secara hati-hati
1 Galian dan
Tertimbun
Urugan Longsor Galian
Tanah
Tangan atau kaki
tertimpa alat
kerja/ material
Mata dan kulit
terkena percikan
beton

Jalanan kotor
karena tercecer
sisa beton

Pekerjaan Alat berat

2 terguling
Beton Praktis
tergencet alat
berat
Terpeleset jatuh
dengan posisi
yang berbahaya
Alat angkut
(truck)

Pe kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo 222

PT. Pola Data Consultant
Originator Diperiksa Disetujui

Perencana Konslutan MK PPK

 Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t

terperosok
kedalam galian
Terkena alat
kerja atau besi
(paku, kawat
bendrat, dll)
Tertimpa beton
pracetak saat
pemasangan
ataupun
penurunan

Terjatuh saat
pengecoran

Tertimpa batu

Tangan dan kaki

Pekerjaan
terkena batu
3 Pasangan dan
Plesteran
Mata terkena
percikan beton
dan kulit terkena
beton

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

PENGEND
IDENTIFIKASI JENIS PERSYARATAN
PENGENDALIAN NILAI TINGKAT ALIAN NILAI KETERAN
NO URAIAN BAHAYA BAHAYA PEMENUHAN KEMUNGK KEPARAH KEMUNGKIN KEPARAHA TINGKAT
AW AL RISIKO (F RISIKO LANJUTA RISIKO (F X GAN
PEKERJAAN (Skenario (Tipe PERATURAN INAN (F) AN (A) AN (F) N (A) RISIKO (TR)
X A) (TR) N A)
Bahaya) Kecelakaan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

PEKERJAAN ARSITEKTUR
Kaki dna tangan -
Pekerjaan terkena alat kerja
4 Pintu dan Terjatuh
ditempat
Jendela ketinggian
Jatuh dari
ketinggian
Pekerjaan
5 Terjatuh
Plafond ditempat
ketinggian

Pe kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo 223

PT. Pola Data Consultant
Originator Diperiksa Disetujui

Perencana Konslutan MK PPK

 Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t

Tangan dan kaki

terkena palu
Pekerjaan

Finishing
6 Kulit terkena
Lantai dan
percikan beton
Dinding

Cat Terbakar
Pekerjaan
7 Kulit terkena cat
Pengecatan
Menghirup uap
cat
Jatuh dari
ketinggian
Tangan dan kaki
Pekerjaan terkena alat kerja
8 Tangan terkena
Railing percikan las saat
pemasangan
railing

Jatuh dari
ketinggian
Tangan dan kaki
terkena alat kerja

Pekerjaan
9
Fasad Kulit terkena
debu saat
pemasangan
Fasad

Pe kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo 224

PT. Pola Data Consultant
Originator Diperiksa Disetujui

Perencana Konslutan MK PPK

 Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

PENGEND
IDENTIFIKASI JENIS PERSYARATAN
PENGENDALIAN NILAI TINGKAT ALIAN NILAI KETERAN
NO URAIAN BAHAYA BAHAYA PEMENUHAN KEMUNGK KEPARAH KEMUNGKIN KEPARAHA TINGKAT
AW AL RISIKO (F RISIKO LANJUTA RISIKO (F X GAN
PEKERJAAN (Skenario (Tipe PERATURAN INAN (F) AN (A) AN (F) N (A) RISIKO (TR)
X A) (TR) N A)
Bahaya) Kecelakaan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEKERJAAN ELEKTRIKAL

Pekerjaan Tersengat listrik

Daya Listrik
1 Terjadi
dan Distribusi
Kebakaran
Panel Listrik
Pekerjaan Tersengat listrik

2 Pemasangan Terjadi
Kabel Feeder kebakaran

Pekerjaan Tersengat listrik

Instalasi Titik Terjadi

3 kebakaran
Lampu dan
Jatuh dari
Kotak Kontak ketinggian
Tersengat listrik
Pekerjaan
4 Terjadi
Telefon kebakaran

Pekerjaan
Tangan dan kaki
5 Instalasi Tata terkena alat kerja
Suara

Tersengat listrik

Terjadi
Pekerjaan kebakaran
6 Penangkal
Petir
Jatuh dari
ketinggian

Pe kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo 225

PT. Pola Data Consultant
Originator Diperiksa Disetujui

Perencana Konslutan MK PPK

 Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t

PEKERJAAN MEKANIKAL
Tergores / luka
akibat terkena
material / bahan
sanitair
Tertimpa batu
Tangan dan kaki
terkena batu

Pekerjaan
Instalasi Air

Bersih, Bekas,
1
Kotor, Hujan
dan Peralatan Terpeleset pada
Sanitair area basah dan
licin

P e kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo 226

PT. Pola Data Consultant
Originator Diperiksa Disetujui

Perencana Konslutan MK PPK

 Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t

Sumber: Modul V RK3K Penawaran dan RK3K

Pelaksanaan Ketentuan pengisian Tabel 1:
1. Kolom (1), (2), (3) diisi oleh PPK di dalam dokumen pengadaan
2. Kolom (4) sampai degan (7) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran

P e kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo 227

PT. Pola Data Consultant
Originator Diperiksa Disetujui
 Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t

3) Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya

Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut:
a) UU No.2 Tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi
b) Permen PU No. 5 Tahun 2014 tentang Pedoman SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
c) PP No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3
d) Permen PU No. 9 Tahun 2008 tentang Pedoman SMK3
e) Keputusan Bersama Menteri Tenaga Kerja dan Menteri Pekerjaan Umum
KEP.174_MEN_1986 No.104_KPTS_1986 Tentang K3 di Tempat Kegiatan Konstruksi
f) Permenakertrans No. 1 Tahun 1980 tentang K3 pada Konstruksi Bangunan
g) UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
h) Permen PUPR02-2018. Pedoman Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Pertolongan
Pertama pada Kecelakaan

4) Sasaran K3 dan Program K3

A. Sasaran K3
a) Tidak ada kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang berdampak korban jiwa (Zero
Accident)
b) Tingkat penerapan elemen SMK3 Minimal 80%
c) Menghindari terjadinya efek negatif tergadap lingkungan yang diakibatkan oleh aktifitas
kerja
d) Semua pekerja wajib menggunakan APD yang sesuai bahaya dan resiko pekerjaannya
masing-masing
B. Program K3
a) Melaksanakan Rencana K3 dengan menyediakan sumber daya K3 yaitu APD, Rambu -
rambu, Spanduk Poster, Pagar Pengaman, Jaring Pengaman, sesuai kebutuhan
dilapangan secara konsisten
b) Melakukan Inspeksi secara rutin terhadap kondisi dan cara kerja yang berpotensi bahaya
c) Memastikan semua pekerja untuk memenuhi peraturan yang telah ditetapkan
d) Setiap pekerja harus sudah mengikuti induksi K3 sebelum mulai bekerja

P e kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo 228

 Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t

Penetapan Tingkat Kekerapan

Tingkat Deskripsi Definisi

Kekerapan
5 • Besar kemungkinan terjadi kecelakaan saat melakukanpekerjaan
Hampir pasti terjadi
• Kemungkinan terjadinya kecelakaan lebih dari 2 kali dalam 1 tahun
• Kemungkinan akan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada hampir semua kondisi
4 Sangat mungkin terjadi • Kemungkinan terjadinya kecelakaan 1 kali dalam 1 tahun terakhir
• Kemungkinan akan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada beberapa kondisi
3 Mungkin terjadi tertentu
• Kemungkinan terjadinya kecelakaan 2 kali dalam 3 tahun terakhir
2 Kecil kemungkinan • Kecil kemungkinan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada beberapa kondisi
terjadi tertentu
• Kemungkinan terjadinya kecelakaan 1 kali dalam 3 tahun terakhir
1 Hampir tidak pernah • Dapat terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan padabeberapa kondisi tertentu
terjadi • Kemungkinan terjadinya kecelakaan lebih dari 3 tahun terakhir

P e kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo 229

PT. Pola Data Consultant
Originator Diperiksa Disetujui
 Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t

Penetapan Tingkat Keparahan

Skala Konsekuensi
Tingkat Keselamatan Lingkungan
Keparahan Manusia
(Pekerja & Peralatan Material
Masyarakat)
5 Timbulnya fatality lebih Terdapat peralatan utama Material rusak dan perlu Menimbulkan pencemaran
dari 1 orang meninggal yang rusak total lebih dari mendatangkan material udara/air/tanah /suara yang
dunia; satu dan mengakibatkan baru yang membutuhkan mengakibatkan keluhan dari pihak
pekerjaan berhenti selama waktu lebih dari 1 minggu masyarakat;atau
atau lebih dari 1 minggu dan mengakibatkan
pekerjaan berhenti Terjadi kerusakan lingkungan di Taman
Lebih dari 1 orang cacat Nasional yangberhubungan dengan
tetap flora dan fauna;atau

Rusaknya aset masyarakat sekitar

4 Timbulnya fatality 1 orang
meninggal dunia; atau
1 orang cacat tetap
Terdapat satu peralatan
utama yang rusak total
dan mengakibatkan
pekerjaan berhenti
selama 1 minggu
secara keseluruhan Terjadi kerusakan
yang parah terhadap akses jalan
masyarakat.
Material rusak dan perlu Menimbulkan pencemaran
mendatangkan material udara/air/tanah /suara namun tidak
baru yang membutuhkan adanya keluhan dari pihak
waktu 1 minggu dan masyarakat;atau
mengakibatkan pekerjaan
berhenti Terjadi kerusakan lingkungan yang
berhubungan dengan flora dan
fauna;atau

Rusaknya sebagian aset masyarakat

sekitar

P e kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo 230

PT. Pola Data Consultant
Originator Diperiksa Disetujui

3 Terdapat insiden yang
mengakibatkan lebih dari
1 pekerja dengan
penanganan perawatan
medis rawat inap,
kehilangan waktu kerja
2 Terdapat insiden yang
mengakibatkan 1 pekerja
dengan penanganan
perawatan medis rawat
inap, kehilangan waktu
kerja
1 Terdapat insiden yang
penanganannya hanya
melalui P3K, tidak
kehilangan waktu kerja
P e kerjaan Pembangunan Rehabilitasi Pasar Sentral Kota Gorontalo
Terdapat lebih dari satu
peralatan yang rusak
dan memerlukan
perbaikan dan
mengakibatkan
pekerjaan berhenti
selama kurang dari
tujuh hari
Terdapat satu
peralatan yang
rusak, memerlukan
perbaikan dan
mengakibatkan
pekerjaan berhenti
selama lebih dari 1
hari
Terdapat satu peralatan
yang rusak, memerlukan
perbaikan dan
mengakibatkan pekerjaan
berhenti selama kurang dari
1 hari
Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t
Terjadi kerusakan sebagian akses
jalan masyarakat
Material rusak dan perlu Menimbulkan pencemaran
mendatangkan material udara/air/tanah /suara yang
baru yang membutuhkan mempengaruhi lingkungan kerja;atau
waktu lebih dari 1 minggu
dan tidak mengakibatkan Terjadi kerusakan lingkungan yang
pekerjaan berhenti berhubungan dengan tumbuhan di
lingkungan kerja;atau
Terjadi kerusakan akses jalan
di lingkungan kerja
Material rusak dan perlu
Mendatangkan material Menimbulkan pencemaran
baru yang membutuhkan udara/air/tanah /suara yang
waktu kurang dari 1 mempengaruhi sebagian
minggu, namun tidak lingkungan kerja;atau
mengakibatkan
pekerjaan berhenti Terjadi kerusakan sebagian
akses jalan di lingkungan
kerja
Tidak mengakibatkan Tidak mengakibatkan gangguan
kerusakan material lingkungan
23
PT. Pola Data Consultant
Originator Diperiksa Disetujui
Re nca na Ke rja d a n Sya ra t-sya ra t