LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Tn. O DENGAN STROKE NON HEMORAGIK KEBUTUHAN HARGA

DIRI RENDAH RSUD DR. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh :

YESSI

NIM: 2019.C.11A.1071

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan ini disusun oleh :

Nama : Yessi
Nim : 2019.C.11a.1071
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada
Tn.I
Dengan Diagnosa Medis Kebutuhan Dasar Aktualisasi
Diri : Stroke Non Hemoragik

Telah Melaksanakan Asuhan Keperawatan Sebagai Persyaratan Untuk Menempuh

Praktik Keperawatan 1 ( PPK1 ) Pada Program Studi S-1 Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik

Nia Pritina,S.Kep.,Ners

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan hikmah
kesehatan dan kebijaksanaan sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan dengan Judul Laporan Pendahuluan
Keperawatan Pada Tn.I Dengan Diagnosa Medis “ Laporan Pendahuluan Dan
Asuhan Keperawatan disusun dalam rangka untuk memenuhi ataupun melengkapi
tugas mata Kuliah Parktik Praklinik Keperawata I.
Pada kesempatan ini izinkan penulis mengucapkan banyak terima kasih
kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes. selaku Ketua STIKes Yayasan Eka
Harap Palangka Raya
2. Ibu Melitha Carolina, Ners., M.Kep. selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan Ners
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Meida Sinta Araini, S.Kep.,Ners selaku penanggung jawab mata Kuliah
Praktik Praklinik Keperawatan I
4. Nia Pritina,S.Kep.,Ners Selaku dosen pembimbing Akademik
5. Secara Khusus Kepada Pihak Dari Rumah Sakit Doris Sylvanus yang telah
memberi izin tempat
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan dan juga asuhan keperawatan ini
mungkin terdapat kesalahan dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, saya
mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-
mudahan laporan pendahuluan dan juga asuhan keperawatan ini dapat mencapai
sasaran yang diharapakan sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua.

Palangka Raya, 30 juni

2021

Yessi

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN......................................................................................i
KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang......................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.................................................................................2
1.3 Tujuan...................................................................................................2
1.4 Manfaat.................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................4
2.1 Konsep Dasar Penyakit.........................................................................4
2.1.1 Definisi sroke Non Hemoragik....................................................4
2.1.2 Etiologi........................................................................................4
2.1.3 Patofisiologi.................................................................................6
2.1.4 Patofosiologi (WOC )..................................................................7
2.1.5 Manifestasi Klinis........................................................................8
2.1.6 Klasifikasi....................................................................................9
2.1.7 Komplikasi.................................................................................10
2.1.8 Pemeriksaan penunjang.............................................................11
2.1.9 Penatalaksanaan medis..............................................................11
2.2 Konsep Dasar Kebutuhan Manusia Harga Diri Rendah.....................12
2.2.1 Pengertian..................................................................................12
2.2.2 Etiologi......................................................................................14
2.2.3 Klasifikasi..................................................................................16
2.2.4 Patofisiologi...............................................................................16
2.2.5 Manifestasi Klinis......................................................................17
2.2.6 Komplikasi.................................................................................17
2.2.7 Pemeriksaan Penunjang.............................................................17
2.2.8 Penatalaksanaan Medis..............................................................18
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan......................................................18
2.3.1 Pengkajian Keperawatan...........................................................18

iii
 2.3.2 Diagnosa Keperawatan..............................................................20
2.3.3 Intervensi Keperawatan.............................................................21
2.3.4 Implementasi Keperawatan.......................................................23
2.3.5 Evaluasi Keperawatan...............................................................23
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................24
BAB IV PENUTUP...............................................................................................42
4.1 Kesimpulan.........................................................................................42
4.2 Saran....................................................................................................42
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................43

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan penyebab cacat nomor satu dan penyebab kematian
nomor dua di dunia. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia
dan semakin penting, dengan dua pertiga stroke terjadi di negara-negara yang
sedang berkembang . Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi500.000
penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal,
dan sisanya cacat ringan maupun berat.

Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan

hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia
muda dan produktif hal ini akibat gaya dan pola hidup masyarakat yang tidak
sehat, seperti malas bergerak, makanan berlemak dan kolesterol tinggi, sehingga
banyak diantara mereka mengidap penyakit yang menjadi pemicu timbulnya
serangan stroke. Saat ini serangan stroke lebih banyak dipicu oleh adanya
hipertensi yang disebut sebagai silent killer, diabetes melittus, obesitas dan
berbagai gangguan kesehatan yang terkait dengan penyakit degeneratif.

Secara ekonomi, dampak dari insiden ini prevalensi dan akibat kecacatan
karena stroke akan memberikan pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan
kemampuan ekonomi masyarakat dan bangsa.Stroke biasanya ditandai dengan
kelumpuhan anggota gerak atas maupun bawah pada salah satu sisi anggota tubuh.

Untuk itu penderita stroke perlu mendapatkan penanganan yang sedini

mungkin agar pengembalian fungsi dari anggota gerak serta gangguan lainnya
dapat semaksimal mungkin atau dapat beraktifitas kembali mendekati normal
serta mengurangi tingkat kecacatan.Stroke dapat menyebabkan problematika pada
tingkat impairment berupa gangguan motorik, gangguan sensorik, gangguan
memori dan kognitif, gangguan koordinasi dan keseimbangan. Pada tingkat
functional limitation berupa gangguan dalam melakukan aktifitas fungsional
sehari-hari seperti perawatan diri, transfer dan ambulasi. Serta pada tingkat
participation restriction berupa keterbatasan dalam melakukan pekerjaan, hobi dan

1
bermasyarakat di lingkungannya.Berdasarakan fenomena diatas seorang perawat
hendaknya memberikan asuhan keperawatan yang konprehensip kepada klien
stroke sehingga tidak timbul dampak yang tidak diainginkan dari stroke itu
sendiri. Berdasarakan fenomena diatas seorang perawat hendaknya memberikan
asuhan keperawatan yang konprehensip kepada klien stroke sehingga tidak timbul
dampak yang tidak diainginkan dari stroke itu sendiri.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Mengalami Penyakit
Stroke Hemoragik?

1.3 Tujuan
1.1.1 Tujuan Umum
Mengetahui Secara Umum Tentang Penyakit Stroke Dan Mampu
Menerapkan Asuhan Keperawatan Yang Komprehensif Kepada Klien
Dengan Stroke Non Hemoragik.
1.1.2 Tujuan Khusus
1. Mampu Melakukan Pengkajian Dan Menganalisa Data Pada Klien
Dengan Stroke Non Hemoragik
2. Mampu Menerapkan Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Analisa
Data.
3. Mampu Membuat Perencanaan Pada Klien Dengan Stroke Non
Hemoragik.
4. Memberikan Implementasi Berdasarkan Rencana Yang Sudah Disusun
5. Mampu Mengevaluasi Tindakan Yang Sudah Dilakukan Pada Klien
Dengan Stroke Non Hemoragik.
1.4 Manfaat
1.1.3 Manfaat Teoritis
1. Diharapkan Laporan Ini Dapat Digunakan Menambah Ilmu
Pengetahuan Dalam Bidang Keperawatan Mengenai Asuhan
Keperawatan

2
 2. Pada Stroke Non Hemoragik Sehingga Dapat Memberikan Tindakan
Perawatan Yang Komprehensif Pada Klien Diagnosa Medis Stroke
Non Hemoragik.
1.1.4 Manfaat Praktik
1. Bagi Institusi Pendidikan
Laporan Ini Dapat Dijadikan Referensi Dalam Penulisan Asuhan
Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis Stroke Non
Hemoragik.
2. Bagi Perawat
Laporan Ini Diharapkan Bisa Menjadi Acuan Dan Masukan Pada
Perawat Dalam Memberikan Asuhan Keperawatan Pada Klien Stroke
Non Hemoragik.
.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Definisi sroke Non Hemoragik
sroke Non Hemoragik adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi
gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian
jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau
kematian.

Stroke Hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan

trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama berisaatirahat, baru bangun tidur atau di
pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Berdasarkan uraian di atas, maka stroke secara umum yaitu sindrom klinis
dengan gejala gangguan fungsi otak secara fokal dan atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih dari 24 jam tanpa penyebab lain kecuali gangguan
pembuluh darah otak yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskular.

2.1.2 Etiologi
Pada tingkatan makroskopik, stroke hemoragik paling sering disebabkan
oleh emboli ekstrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke
hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan
seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan
timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan
infark serebri.
1) Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal
dari plaque athersclerotique yang berulserasi atau dari trombus yang
melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher. 
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada; Penyakit jantung dengan shunt
yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel;

4
 Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
gangguan pada katup mitralis; Fibrilasi atrium; Infarksio kordis akut;
Embolus yang berasal dari vena pulmonalis; kadang-kadang pada
kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemik.
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai: Embolia septik,
misalnya dari abses paru atau bronkiektasis; Metastasis neoplasma yang
sudah tiba di paru; Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit
caisson).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-
sided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli
kardiogenik adalah trombivalvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis,
katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi,
kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma.Sebanyak 2-3
persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen
diantaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.
2) Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk
sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang
paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah
distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat
menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan
resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan
platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel,
defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan
vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses
yang menyebabkan diseksi arteriserebral juga dapat menyebabkan
terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aortathorasik,
arteritis).

5
2.1.3 Patofisiologi
Pada fase akut perubahan terjadi pada aliran darah otak. Pada daerah
tempat terjadinya iskemik, secara etiologi terdapat perbedaan yaitu iskemik
global dan iskemik flokal. Pada iskemik global aliran darah secara
keseluruhan menurun akibat tekanan perfusi misalnya karena syok
irreversible akibat henti jantung, perdarahan sistemik yang masif, fibrilasi
atrial berat, dan lain-lain. Sedangkan pada iskemik yang fokal terjadi akibat
turunnya tekanan perfusi otak regional. Keadaan ini disebabkan oleh adanya
sumbatan atau pecahnya salah satu pembuluh darah otak di daerah sumbatan
atau tertutupnya aliran darah otak baik sebagian atau seluruh lumen
pembuluh darah otak, penyebabnya antara lain:
1) Perubahan patologik pada dinding arteri pembuluh darah otak menyebabkan
trombosis yang diawali oleh proses arteriosklerosis didaerah tersebut. Selain
itu proses pada arteriol karena vaskulitis atau lipohialinosis dapat
menyebabkan stroke iskemik karena infark lakunar.
2) Perubahan akibat proses hemodinamik dimana terjadi perfusi sangat
menurun karena sumbatan didaerah proximal pembuluh arteri karotis atau
vertebribasilaris.
3) Perubahan akibat perubahan sifat darah, misalnya sicle sell, leukemia akut,
polisitemia, hemoglobinopati, dan makroglobulinemia.
4) Tersumbatnya pembuluh akibat emboli darah proximal, misalnya artery – to
artery thrombosis, emboli jantung dan lain-lain.

Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka
terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini
dimulai ditingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang
diikuti dengan kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari
susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron.

6
2.1.4 Patofosiologi (WOC )

Peningkatan
tekanan sistemik
Gangguan
perfusi jaringan
Aneurisma /
APM Vasospasme
Arteri serebral
Perdarahan
Arakhnoid/ventrik Iskemik/infark
el otak

Deficit neurologi
Hematoma
serebral
Hemisfer Kanan Hemisfer Kiri
Peningkatan
TIK/herniasis
serebral Hemiparase/plegi Hemiparase/plegi
kiri kanan
Penurunan
Kesadaran
Penekanan saluran
pernafasan Deficit Hambatan
perawatan diri Mobilitas fisik

Bersihan jalan
Risiko Risiko
nafas tidak efektif
gangguan ketidakseim
bangan

Area Gocca Kerusakan

kontrol syaraf

Kerusakan fungsi
N VII dan N XII Kontrol spingter
ani menhilang

Hambatan
Inkontinensia
komunikasi
urine/retensi
verbal

Gangguan
Risiko jatuh Eliminasi Urine

7
2.1.5 Manifestasi Klinis
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung pada lesi atau
pembuluh darah mana yang tersumbat dan ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat. Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Defisit
neurologi pada stroke antara lain menurut (Smeltzer & Bare, 2010):
1) Defisit motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah paralisis pada salah satu sisi atau
hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Diawal tahapan stroke,
gambaran klinis yang muncul adalah paralisis dan hilang atau menurunnya refleks
tendon dalam atau penurunan kekuatan otot untuk melakukan pergerakkan,
apabila refleks tendon dalam ini muncul kembali biasanya dalam waktu 48 jam,
peningkatan tonus disertai dengan spastisitas atau peningkatan tonus otot
abnormal pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat.
2) Defisit komunikasi
Difungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
b. Kesulitan dalam membentuk kata (disartria), ditunjukkan dengan bicara
yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
c. Bicara defektif atau kehilangan bicara (disfasia atau afasia), yang
terutama ekspresif atau reseptif.
d. Ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya
(apraksia) seperti terlihat ketika penderita mengambil sisir dan berusaha
untuk menyisir rambutnya.
3) Defisit persepsi sensori
Gangguan persepsi sensori merupakan ketidakmampuan untuk
menginterpretasikan sensasi. Gangguan persepsi sensori pada stroke
meliputi:
a. Disfungsi persepsi visual, karena gangguan jaras sensori primer diantara
mata dan korteks visual. Kehilangan setengah lapang pandang terjadi
sementara atau permanen (homonimus hemianopsia). Sisi visual yang
terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis. Kepala penderita
berpaling dari sisi tubuh yang sakit dan cendrung mengabaikan bahwa

8
 tempat dan ruang pada sisi tersebut yang disebut dengan amorfosintesis.
Pada keadaan ini penderita hanya mampu melihat makanan pada setengah
nampan, dan hanya setengah ruangan yang terlihat.
b. Gangguan hubungan visual-spasial yaitu mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial sering terlihat pada penderita dengan
hemiplegia kiri. Penderita tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan
karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Kehilangan sensori, karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan
atau berat dengan kehilangan propriosepsi yaitu kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan dalam
menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.
4) Defisit fungsi kognitif dan efek psikologi
Disfungsi ini ditunjukkan dalam lapang pandang terbatas, kesulitan dalam
pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan penderita ini
menghadapi masalah stress dalam program rehabilitasi.
5) Defisit kandung kemih
Kerusakan kontrol motorik dan postural menyebabkan penderita pasca
stroke mengalami ketidakmampuan menggunakan urinal, mengalami
inkontinensia urinarius sementara karena konfusi. Tonus otot meningkat dan
refleks tendon kembali, tonus kandung kemih meningkat, dan spastisitas
kandung kemih dapat terjadi

2.1.6 Klasifikasi
Secara hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan
proses patologik (kausal):
1. Berdasarkan manifestasi klinis
a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak
akan menghilang dalam waktu 24 jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological
Deficit (RIND)

9
 Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama
dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)
Gejala neurologik makin lama makin berat.
d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
2. Berdasarkan kausal
a. Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh
darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan
pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi
akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang
cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar
kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada
pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh
darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan
indikator penyakit aterosklerosis.
b. Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan
lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang
mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

2.1.7 Komplikasi
Komplikasi pada hemiparesis adalah:
1. Berhubungan dengan immobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi,
deformitas, terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus

10
2.1.8 Pemeriksaan penunjang
pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah sebagai berikut:
1) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
2) Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal
menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan  perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
3) Computerized Tomografi Scaning (CT Scan)
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4) Magnetic Imaging Resonance (MRI)
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
6) Elektro Encephalografi (EEG)
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

2.1.9 Penatalaksanaan medis

1) Pengobatan Konservatif 
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.

11
 b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atauemboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
2) Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arterikarotis di leher. 
b. Revaskularisasi yaitu hasil dari dua jenis prosedur pembedahan
bypass arteri koroner grafting (CABG) dan intervensi koroner
perkutan (PCI). Keduanya dilakukan pada pasien dengan penyakit
arteri koroner.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

2.2 Konsep Dasar Kebutuhan Manusia Harga Diri Rendah

2.2.1 Pengertian
Harga diri adalah penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dengan
menganalis seberapa jauh perilaku memenuhi ideal diri; merupakan bagian
darikebutuhan manusia (maslow) adalah perasaan individu tentang nilai/ harga
diri, manfaat, dan keefektifan dirinya; pandangan seseorang tentang dirinya
secarakeseluruhan berupa positif atau negative.

Seseorang yang merasa harga dirinya rendah bila sering mengalami

kegagalan, tidak dicintai dan tidak diterima lingkungan.Perkembangan harga diri
seseorang sejalan dengan perkembangan konsep diri, dimana konsep diri
seseorang menurut tidak terbentuk waktu lahir tetapi dipelajari sebagai hasil dari
pengalaman unik seseorang dalam dirinya sendiri, dengan orang terdekat, dan

12
dengan realitas dunia.Definisi harga diri rendah menurut beberapa sumber sebagai
berikut:

1) Harga diri rendah adalah perasaan tidak berharga, tidak berati dan rendah
diri
yang berkepanjangan akibat evaluasi yang negative terhadap diri sendiri
atau
kemampuan diri. Adanya perasaan hilang kepercayaan diri, merasa gagal
karena tidak mampu mencapai keinginan sesuai ideal diri.
2) Harga diri rendah adalah perasaan negative terhadap diri sendiri,
hilangnya
percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.
3) Harga diri rendah merupakan komponen episode depresi mayor, dimana
aktifitas merupakan bentuk hukuman atau punishment.
4) Harga diri rendah kronik juga merupakan evaluasi diri atau kemampuan
diri yang negatif dan dipertahankan dalam waktu yang lama
(NANDA,2016).
5) Harga diri rendah kronis (chronic low self-esteem) merupakan perasaan
yang timbul akibat evaluasi diri atau kemampuan diri negative yang sudah
berlangsung lama.
6) Harga diri rendah situasional adalah evaluasi atau perasaan negative
terhadap diri sendiri atau kemampuan pasien sebagai respon terhadap
situasi saat ini (SDKI PPNI, 2017).
7) Harga diri rendah merupakan salah satu aspek penting dalam psikologi.
Harga diri meningkat saat anak dapat mengembangkan hubungan yang
bermakna dan menguasai tugas pengembanga. Sementara itu, masa
remaja awal adalah masalah resiko untuk harga diri karena remaja
berusaha untuk

mendefenisikan sebuah identitas dan rasa diri dalam kelompok sebaya

(Boyd, dalam Sutejo,2017).Harga diri rendah berkaitan dengan hubungan

interpersonal yang buruk yang beresiko mengalami depresi dan
skizofrenia. Harga diri rendah dapat digambarkan sebagai perasaan

13
 negatif terhadap diri sendiri termasuk hilangnya percaya diri dan harga
diri.

2.2.2 Etiologi
Berbagai faktor penunjang terjadinya perubahan dalam konsep diri
seseorang. Model stres adaptasi stuart dari keperawatan jiwa perilaku
manusia dalam perspektif yang holistik terdiri atas biologis psikologis dan
sosial budaya dan aspek-aspek tersebut saling berintegrasi dalam
perawatan (Stuart, 2016).

Masalah harga diri rendah dapat menggunakan psikodinamika

masalah gangguan kesehatan jiwa menurut model stres dan adaptasi
Stuart. Keterangan dari gambar model stress dan adaptasi Stuart
didapatkan bahwa faktor predisposisi adalah faktor risiko yang menjadi
sumber terjadinya stres dan dapat dipengaruhi oleh faktor biologis
psikologis dan sosiokultural pada faktor presipitasi memungnkan energi
yang besar dalam menghadapi stres atau tekanan hidup, waktu merupakan
dimensi yang juga mempengaruhi terjadinya stres, sedangkan pada
penilaian terdapat stressor meliputi penentuan arti dan pemahaman
terhadap pengaruh situasi yang penuh dengan stres bagi individu,
penilaian ini meliputi kognitif afektif, fisiologi, perilaku dan sosial.

Ada sumber koping meliputi kemampuan personal, dukungan sosial,

aset materi, dan keyakinan positif, mekanisme 11 koping adalah suatu
usaha langsung dalam menghadapi stress mekanisme koping dapat
bersifat konstruktif dan destruktif serta kita dapat melihat tentang respon
seseorang termasuk yang adaptif maupun maladaptif. Menurut (Stuart
2016), faktor-faktor yang mengakibatkan harga diri rendah kronik
meliputi faktor predisposisi dan faktor presipitasi sebagai berikut:

a. Faktor predisposisi

1) Faktor yang mempengaruhi harga diri meliputi penolakan orang

tua, harapan orang tua yang tidak realistis, kegagalan yang
berulang kurang mempunyai tanggung jawab personal,

14
 ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yang tidak realistis.
2) Faktor yang mempengaruhi performa peran adalah tipe peran
gender, tuntutan peran kerja dan harapan peran budaya.
3) Faktor yang mempengaruhi identitas pribadi meliputi ketidak
percayaan orang tua, tekanan dari kelompok bahaya, dan
perubahan struktur sosial.
4) Faktor presipitasi Faktor presipitasi terjadinya harga diri rendah
biasanya adalah kehilangan bagian tubuh, perubahan penampilan
atau bentuk tubuh, kegagalan atau produktivitas yang menurun.
Secara umum, gangguan konsep Ini dapat terjadi secara
situasional atau kronik. Secara situasional karena trauma yang
muncul secara tiba-tiba, Misalnya harus dioperasi, kecelakaan
perkosaan atau dipenjara, termasuk dirawat di rumah sakit bisa
menyebabkan harga diri rendah disebabkan karena penyakit fisik
Atau pemasangan alat bantu yang membuat klien tidak nyaman.
harga diri rendah kronik biasanya dirasakan klien sebelum sakit
atau sebelum dirawat klien sudah memiliki pikiran negatif dan
meningkat saat dirawat. Penyebab Harga diri rendah situasional
a) Perubahan pada citra tubuh
b) Perubahan peran sosial
c) Ketidak adekuatan pemahaman
d) Perilaku tidak konsisten dengan nilai
e) Kegagalan hidup berulang
f) Riwayat kehilangan
g) Riwayat penolakan
h) Transisi perkembangan Penyebab harga diri rendah kronis
i) Terpapar situasi traumatis
j) Kegagalan berulang
k) Kurangnya pengakuan dari orang lain
l) Ketidak efektifan mengatasi masalah kehilangan
m) Gangguan psikiatri
n) Penguatan negatif berulang Stuart (2016) mengungkapkan pada

15
 fase gangguan jiwa aktif, klien menggunakan beberapa
mekanisme pertahanan yang tidak didasari sebagai upaya untuk
melindungi diri dari pengalaman yang menakutkan yang
disebabkan oleh penyakit mereka.
o) Regresi: berhubungan dengan masalah dalam proses informasi dan
pengeluaran sejumlah besar tenaga upaya untuk mengelola asset-
aset menyisakan sedikit tenaga untuk aktivitas sehari-hari.
p) Proyeksi: upaya untuk menjelaskan persepsi yang
membingungkan dengan menetapkan tanggung jawab kepada
orang lain atau sesuatu.
q) Menarik diri: berkaitan dengan masalah membangun kepercayaan
dan keasyikan dengan pengalaman internal.
r) Pengingkaran: sering digunakan oleh klien dan keluarga.
Mekanisme ini adalah sama dengan penolakan yang terjadi setiap
kali seseorang menerima informasi yang menyebabkan rasa takut
dan ansietas.
2.2.3 Klasifikasi
Tanda gejala harga diri rendah antara lain yaitu perasaan malu terhadap diri
sendiri akibat penyakit dan akibat tindakan terhadap penyakit, rasa bersalah
terhadap diri sendiri, merendahkan martabat, gangguan hubungan sosial, seperti
menarik diri, tidak ingin bertemu dengan orang lain, lebih suka sendiri, percaya
diri kurang, sukar mengambil keputusan,mencederai diri. Akibat harga diri yang
rendah disertai harapan yang suram, ingin mengakhiri kehidupan. Tidak ada
kontak mata, sering menunduk, tidak atau jarang melakuakan kegiatan seharihari,
kurang memperhatikan perawatan diri, berpakaian tidak rapi, berkurang selera
makan, bicara lambat dengan nada lemah.

2.2.4 Patofisiologi
Proses terjadinya harga diri rendah dimulai dari akibat faktor
kecenderunganyang diantaranya pengalaman kanak-kanak yang merupakan
faktor kontribusi pada gangguan konsep diri, arah yang tidak menerima kasih
sayang, individu yangkurang mengerti akan arti dan tujuan kehidupan akan gagal
menerima tanggung jawab untuk diri sendiri, pasti orang tua, harapan realistis.

16
 Selain faktor kecenderungan, faktor presipitasi juga salah satu penyebab
terjadinya harga dirirendah yang diantaranya pola panti asuhan anak yang tidak
cepat atau dituruti,kesalahan dan kegagalan berulang kali, cita-cita yang tidak
dapat tercapai gagal, bertanggung jawab jawab tehadap diri sendiri.

2.2.5 Manifestasi Klinis

Perilaku yang berhubungan dengan gangguan harga diri rendah didapatkan dari
data subjektif dan objektif yaitu :

1) Mengkritik diri sendiri ataupun orang lain.

2) Merasa diri tidak mampu dan tidak layak.

3) Merasa bersalah.

4) Mudah marah dan tersinggung

5) Perasaan negatif terhadap dirinya sendiri.

6) Ketegangan peran.

7) Pandangan hidup psimis.

8) Keluhan fisik.

9) Pandangan hidup bertentangan.

10) Penolakan terhadap kemampuan pribadi dekstrutif terhadap diri sendiri.

11) Menarik diri secara sosial dan menarik diri secara realistis.

2.2.6 Komplikasi
Harga diri rendah dapat beresiko terjadinya isolasi sosial. Isolasi sosial
merupakan gangguan kepribadian yang tidak flexible pada tingkah laku yang
maladaptif, menganggu fungsi seseorang dalam hubungan social.

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah
perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT,

17
2.2.8 Penatalaksanaan Medis
penatalaksanaan menurut (Nurarif & Hardhi, 2015) sebagai berikut :

1. Stadium Hiperakut

Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan

merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan
jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan
cairan kristaloid/koloid ; hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam
H2O. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks,
darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT,
glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia, dilakukan analisis
gas darah. Tindakan lain di Instalasi Rawat Darurat adalah memberikan dukungan
mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap
tenang.

2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.3.1 Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit
(MRS), nomor register, diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo
dan tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, di samping gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat Penyakit Keluarga

18
 Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
1) Pengkajian Primer
(1) Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk.
(2) Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan/atau tak teratur, suara napas terdengar ronchi/aspirasi.
(3) Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
(4) Disability
Yang dinilai adalah tingkat kesadaran dan reaksi pupil. Tingkat kesadaran
sopor, GCS: M=4 V=5 E=6. Pupil isokor.
(5) Eksposure
Pasien harus dibuka pakaiannya, misalnya ditemukan luka lecet, adanya odema
dll.
2) Pengkajian Sekunder
(1) B1 (Breathing): batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan.
(2) B2 (Blood): renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada pasien
stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi
hipertensi massif (tekanan darah > 200 mmHg).
(3) B3 (Brain): defisit neurologis (tergantung pada lokasi lesi/pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori).
(4) B4 (Bladder): inkontinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol
motorik dan postural.

19
(5) B5 (Bowel): kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada
fase akut. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.
(6) B6 (Bone): kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.
Disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh. Pada kulit, jika pasien kurang oksigen, kulit
akan pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola
aktivitas dan istirahat.

2.3.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah sebuah label singkat, menggambarkan
kondisi pasien yang diobservasi di lapangan. Kondisi ini dapat berupa masalah-
masalah aktual atau potensial.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke
non hemoragik yaitu sebagai berikut:
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat
2) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3) Defisit perawatan diri: mandi, makan, berpakaian, ke toilet berhubungan
dengan kerusakan neurovaskuler
4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik
6) Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7) Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
8) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

20
2.3.3 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah pendeskripsian utuh perilaku spesifik yang
diharapkan dari pasien atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Sesuai
dengan diagnosa keperawatan yang diangkat dalam kasus Stroke Non Hemoragik
maka intervensi keperawatan meliputi:
1) Diagnosa 1: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
aliran darah ke otak terhambat.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suplai aliran
darah ke otak lancar dengan kriteria hasil:
- Nyeri kepala/vertigo berkurang sampai dengan hilang
- Berfungsinya saraf dengan baik
- Tanda-tanda vital stabil
Intervensi:
Monitoring neurologis
(1) Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
(2) Monitor tingkat kesadaran klien
(3) Monitor tanda-tanda vital
(4) Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
(5) Monitor respon klien terhadap pengobatan
(6) Hindari aktivitas jika tekanan intrakranial (TIK) meningkat
(7) Observasi kondisi fisik klien
Terapi oksigen
(1) Bersihkan jalan napas dari sekret
(2) Pertahankan jalan napas tetap efektif
(3) Berikan oksigen sesuai instruksi
(4) Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
(5) Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
(6) Observasi tanda-tanda hipoventilasi
(7) Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
(8) Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur
2) Diagnosa 2: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak.

21
 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien mampu
untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
- Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
- Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
- Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal
Intervensi:
(1) Libatkan keluarga untuk membantu memahami informasi dari/ke klien
(2) Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
(3) Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan
klien
(4) Dorong klien untuk mengulang kata-kata
(5) Berikan arahan/perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
(6) Programkan speech-language teraphy
(7) Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien
3) Diagnosa 3: Defisit perawat diri: mandi, berpakaian, makan, toileting
berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan kebutuhan
mandiri klien terpenuhi, dengan kriteri hasil:
- Klien dapat makan dengan bantuan orang lain/mandiri
- Klien dapat mandi dengan bantuan orang lain
- Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain/mandiri
- Klien dapat toileting dengan bantuan alat
Intervensi:
(1) Kaji kemampuan klien untuk perawatan diri
(2) Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi,
berpakaian dan toileting
(3) Beri bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri
(4) Beri dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai
kemampuannya
(5) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien
4) Diagnosa 4: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler

22
 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil:
- Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop
- Pasien berpartisipasi dalam program latihan
- Pasien mencapai keseimbangan saat duduk
- Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi
Intervensi:
(1) Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstremitas
yang sehat
(2) Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstremitas yang parese/plegi
dalam toleransi nyeri
(3) Topang ekstremitas dengan bantal untuk mencegah atau mengurangi
bengkak
(4) Ajarkan ambulasi sesuai tahapan dan kemampuan klien
(5) Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan
(6) Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi.
2.3.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap ke empat dalam proses keperawatan dengan
melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah
direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat
menggunakan kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan
keperawatan terhadap pasien dengan Stroke Non Hemoragik. Perawat harus
mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan
pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman
tentang hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien.
2.3.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dimaksudkan yaitu untuk pencapaian tujuan dalam asuhan
keperawatan yang telah dilakukan pasien. Evaluasi merupakan langkah terakhir
dari proses keperawatan dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana
keperawatan.

23
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Yessi

Nim : 2019.C.11A.1071
Ruang Praktek :-
Tanggal Praktek : 1/ juli / 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 1 juli 2021 – 08:00 wibe
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.O
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl.Yos soedarso XII
Tgl MRS :-
Diagnosa Medis : STROKE NON HEMOGARIK

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN

1. Keluhan Utama : klien masuk RS pada tanggal 30 juli 2021 sejak pukul
08:00 wibe melalui IGD. Pasien kelihata tampak murung,tidak banyak
bicara, Tn.O mengeluh kaki dan tangan kanannya tidak bisa digerakan
sama sekali dan merasa tidak berguna sebagai kepala rumah tangga.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : pada tanggal 30 juli 2021 sejak pukul 08:00
wibe pasien mengatakan sering mengalami lemah separaruh badanya
sebelah kanan dan keluarga mengatakan kebutuhan klien dibantu oleh
keluarga sepenuhnya lalu di bawa ke RSUD dr. Doris Sylvanus
palangkaraya oleh keluarga. Dan di tempatkan diruangan IGD dan di sana

24
 dipasangkan infus NaCl 0,9% 20 tpm, dan dianjurkan oleh dokter untuk
rawat inap di ruangan Nusa Indah untuk mendapatkan perawatan intensif.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi ) :

keluarga mengatakan Pasien memiliki riwayat penyakit yaitu tekanan
darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu,klien pernah dirawat dengan keluhan
yang sama dengan keluhan saat ini 2 tahun yang lalu.keluarga klien
mengatakan klien mengalami kelemehan anggota tubuh bagian kanan
semejak 2 tahun yang lalu dan menggunakan alat bantu kursi roda
dirumah.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit

25
GENOGRAM KELUARGA

Keterangan
= Laki-Laki
= Perempuan
= Tinggal Serumah
= Garis Keturunan

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : di dapatkan hemiparese dextra
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : compos menthis
b. Ekspresi Wajah : murung
c. Bentuk badan : normal
d. Cara berbaring/bergerak : lemas / berbaring
e. Bicara : tidak banyak bicara
f. Suasana Hati : sedih
g. Penampilan : rapi
h. Fungsi kognitif : :
 Orientasi Waktu : pasien dapat membedakan pagi,siang,malam
 Orientasi Orang : pasien dapat mengenali keluarga maupun
petugas kesehatan
 Orientasi Tempat : pasien mengetahui bahwa sedang berada
dirumah sakit
i. Halusinasi : Dengan / Akustik Lihat / Visua
Lainnya
j. Proses Berfikir : Blocking Cricumstansial
Flight oh ideas Lainnya
k Insight : Baik Mengingkari
Menyalahkan Orang lain
l. Mekanisme Pertahanan Diri Adaftip Mal Adaftip
m. Keluhan Lainnya :-

a. Suhu/T :36,5 0 C  Axilla Rektal Oral

b. Nadi /HR : 78 x/Menit
c. Pernapasan/RR : 22 x/Menit
d. Tekanan Darah/BP :140/90 mmHg

26
 3. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada :simetris
Kebiasaan merokok :- Batang/hari
Batuk, sejak -
Batuk darah, sejak -
Sputum, warna -
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe Orthopnoe Lainnya -
Sesak nafas Saat inspirasi Saat aktivitas
Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Peru Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes
Biot
Lainnya -
Irama Pernafasan  Teratur Tidak teratur
Suara Nafas Vesikuler
Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales) Lainnya
Keluhan lainnya :-
Masalah Keperawatan : tidak ada

4. CARDIOVASCULER ( BLEEDING )
Nyeri dada Kram kaki
Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger
Sianosis
Sakit Kepala Palpitasi
Pingsan
Capillary refill > 2 detik < 2 detik
Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut - Cm
Ictus Cordis Terlihat Tidak Melihat
Vena Jugularis Tidak Meningkat Meningkat
Suara Jantung Normal normal S1>S2 Lub Dub
Ada kelainan -
Keluhan Lainnya : -
Masalah : tidak ada

5. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E (4) : membuka mata spontan
V (5) : orientasi dengan baik

27
 M (6) : bergerak sesuai perintah
Total Nilai GCS (15) : .....................................................................
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent
Delirium
Soporus Coma
Sulit dinilai
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis

Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif

Kiri Posistif Negatif

Nyeri, lokasi
Vertigo Gelisah Aphasia
Kesemutan
Bingung Disarthria Kejang Tremor
Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I: (olfaktorius)Penghidu
Nervus Kranial II : (Optikus) penglihatan
Nervus Kranial III: (Okulomotoris) Pergerakan mata ke dalam, ke atas, elevasi alis,
mata kontraksi pupil, reaksi bersamaan
Nervus Kranial IV: (Trokhlearis)Pergerakan mata ke bawah, keluar
Nervus Kranial V: (Trigeminus) Mengunyah, sensasi wajah, kulit, kepala, dan gigi)
Nervus Kranial VI: (Abdusen) Pergerakan mata lateral
Nervus Kranial VII: (Facialis) Ekspresi Wajah
Nervus Kranial VIII : (Akustikus) Pendengaran dan keseimbangan
Nervus Kranial IX : (Glosofaringeus) Menelan, Pengecapan
Nervus Kranial X : (Vagus) Menelan Berbicara
Nervus Kranial XI : (Asesoris) Pergerakan bahu, rotasi kepala
Nervus Kranial XII: (Hipoglosus) Pergerakan Lidah
Uji Koordinasi :
Ekstremitas Atas : Jari Ke Jari Positif Negatif
Jari Ke Hidung Positif Negatif
Ekstremitas Bawah : Tumit Ke Jempol Kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks :
Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala............... Trisep :
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Brakioradialis
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Patella
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Akhiles
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Refleks
Babinski
Kanan +/- Kiri +/-

28
 Refleks Lainnya
: ........................................................................................................
Uji Sensasi : ........................................................................................................
Keluhan Lain :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
6. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urin : 600 cc 7 x/hr
Warna : kuning
Bau : bau urine amoniak
Tidak ada masalah/lancar Menetes Inkotinen
Oliguri Nyeri Retensi
Poliuri Panas Hematuri
Dysuri Nocturi
Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya : tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : bibir terlihat tampak kering
Gigi : Gigi ada yang tanggal hampir di semua (atas, bawah, kanan dan
kiri) tidak caries
Gusi : gusi terlihat tidak ada peradangan dan perdarahan
Lidah : lidah berwana merah muda dan tidak ada peradangan
Mukosa : tidak ada perdarahan pada mukosa
Tonsil : tidak ada peradangan pada tonsil
Rectum : Tidak ada hemoroid pada rectum
Haemoroid :
BAB : 1 x/hr Warna : kuning Konsistensi : lunak konsistenya
Tidak ada masalah Diare Konstipasi
Kembung
Feaces berdarah Melena Obat pencahar
Lavement

Bising usus :-
Nyeri tekan, lokasi : -
Benjolan, lokasi :-
Keluhan Lainnya :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

29
 9. TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( BONE )
Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Parese/lemah, lokasi …………………………………………
Paralise/paraplegia/lumpuh, lokasi ……………………………………….
Hemiparese, lokasi ……………………………………………………….
Nyeri, lokasi ………………………………………….
Bengkak, lokasi ………………………………………
Kekakuan,Lokasi .........................................................
Flasiditas .....................................................................
Spastisitas, Lokasi .......................................................
Ukuran Otot Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji Kekuatan otot : Ekstrimitas Atas 1/5 Ekstrimitas Bawah
1/5
Deformitas tulang, lokasi tidak ada
Peradangan, lokasi tidak ada
Perlukaan, lokasi ………………………………………..
Patah tulang, lokasi tidak ada
Tulang Belakang Normal Skoliosis
Kifosis Lordosis

10. KULIT – RAMBUT - KUKU

Riwayat Alergi Obat
Pasien tidak pernah mengalami alergi obat
Makanan
……………………………………………………
Kosametik
………………………………………………….
Lainnya
……………………………………………………..
Suhu Kulit Hangat Panas Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/biru Ikterik/kuning
Putih/pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor Baik Cukup Kurang
Tekstur Halus Kasar
Lesi : Macula, lokasi …………………………
Pustula, lokasi …………………………
Nodula, lokasi …………………………
Vesikula, lokasi …………………………
Papula, lokasi …………………………
Ulcus, lokasi …………………………….
Jaringan Parut, lokasi
……………………………………………………….....................

30
 Tekstur rambut : ………………………………………………………..
Distribusi rambut : ……………………………………………………..
Bentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger Lainnya ……………….
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
11. SISTEM PENGINDRAAN
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur Ganda
Buta/gelap
Gerakan bola mata Bergerak normal Diam
Bergerakspontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : …………………………….
Mata Kiri (VOS) : …………………………….
Sclera : Normal/putih Kuning/ikterus
Merah/hifema
Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic
Kornea Bening Keruh
Alat Bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya
………….
Nyeri : tidak ada
Keluhan Lain : tidak ada
Masalah : tidak ada diagnosa keperawatan
b. Telinga/Pendengaran :
Fungsi Pendengaran : Berkurang Berdengung
Tuli
c. Hidung/Penciuman :
Bentuk : Simetris Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal Warna ………………….. Integritas
………………..
Septum nasal Deviasi Perforasi
Peradarahan
Sekresi, warna …………………
Polip Kanan Kiri Kanan dan kiri
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………………
……………..

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa Ya Tidak

31
 Jaringan Parut Ya Tidak
Kelenjar limfe Teraba Tidak teraba
Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba
Mobilitas leher Bebas Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi : …………………………........
Gatal-gatal, lokasi : …………………………........
Gland Penis : ……………………………….
Maetus Uretra : …………………………….....
Discharge , warna : ………………………….........
Srotum : ……………………………….
Hernia : ……………………………….
Kelainan :
……………………………………………………………………..
.............................................................................................
.............
Keluhan lain :
……………………………………………………………………..
..............................................................................................
............
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, lokasi : ………............………….....…………
Gatal-gatal, lokasi : ............……………….....……………
Perdarahan : …………………….....………………
Flour Albus : ……………….......…………………..
Clitoris : ……………………………………….
Labia : ……………………………………….
Uretra : ………………………………………..
Kebersihan : Baik Cukup Kurang
Kehamilan : ………….............………. minggu
Taksiran Partus : ……………………...……
Lainnya
: .............................................................................................
.........
Payudara :
Simetris Asimetris
Sear Lesi
Pembengkakan Nyeri tekan
Puting : Menonjol Datar Lecet Mastitis
Warna areola …………………………………………..
ASI Lancar Sedikit Tidak keluar
Keluhan Lainnya : ………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
Pasien tidak mau dikaji

32
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ia ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya.

2) Nutrisi dan Metabolisme

Tinggi badan 160 cm, berat badan sebelum sakit 67 kg, berat badan saat sakit 56
kg. Diet Lunak,rendah garam,Lainya:DM 200CC,kesukaran menelan Ya
atau normal

33
 2. Nutrisi dan Metabolisme
TB : 160 Cm
BB Sekarang : 67 Kg
BB Sebelum sakit : 56 Kg
Diet :
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :
Rendah Garam Rendah Kalori TKTP
Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya
………………
Mual Muntah 3 kali/hari
Kesukaran menelan Ya Tidak
Keluhan Lainnya : …………………………………………………………

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekeunsi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi Baik 1 porsi
Nafsu makan Baik baik
Jenis Makanan Sonde Dm: 200cc Nasi.laul,sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih,teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 1100cc/24 jam 2000 cc/24 jam
Kebiasaan Makan Pagi,siang ,malam Pagi,siang,malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Pola istirahat dan tidur :

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam sedangkan
pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 4-5 jam dan siang hari 1-2
jam.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

34
 4. Kognitif : Pasien mengatakan “ saya sudah mengerti tentang penyakit yang
saya derita saat ini’’.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada maslah keperawatan

5. Konsep Diri :
Gambaran Diri : pasien menyukai tubuhnya secara utuh
Ideal Diri : pasien ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya
Identitas Diri : pasien seorang suami dan ayah dari anak-anaknya
Harga Diri : pasien sangat di perhatikan oleh keluarga merasa di hargai
Peran : pasien adalah sebagai Istri sekaligus Ibu untuk anaknya.

Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan.

6. Aktivitas Sehari-hari :Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasanya

tetapi setelah sakit pasien tidak mampu bekerja sendiri. Namun setelah sakit
pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur dengan posisi semi folwer. Saat
pengkajian pasien tampak lemah, saat mau duduk atau berbaring kadang dibantu
oleh istri, saat mau makan dan minum pasien dapat sendiri.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan.
7. Koping-Toleransi terhadap Stress
1) Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada suami dan
keluarganya.

Masalah Keperawatan: tidak masalah keperawatan

Masalah Keperawatan:
E. SOSIAL – SPIRITUAL.
1. Kemampuan berkomunikasi :
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik meskipun dengan suara yang pelan.
2. Bahasa sehari-hari :
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa jawa dan Indonesia
3. Hubungan dengan Keluarga :
baik dan harmonis.

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter
5. Orang berarti/terdekat :
Orang yang paling dekat dengan Ny. M adalah Suami, anak, dan keluarga

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul Bersama keluarga dan
beristirahat di rumah.

35
 7. Kegiatan beribadah :

F. DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS. LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)

Pemeriksaan Tanggal 30 -juni -2021

No Parameter Hasil Nilai Normal
1 WBC 8,48 x 10^3/uL 4,00 – 10,00 x
10^3/uL

36
Pemeriksaan Tanggal 30-juni -2021

No Parameter Hasil Nilai Normal

1 WBC 8,48 x 10^3/uL 4,00 – 10,00 x
10^3/uL

Hasil Pemeriksaan

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Obat/Terapi Medis Dosis Indikasi Kontraindikasi

1. 500 mg Mmembantu
2.
kondisikan
pendarahan

Palangka Raya 3 juli 2021

Mahasiswa,

37
 ANALISIS DATA

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

DS : pasien mengeluh kaki dan tangan Kepekatan darah meningkat Ketidak efektifan perfusi
kananya tidak bias bergerak. jaringan serebral

DO: -pasien tampak lemas Sirkulasi serebral terganggu

- TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 78 x/menit Penurunan darah dan O2 ke otak
RR : 22x/menit
S :36,5 ℃
Resiko ketidak efektifan perfusi
jaringan otak

38
DS :
Pasien mengeluh lemah dibagian Sirkulasi serebral terganggu
Hambatan mobilitas
tangan dan kaki sebelah kanan.
DO :
- Pasien tampak lemah dan
berbaring ditempat tidur
- Pasien tidak dapat
menggerakan ekstremitas
sebelah kanan
- Kekuatan otot ekstrmitas atas
- Kekuatan otot ekstremitas
bawah

39
 PRIORITAS MASALAH

Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak

Hambatan mobilitas fisik

40
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.O

Ruang Rawat : -
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral berhubungan
dengan aliran darah ke otak
terhambat
Tujuan (Kriteria Hasil)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan suplai aliran
darah ke otak lancar dengan kriteria
hasil:
- sakit kepala berkurang sampai
dengan hilang
- Berfungsinya saraf dengan baik
- Tanda-tanda vital stabil
Intervensi Rasional
1. Monitor tingkat kesadaran klien
1. Perubahan kesadaran menunjukkan
2. Observasi tanda-tanda vital
peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
3. Monitor keluhan sakit kepala
2. Untuk mengetahui keadaan umum
4. Monitor respon klien terhadap pengobatan
klien
Observasi kondisi fisik klien
3. Untuk mengetahui dan menentukan
intervensi sela njutnya
4. Untuk mengetahui apakah ada alergi
terhadap pengobatan yang diberikan
5. Untuk mengetahui kondisi fisik klien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

41
 Tanda Tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) Dan Nama
Jam
Perawat
Diagnosa 1: S:
1. Monitor ukuran, kesimetrisan reaksi dan bentuk pupil Pasien mengeluh lemah dibagian tangan dan kaki sebelah kanan.
2. Monitor tingkat kesadaran klien O: pasien kelihatan murung

3. Observasi tanda-tanda vital -Kondisi fisik: Compos menthis

4. Monitor keluhan sakit kepala - Pasien tampak berbaring ditempat tidur

5. Observasi kondisi fisik klien - TTV:

6. Monitor respons klien terhadap pengobatan TD: 140/90 mmHg

N: 78 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36,5 oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

42
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA
( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam
beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda
yang sesuai dengan daerah yang terganggu.

Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan

parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi
keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui
penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada
jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan
menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United

State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia
antara 75 – 85 tahun.

4.2 Saran
1. Diharapkan Mahasiswa/Perawat di rumah sakit mampu melakukan dan
menerapkan proses keperawatan pada klien Stroke Non Hemoragik yang
hampir seluruh kebutuhan dasarnya dibantu.
2. Diharapkan Mahasiswa/Perawat dirumah Sakit bisa menjalian komunikasi
dan kerjasama yang baik dengan klien, keluarga dan tim medis lainnya
demi tercapainya Asuhan Keperawatan yang berkualitas.

43
 DAFTAR PUSTAKA

Baticaca, F. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Canadia Best Practice Recommendation For Stroke Care. (2013). Diunduh
pada tanggal 20 Juli 2017 dari http://www.strokebestpratice.ca/
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer & Bare, 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.