RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

LENGGOGENI
Jl. Purus II No. 1 PADANG 25115 Telp. ( 0751 ) 33777, Fax (0751) 30908
Website : www.rsialenggogeni.co.id Email : rsialenggogeni@gmail.com

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth.
Kepala Dinkes Kota Padang
di
Padang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Rika Kamira, Amd.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Kabun /16 Februari 1988
No. STR : 03.01.5.2.1.12.0341104
Tanggal terbit STR :
Tanggal Berlaku STR :
Tahun lulus : 2011
No. Hp : 082283999914
No. Rekomendasi :
Alamat : Jl. Gajah Mada Gang Mela No. 44 RT 04 RW 06
Kampung Lapai Nanggalo Padang
Berdasarkan peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia 17 tahun tentang perubahan atas
peraturan menteri Kesehatan Nomor HK 02.02/Menkes/148/1/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik perawat dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
surat izin praktik perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy STR yang masih berlaku
3. Pas Foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar dan 3x4 1 lembar
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat
5. Rekomendasi PPNI
6. Fotocopy KTP yang masih berlaku
7. Surat Keterangan tempat Pratik
Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terimakasih.
Padang, 25 Februari 2019,
Pemohon

Rika Kasmira, Amd.Kep