LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Ny.A DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN KEBUTUHAN RASA AMAN

DAN NYAMAN

Oleh :
YESSI
NIM: 2019.C.11A.1071

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan ini disusun oleh :

Nama : Yessi
Nim : 2019.C.11a.1071
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada
Ny.A
Dengan Diagnosa Medis Kebutuhan rasa aman dan
nyaman
: Cedera Kepala Ringan

Telah Melaksanakan Asuhan Keperawatan Sebagai Persyaratan Untuk Menempuh

Praktik Keperawatan 1 ( PPK1 ) Pada Program Studi S-1 Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik

Kristinawati,S.Kep.,Ners

2
3
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
hikmah kesehatan dan kebijaksanaan sehingga penulis dapat
menyelesaikan Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan dengan
Judul Laporan Pendahuluan Keperawatan Pada Dengan Diagnosa Medis “
Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan disusun dalam rangka
untuk memenuhi ataupun melengkapi tugas mata Kuliah Parktik Praklinik
Keperawata I.
Pada kesempatan ini izinkan penulis mengucapkan banyak terima
kasih kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes. selaku Ketua STIKes
Yayasan Eka Harap Palangka Raya
2. Ibu Melitha Carolina, Ners., M.Kep. selaku Ketua Prodi S1
Keperawatan Ners STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Meida Sinta Araini, S.Kep.,Ners selaku penanggung jawab mata
Kuliah Praktik Praklinik Keperawatan I
4. Kristinawati,S.Kep.,Ners Selaku dosen pembimbing Akademik
5. Secara Khusus Kepada Pihak Dari Rumah Sakit Doris Sylvanus yang
telah memberi izin tempat
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan dan juga asuhan
keperawatan ini mungkin terdapat kesalahan dan jauh dari kata sempurna.
Oleh karena itu, saya mengharapkan saran dan kritik yang membangun
dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan dan juga asuhan
keperawatan ini dapat mencapai sasaran yang diharapakan sehingga dapat
bermanfaat bagi kita semua.

Palangka Raya,3 juli 2021

Yessi

4
5
DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................
KATA PENGANTAR..............................................................................................
BAB I TINJAUAN TEORITIS...............................................................................
1.1 Konsep Penyakit Cedera Kepala Ringan.........................................................
1.1.1 Definisi..............................................................................................................
1.1.2 Etiologi Cedera Kepala Ringan ........................................................................
1.1.3 Klasifikasi Cedera Kepala Ringan....................................................................
1.1.4 Patofosiologi (WOC ).......................................................................................
1.1.5 Manifestasi Klinis.............................................................................................
1.1.6 Komplikasi........................................................................................................
1.1.7 Penatalaksanaan Penunjang .............................................................................
1.1.8 Pemeriksaan medis............................................................................................
1.2 Konsep Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman.................................................
1.2.1 Definisi..............................................................................................................
1.2.2 Anatomi Fisiologi..............................................................................................
1.2.3 Etiologi Cedera Kepala Ringan ........................................................................
1.2.4 Klasifikasi Cedera Kepala Ringan....................................................................
1.2.5 Patofosiologi (WOC ).......................................................................................
1.2.6 Manifestasi Klinis.............................................................................................
1.2.7 Komplikasi........................................................................................................
1.2.8 Penatalaksanaan Penunjang .............................................................................
1.2.9 Pemeriksaan medis...........................................................................................
1.3 Pengkajian Keperawatan..................................................................................
1.3.1 Diagnosa Keperawatan......................................................................................
1.3.2 Rencana Tindakan Keperawatan.......................................................................
1.3.3 Pelaksanaan.......................................................................................................
1.3.4 Evaluasi............................................................................................................

6
BAB II TINJAUAN KASUS...................................................................................
2.1 Pengkajian Keperawatan......................................................................................
2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan.............................................................................
2.3 Rencana Tindakan Keperawatan.........................................................................
2.4 Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan.....................................................
2.5 Implementasi dan Evaluasi................................................................................
BAB III PENUTUP..................................................................................................
3.1 Kesimpulan.........................................................................................................
3.2 Saran...................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA

7
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Konsep Dasar Penyakit Cedera Kepala Ringan

1.1.1 Definisi

Cedera kepala merupakan gangguan fungsi otak ataupun

patologi pada otak yang disebabkan oleh kekuatan (force) eksternal
yang dapat terjadi di mana saja termasuk lalu lintas, rumah, tempat
kerja, selama berolahraga, ataupun di medan perang. Cedera kepala
merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak dengan/tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak (Hurst, 2016). Kerusakan
neurologis pada pasien ini dapat diakibatkan oleh rusaknya jaringan
otak oleh suatu pengaruh kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak
dan akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pada otak yang terbatas
pada kompartemen yang kaku (Brunner & Suddarth, 2015).

Cedera kepala terdiri atas kerusakan primer dan sekunder.

Kerusakan primer terjadi akibat benturan yang menyebabkan laserasi
permukaan dan kontusio pada jaringan dan pembuluh darah otak.
Sedangkan kerusakan sekunder terlihat setelah edema muncul yang
meningkatkan tekanan intracranial dan menyebabkan hipoksia. Infeksi
terjadi sebagai akibat dari kontaminasi organisme yang masuk dari
cedera tembus atau cedera intracranial akibat naiknya organism dari
rongga hidung atau mulut (Hurst, 2016). Cedera kepala traumatic
sendiri termasuk dalam kerusakan primer. Cedera kepala traumatik
adalah trauma pada kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi baik
secara langsung ataupun tidak langsung pada kepala yang dapat
mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran (Black & Hawks,
2014).

1.1.2 Etiologi

8
Berdasarkan Hurst (2016) penyebab umum cedera otak traumatic adalah :

1. Kecelakaan kendaraan bermotor (termasuk mobil, sepeda motor,

dan kendaraan off-road)
2. Gaya akselerasi/deselerasi pada kepala, seperti cedera olahraga
(sepak bola) atau sindrom bayi terguncang (shaken baby
syndrome).
3. Setiap benturan langsung ke kepala, yang akibat berupa
cedera tak sengaja dalam olahrga atau akibat tindakan
kekerasan.
4. Cedera akibat ledakan atau luka tembak, seperti yang dialami
oleh tentara selama perang.
1.1.3 Klasifikasi

Terdapat tiga mekanisme yang menyebabkan terjadinya trauma kepala

menurut Black & Hawks (2014), yaitu diantaranya :

a. Cedera primer terjadi pada benturan dan merupakan akibat

langsung dari benturan yang menyebabkan cedera pada
daerah otak di bawah sisi kontak. Biasanya terjadi pada
fraktur tengkorak
b. Cedera menyebar terjadi jika benturan yang diterima tidak
menyebabkan fraktur tetapi menyebabkan otak bergerak
hingga menggeser atau merobek beberapa pembuluh darah
yang berasal dari korteks otak menuju

tengkorak. Pada saat otak bergerak, goresan dan tonjolan

bagian dalam tengkorak yang tidak teratur akan
menyebabkan memar dan laserasi pada jaringan otak.
c. Cedera dapat menyebabkan otak bergerak cukup keras
hingga dapat merobek beberapa vena yang melintas dari
permukaan kortikal ke dural. Sehingga, subdural hematoma
dapat terjadi. Pantulan isi tengkorak dapat menyebabkan
cedera pada sisi yang berlawanan dengan titik benturan

9
 (cedera contrecoup)

1.1.4 Patofosiologi ( WOC )

10
1. (B1) Breathing
Pada tinjauan pustaka didapatkan data klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan
frekuensi pernafasan. Terdapat retraksi klavikula/dada, pengembangan
paru tidak simetris. Ekspansi dada : di nilai penuh dan kesimetrisannya.
Pola nafas ini dapat terjadi jika otot-otot intercostal tidak mampu
menggerakan dinding dada, fremitus menurun di banding dengan sisi yang
lain akan di dapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga
thoraks,adanya suara redup sampaipekak pada keadaan melibatkan trauma
pada thoraks/hematothoraks, bunyi nafas tambahan seperti nafas berbunyi,
stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi secret dan
kemampuan batuk yang menurun sering di dapatkan pada klien cedera
kepala dengan penurunan tingkat kesadaran koma (Brunner & Suddart,
2013).
2. (B2) Blood
Pada tinjauan pustaka didapatkan data pengkajian pada sistem
karidiovaskuler di dapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering
terjadi pada klien cedera kepala sedang dan berat.Hasil pemeriksaan
kardiovaskuler klien cedera kepala pada beberapa keadaan dapat di
temukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardia
dan aritmia, kulit kelihatan pucat, hipotensi menandakan adanya
perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu syok (Brunner
& Suddart, 2013).

3. (B3) Brain
Pada tinjauan pustaka didapatkan data tingkat kesadaran klien menurun
dan responterhadap lingkungan adalah indicator paling sensitif untuk
menilai disfungsi sistem persarafan.Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran
klien cedera kepala biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor,
semikomatosa, sampai koma (Brunner & Suddart, 2013).

4. (B4) Bladder

11
 Pada tinjauan pustaka didapatkan data kaji keadaan urine meliputi warna,
jumlah, dan karakeristik urine, termasuk berat jenis urine. Setelah cedera
kepala, klien mungkin mengalami inkontinensia urine karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan
(Brunner & Suddart, 2013).

5. (B5) Bowel
Pada tinjauan pustaka didapatkan data Didapatkan adanya keluhan
kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, dan muntah pada fase
akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan tekanan
intrakranial sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.Pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas (Brunner & Suddart, 2013).

6. (B6) Bone
Pada tinjauan pustaka didapatkan data adanya perubahan warna kulit,
warna kebiruan menunjukakan adanya sianosis ( ujung kuku,
ekstermitas,telinga, hidung, bibir dan membram mukosa).Pucat pada
wajah dan membram mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar
haemoglobin atau syok,pucat dan sianosis pada klien yang menggunakan
ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Warna kemerahan pada
kulit dapat menunjukkan adanya demam, dan infeksi. Integritas kulit untuk
menilai adanya lesi dan dekubitus. Adanya kesulitan untuk beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,mudah
lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Brunner &
Suddart, 2013).

1.1.5 Manifestasi Klinisnya

Salah satu indikator klinis yang paling umum digunakan untuk
menilai cedera kepala adalah Glasgow Coma Scale (GCS) yang
mencerminkan kedalaman koma. Pada pasien pediatric sendiri juga
terdapat Pediatric Coma Scale sebagai instrument pengukuran tingkat

12
kesadaran yang dimodifikasi dari GCS (ICNA, 2020). Skor GCS
tersebut meliputi: cedera kepala ringan (GCS 13–15), cedera kepala
sedang (GCS 9–12), dan cedera berat (GCS <8) (Allen et al., 2013).

1. Cedera kepala ringan (GCS 13-15)

Cedera kepala ringan (GCS 13-15). Biasanya terjadi penurunan
kesadaran dan apabila ada penurunan kesadaran hanya terjadi
beberapa detik sampai beberapa menit saja. Tidak ditemukan
kelaianan pada pemeriksaan CT-scan, LCS normal, dapat terjadi
amnesia retrograde.
2. Cedera kepala sedang (GCS 9-12)
Dapat terjadi penurunan kesadaran yang berlangsung hingga
beberapa jam. Sering tanda neurologis abnormal, biasanya disertai
edema dan kontusio serebri. Terjadi juga drowsiness dan confusion
yang dapat bertahan hingga beberapa minggu. Fungsi kognitif
maupun perilaku yang terganggu dapat terjadi beberapa bulan
bahkan permanen
3. Cedera kepala berat (GCS 3-8)
Terjadi hilangnya kesadaran yang berkepanjangan atau yang
disebut koma. Penurunan kesadaran dapat hingga beberapa bulan.
Pasien tidak mampu mengikuti bahkan perintah sederhana karena
gangguan penurunan kesadaran.

Berikut adalah jenis-jenis cedera kepala dan hal-hal yang

menjadi penyebab terjadinya menurut Black & Hawks (2014), yakni
sebagai berikut:
1. Cedera coup-countercoup
Berasal dari bahasa Prancis, yakni kata coup yang berarti
―pukulan‖ dan countercoup yang diartikan sebagai ―pukulan
balasan‖. Dimana cedera kepala ini menunjukkan bahwa pasien
mengalami cedera gabungan pada titik benturan dan cedera di sisi
otak yang berlawanan akibat bergeraknya otak di dalam tengkorak.
2. Trauma tembus

13
 Trauma tembus adalah bentuk cedera yang meliputi luka
pada kepala akibat benda asing (misalnya pisau atau peluru) atau
akibat dari fragmen tulang dan fraktur tengkorak. Kerusakan yang
disebabkan oleh cedera tembus sering kali berkaitan dengan
kecepatan objek tersebut menembus tengkorak dan otak. Fragmen
tulang dari fraktur tengkorak dapat menyebabkan cedera otak local
akibat laserasi jaringan otak dan merusak struktur lainnya
(misalnya saraf dan pembuluh darah). Jika pembuluh darah utama
mengalami kerusakan atau rupture, gumpalan besar (hematoma)
dapat terbentuk dan dapat mengakibatkan kerusakan jaringan otak
yang luas.
3. Cedera kulit kepala
Cedera kulit kepala dapat menyebabkan laserasi,
hematoma, dan kontusi atau abrasi pada kulit. Cedera kulit kepala
yang paling ringan adalah abrasi/kontusio, yang pada umumnya
membaik dengan terapi lokal (yaitu, membersihkan luka dan
penggunaan antibiotic topikal dan kompres dingin). Pukulan yang
lebih kuat dapat menyebabkan perdarahan pada rongga subgaleal
(perdarahan diantara aponeurosis dan periosteum) atau
subperiosteal (perdarahan diantara periosteum dan tulang
tengkorak), dengan pembentukan sefal hematoma.
4. Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak sering disebabkan oleh kekuatan yang
cukup keras menimbulkan fraktur pada tengkorak dan
menyebabkan cedera otak. Fraktur tengkorak depresi mencederai
otak dengan menimbulkan memar (mengakibatkan kontusi) atau
dengan mengarahkan fragment tulang ke dalamnya (menyebabkan
laserasi).
5. Cedera otak
Cedera otak sering menggunakan istilah terbuka, tertutup, konkusi
dan kontusi. Cedera kepala terbuka adalah cedera yang menembus
tengkorak, sedangkan cedera tertutup berasal dari trauma tumpul.

14
 a. Konkusi
Konkusi diklasifikasikan berdasarkan hebatnya derajat cedera
primer dan hasil disfungsi neurologis. Lesi grade I
menyebabkan kebingungan (confusion) sementara, lalu segera
kembali ke kesadaran normal dan tanpa amnesia; grade II,
kebingungan yang sedikit lebih berat dan sedikit amnesia
(hanya postraumatik), grade III, kebingungan yang sangat
berat pada awalnya, dengan amnesia postraumatik dan
retrograde; grade IV (konkusi klasik), kehilangan kesadaran
singkat, periode kebingungan yang bervariasi, dan amnesia
postraumatik dan retrograde.
b. Kontusi
Kontusi berhubungan dengan kerusakan yang lebih luas
daripada konkusi. Pada kontusi, otak itu sendiri mengalami
kerusakan, sering kali disertai dengan beberapa area
perdarahan kecil dan area memar di jaringan otak.
c. Cedera aksonal yang menyebar
Cedera aksonal yang menyebar adalah bentuk cedera kepala
yang palig parah karena tidak ada lesi fokal yang dihilangkan.
Cedera ini melibatkan seluruh jaringan otak. Cedera aksonal
yang menyebar diklasifikasikan menjadi ringan, sedang, atau
berat. Cedera aksonal yang menyebar dimulai dengan
hilangnya kesadaran dengan cepat, koma berkepanjangan,
postur fleksi atau ekstensi yang abnormal, hipertensi, dan
demam.
6. Cedera fokal
a. Epidural hematoma (hematoma ekstradural)
Hematoma ini terjadi pada sekitar 10% dari cedera
kepala yang parah dan biasanya berhubungan dengan fraktur
tengkorak. Hematoma epidural terjadi akibat cedera pada
pembuluh darah serebral (arteri

meningeal). Perdarahan biasanya kontinu dan

15
membentuk bekuan besar yang memisahkan dura dari
tengkorak. Hematoma epidural tercatat sebanyak 1% sampai
3% dari semua kasus cedera kepala mayor. Kecelakaan
berkendara menjadi penyebab utama, tetapi kejadian kecil,
seperti terpeleset dan cedera olahraga, bisa menjadi pencetus
yang fatal. Sumber permasalahan umumnya berasal dari
arterial (85%), tetapi epidural hematoma juga dapat
melibatkan vena meningeal atau sinus dural. Lokasi-lokasi
epidural hematoma paling umum termasuk fosa temporal,
regio subfrontal dan area oksipital-suboksipital.
1) Epidural hematoma fosa temporal
Hematoma epidural fosa temporal, yang menyebabkan
cedera arteri meningeal media, adalah epidural hematoma
yang paling sering dijumpai. Fraktur tulang temporal
menjadi penyebab pada setidaknya 80% kasus. Tanda-
tanda klinis klasik dan rangkaian kejadian yang panjang
pada hematoma tipe ini hanya ditemukan pada sebagian
kecil pasien saja. Pada dasarnya, konkusi menyebabkan
periode awal penurunan kesadaran, kemudian, karena
dura cukup erat dengan tulang tengkorak, akumulasi
darah terhambat dan interval lucid menyusul, pada saat
fungsi neurologis pasien relatif normal. Akhirnya, ketika
lesi semakin membesar, kesadaran menurun secara
drastis. Kejadian ini menggambarkan karakteristik yang
disebut "talk and die patient" (pasien berbicara lalu
meninggal).
2) Epidural hematoma region subfrontal
Hematoma epidrual frontal atau subfrontal paling sering
terjadi pada anak-anak atau orang tua, dan dikaitkan
dengan pukulan langsung pada bagian frontal. Cedera ini
dapat melibatkan cabang anterior arteri

meningeal media, arteri meningeal anterior, atau sinus

16
 venosus. Gejala dan tanda yang umum termasuk sakit
kepala, perubahan kepribadian dan anisokoria.
3) Epidural hematoma oksipital-suboksipital
Hematoma epidural fosa posterior biasanya disebabkan
oleh pukulan pada bagianvoksipital, dan dikaitkan dengan
fraktur yang melewati sinus transversus. Presentasi klinis
bisa akut atau kronis. Gejala dan tanda yang umum
termasuk sakit kepala, meningismus, dysmetria, ataxia
dan defisit nervus kranialis. Herniasi fosa posterior
melalui foramen magnum dapat menyebabkan trias
Cushing─depresi pernafasan, tekanan darah yang tinggi,
dan denyut nadi yang rendah.
b. Subdural hematoma
Subdural hematoma adalah kumpulan darah di ruang subdural
(antara duramater dan arachnoid). Hematoma subdural pada
umumnya merupakan hasil dari hemorrhagik vena akut yang
diakibatkan oleh ruptur bridging veins. Robeknya pembuluh
darah penghubung pada otak adalah penyebab utama
hematoma subdural. Subdural hematoma diklasifikasikan
sebagai akut, subakut, dan kronis (Black & Hawks, 2014)

1) Subdural hematoma akut dan subakut

Subdural hematoma akut biasanya terjadi akibat laserasi
otak atau pembuluh darah. subdural hematoma akut
merupakan komplikasi serius yang memerlukan
penatalaksanaan segera karena hematoma ini
mengompresi otak yang sudah mengalami kerusakan dan
edema. Subdural hematoma akut bersifat simtomatik
dalam waktu 24 sampai 48 jam setelah cedera dan terjadi
pada sekitar 24% pasien yang mengalami cedera kepala
berat.
Hematoma subdural akut terjadi didalam 1 minggu
setelah cedera (biasanya dalam jam). Separuh kasus

17
 berkaitan dengan fraktur tulang tengkorak; kecelakaan
bermotor merupakan penyebab utama. Sering disertai
oleh kontusi serebral atau batang otak yang sangat berat,
atau keduanya, menghasilkan mortalitas yang tinggi
(50%). Tanda-tanda umum termasuk penurunan
kesadaran, dilatasi pupil ipsilateral, dan hemiparesis
kontralateral. Seperti hematoma epidural, hemiparesis
pada kasus ini jarang ipsilateral. Tanda-tanda lain yang
disebut sebagai lokalisasi palsu termasuk homonimus
hemianopia akibat dari trombosis arteri serebral posterior
pada herniasi unkal, tatapan/pandangan abnormal yang
disebabkan oleh cedera batang otak, dan, kadang-kadang,
dilatasi pupil kontralateral karena kompresi nervus
okulomotor terhadap tentorium. Hematoma subdural akut
hampir selalu terletak pada konveksitas serebral dan
ditemukan bilateral pada 15% sampai 20% pasien.
Hematoma subdural subakut biasanya terjadi di
dalam 7 sampai 10 hari setelah cedera. Gejala dan
tandanya mirip dengan hematoma subdural akut, tetapi
perjalanannya lebih lambat dan mortalitasnya lebih
rendah.
2) Subdural hematoma kronis
Subdural hematoma kronis paling banyak terjadi
pada orang tua dan pasien alkoholik. Pasien mengalami
atrofi otak, yang mengakibatkan peregangan pembuluh
darah dan peningkatan ukuran ruang subdural. Vena-vena
yang meregang ini mudah rupture pada insiden jatuh,
sekalipun insiden jatuh tersebut tidak menyebabkan
cedera lainnya. Secara bertahap bekuan darah yang
membesar menimbulkan tekanan pada otak.pada pasien
yang telah menjalani evakuasi subdural hematoma kronis
biasanya dipasang saluran di

18
 dalam ronggga tengkorak untuk mencegah akumulasi
ulang cairan dan darah.
c. Intraserebral hematoma
Intraserebral hematoma disebabkan oleh perdarahan langsung
ke jaringan otak dan dapat terjadi di area cedera. Hematoma
menyebabkan masalah dengan peningkatan tekanan intra
kranial (TIK).

1.1.6 Komplikasi
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma
intracranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak.
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan
TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak
pembengkakan yang terjadi kira-kira 72 jam setelah cedera.
TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk
membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan
otak diakibatkan trauma.
b. Defisit neurologic dan psikologic
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal
seperti anosmia(tidak dapat mencium bau-bauan) atau
abnormalitas gerakan mata, dan deficit neurologic seperti
afasia,efek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy

c. Komplikasi lain secara traumatic

Infeksi iskemik (pneumonia, SK, sepsis)
a. Infeksi bedah neurologi (infeksi, luka, meningitis, ventikulit

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien cedera kepala
yaitu (Bendinelli, Bivard, Nebauer, & Parsons, 2013, Hurst, 2016)
1. Computed Tomography (CT-Scan)
Peran CT scan kepala pada pasien cedera kepala merupakan salah satu

19
 informasi tambahan yang bisa digunakan untuk menentukan kondisi
pasien menggunakan teknologi imaging. CT scan memperlihatkan
perbedaan densitas antara struktur-struktur intrakranial. Densitas
serebrum pada CT adalah isodens. Hematoma epidural dan subdural
keduanya hiperdens tetapi seringkali memiliki bentuk yang berbeda.
Hematoma epidural berbentuk lentikular karena kerekatan dura mater
dengan tabula dalam tulang tengkorak pada kedua tepi/ujung lesi.
Hematoma epidural dapat menggeser sistem ventrikuler dan kelenjar
pineal.
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI merupakan pemeriksaan structural yang paling
sensitive. MRI, sesuai yang diindikasikan oleh namanya,
penggunaan bidang magnet untuk menggambarkan jaringan otak,
yang bertentangan dengan radiasi sinar-X dari pemindaian CT.
MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang
menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan
duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang
terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih
untuk menegakkan diagnosis.

3. EEG (elektroensafa-logram)

Memantau gelombang otak yang dihasilkan oleh aktivitas listrik, area

kerusakan diotak akan menghasilkan penurunan aktivitas listrik.
4. Angiografi selebral
Pemeriksaan ini dilakukan dengan sinar X pada sirkulasi serebral.
a. Sebuah kateter dimasukkan melalui arteri femoralis dan naik ke akrteri
di leher
b. Pewarna (berbahan iodin) diinjeksikan kedalam arteri untuk
menggambarkan pembuluh darah serebral.

1.1.8 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan awal penderita cedera kepala pada dasarnya

20
memiliki tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera
kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin
sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit.
Penatalaksanaan cedera kepala tergantung pada tingkat keparahannya,
berupa cedera kepala ringan, sedang, atau berat. Terapi medikamentosa
pada penderita cedera kepala dilakukan untuk memberikan suasana
yang optimal untuk kesembuhan. Hal-hal yang dilakukan dalam terapi
ini dapat berupa pemberian cairan intravena, hiperventilasi, pemberian
manitol, steroid, furosemid, barbiturat dan antikonvulsan. Pada
penanganan beberapa kasus cedera kepala memerlukan tindakan
operatif. Indikasi untuk tindakan operatif ditentukan oleh kondisi klinis
pasien, temuan neuroradiologi dan patofisiologi dari lesi (Nasution,
2014).
Penatalaksanaan medis pada pasien dengan traumatic brain
injury menurut Dash & Chavali (2018), dijelaskan sebagai berikut:
a. Manajemen cairan
Saline adalah kristaloid yang paling umum digunakan pada pasien
cedera kepala, dan yang paling sering menjadi alternatif adalah
Ringer Laktat. Solusi kristaloid seimbang mungkin merupakan
alternatif yang baik. Namun, pemberian cairan ini perlu
diperhatikan, karena pemberian dalam normal salin dalam jumlah
volume besar dapat menyebabkan asidosis metabolik
hiperkloremik yang merugikan pasien.
b. Osmoterapi
Osmoterapi dengan manitol telah digunakan sejak tahun
1960-an sebagai pengobatan utama untuk peningkatan ICP dan
tetap menjadi komponen pedoman manajemen TBI. Manitol
meningkatkan CBF (cerebral blood

flow/aliran darah otak) oleh ekspansi plasma, mengurangi

viskositas darah melalui eritrosit yang terdeformasi, dan
meningkatkan diuresis osmotik.
c. Terapi antikonvulsan

21
 Setelah mengalami cedera kepala, aktivitas kejang menghasilkan
peningkatan ICP dan pasokan oksigen yang berubah ke otak yang
terluka. Untuk mencegah cedera otak sekunder, profilaksis kejang
perlu diketahui. Pengobatan dengan phenytoin efektif dalam
menurunkan tingkat kejang pasca trauma dalam 7 hari pertama
cedera, tetapi tidak peran penting dalam pencegahan kejang pasca
trauma setelah.
1.2 Konsep Dasar Rasa Aman Dan Nyaman

Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah

terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan
ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-
hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan
tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan harus
dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu:

1. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.

2. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal,

keluarga, dan sosial.

3. Psikososial, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam

diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna
kehidupan.

4. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman

eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna,
dan unsur alamiah lainnya (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).

Dalam meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat

lebih memberikan kekuatan, harapan, dorongan, hiburan, dukungan
dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan
rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan
hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan
hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan
tidak nyaman pasien yang ditunjukkan dengan timbulnya gejala dan

22
tanda pada pasien (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).

1.2.1 Pengertian Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional

yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi
kerusakan jaringan tubuh (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
Nyeri adalah pengalaman sensori atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI PPNI, 2016).
Berdasarkan beberapa definisi tersebut, dapat ditarik
kesimpulan nyeri merupakan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan, presepsi nyeri seseorang sangat ditentukan oleh
pengalaman dan status emosionalnya. Presepsi nyeri bersifat sangat
pribadi dan subjektif. Oleh karena itu, suatu rangsang yang sama dapat
dirasakan berbeda oleh dua orang yang berbeda bahkan suatu rangsang
yang sama dapat dirasakan berbeda oleh satu orang karena keadaan
emosionalnya yang berbeda.

1.1.3 Fisiologi nyeri

Terdapat tiga komponen fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi,
presepsi, dan relaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls
melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medula
spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya
sampai di dalam masa berwarna abu-abu di medula spinalis. Terdapat
pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah
stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa
hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas
nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan
yang dimiliki serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan
nyeri (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).

23
1.2.4 Klasifikasi nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri akut dan nyeri kronis.
Tabel 2.1 Klasifikasi Nyeri

Nyeri Akut Nyeri

Kronis
Nyeri akut adalah Nyeri kronis adalah
pengalaman sensorik pengalaman sensorik
atau emosional yang atau emosional yang
berkaitan dengan berkaitan dengan
kerusakan jaringan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak dengan onset mendadak
atau lambat dan atau lambat dan
berintensitas ringan berintensitas ringan
hingga berat yang hingga berat dan
berlangsung kurang konstan, yang
dari berlangsung
kurang 3 bulan. lebih dari 3 bulan.
Penyebab nyeri akut Penyebab nyeri kronis
antara lain: antara lain:
1) Agen pencedera 1) Kondisi
fisiologis (mis: muskuloskeletal
inflamasi, iskemia, kronis
meoplasma) 2) Kerusakan sistem
2) Agen pencedera saraf
kimiawi (mis: 3) Penekanan saraf
terbakar, bahan 4) Infiltrasi tumor
kimia iritan) 5) Ketidakseimbanga
3) Agen pencedera n neuromedulator,
fisik (mis: abses, dan reseptor
amputasi, terbakar, 6) Gangguan imunitas
terpotong, (mis: neuropati
mengangkat berat, terkait HIV, virus
prosedur operasi, vericella-zoster)
trauma, latihan 7) Gangguan fungsi
metabolik
fisik berlebihan) 8) Riwayat posisi
kerja statis
9) Peningkatan indeks
massa tubuh
10) Kondisi pasca
trauma
11) Tekanan emosional
12) Riwayat
penganiayaan
(mis: fisik,

24
 psikologis, seksual)
13) Riwayat
penyalahgunaan
obat/zat.

1.2.5 Patofosiologi terhadap nyeri

Reaksi terhadap nyeri terdiri atas respons fisiologis, psikologis,
dan perilaku yang terjadi setelah mempresepsikan nyeri.
1. Reaksi fisiologis
Pada saat impuls nyeri naik ke medula spinalis menuju ke
batang otak dan talamus, sistem saraf otonom menjadi
terstimulasi sebagai bagian dari respons stres. Nyeri
dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang
superfisial menimbulkan reaksi “flight-atau- fight”, yang
merupakan sindrom adaptasi umum. Stimulasi pada cabang
simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respons
fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus-menerus secara
tipikal akan melibatkan organ-organ viseral, sistem saraf
parasimpatis. menghasilkan suatu aksi. Respons fisiologis
terhadap nyeri sangat membahayakan individu. Kecuali
pada kasus-kasus nyeri berat yang menyebabkan individu
mengalami syok, kebanyakan individu mencapai tingkat
adaptasi, yaitu tanda-tanda fisik kembali normal. Dengan
demikian klien yang mengalami nyeri tidak akan selalu
memperlihatkan tanda-tanda fisik (Wahyudi & Abd.Wahid,
2016).
2. Reaksi psikologis
Respons psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman
klien tentang nyeri. Klien yang mengartikan nyeri sebagai
sesuatu yang “negatif” cenderung memiliki suasana hati
sedih, berduka, ketidakberdayaan, dan dapat berbalik

25
 menjadi rasa marah atau frustasi. Sebaliknya, bagi klien
yang memiliki presepsi yang “positif” cenderung
menerima nyeri yang dialaminya (Zakiyah, 2015).
3. Respons perilaku
Sensasi nyeri terjadi ketika merasakan nyeri. Gerakan
tubuh yang khas dan ekspresi wajah yang mengindikasikan
nyeri dapat ditunjukkan oleh pasien sebagai respons
perilaku terhadap nyeri. Respons tersebut seperti:
menkerutkan dahi, gelisah, memalingkan wajah ketika
diajak bicara (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).

1.2.6 Manisfestasi Klinis

Gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang,

lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan dan emosional (SDKI PPNI, 2016).
a. Penyebab gangguan rasa nyaman:
1) Gejala penyakit
2) Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3) Ketidakadekuatan sumber daya
4) Kurangnya privasi
5) Gangguan stimulus lingkungan
6) Efek samping terapi (misal medikasi, radiasi dan
kemoterapi)
b. Gejala dan tanda mayor
Subjektif: Mengeluh tidak nyaman Objektif: Gelisah
c. Gejala dan tanda minor Subjektif:
1) Mengeluh sulit tidur dan mengeluh lelah
2) Tidak mampu rileks
3) Mengeluh kedinginan/kepanasan
4) Merasa gatal
5) Mengeluh mual Objektif:
1) Menunjukkan gejala distres

26
 2) Tampak merintih/menangis
3) Pola eleminasi berubah
4) Postur tubuh berubah
5) Iritabilitas
d. Kondisi klinis terkait:
1) Penyakit kronis dan Keganasan
2) Distres psikologis, Kehamilan (SDKI PPNI, 2016).
1.2.7 Komplikasi
1. Usia

Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri,

khususnya pada anak-anak dan lansia. Anak kecil mempunyai
kesulitan memahami nyeri dan prosedur yang dilakukan perawat
yang menyebabkan nyeri. Anak-anak juga mengalami kesulitan
secara verbal dalam mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri.
Sedangkan pasien yang berusia lanjut, memiliki risiko tinggi
mengalami situasi yang membuat mereka merasakan nyeri akibat
adanya komplikasi penyakit dan degeneratif.

2. Jenis kelamin

Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya

menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak
boleh menangis, sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam
situasi yang sama. Namun secara umum, pria dan wanita tidak
berbeda secara bermakna dalam berespons terhadap nyeri.
3. Kebudayaan
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah
suatu yang alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih
perilaku yang tertutup (introvert). Sosialisasi budaya menentukan
perilaku psikologis seseorang. Dengan demikian hal ini dapat
mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial endogen sehingga
terjadilah presepsi nyeri.
4. Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat

27
 mempengaruhi presepsi nyeri. Perhatian yang meningkat
dihubungkan dengan nyeri yang meningkat sedangkan upaya
pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan respons nyeri yang
menurun.
5. Makna nyeri
Individu akan mempresepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyeri
tersebut memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan
tantangan. Makna nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara
seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
6. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan presepsi nyeri tetapi nyeri juga
dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas
tidak mendapat perhatian dapat menimbulkan suatu masalah
penatalaksanaan nyeri yang serius.

7. Gaya koping

Individu yang memiliki lokus kendali internal mempresepsikan diri

mereka sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan
mereka dan hasil akhir suatu peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya,
individu yang memiliki lokus kendali eksternal mempresepsikan
faktor lain di dalam lingkungan mereka seperti perawat sebagai
individu yang bertanggung jawab terhadap hasil akhir suatu
peristiwa.
8. Keletihan
Rasa keletihan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan
menurunkan kemampuan koping sehingga meningkatkan prespsi
nyeri.
9. Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun
tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri
dengan lebih mudah di masa datang.
10. Dukungan keluarga dan social
Kehadiran orang-orang terdekat dan bagaimana sikap mereka

28
 terhadap klien dapat memengaruhi respons nyeri. Pasien dengan
nyeri memerlukan dukungan, bantuan dan perlindungan walaupun
nyeri tetap dirasakan namun kehadiran orang yang dicintai akan
meminimalkan kesepian dan ketakutan (Wahyudi & Abd.Wahid,
2016).

1.2.8 Pemeriksan Penunjang

Nyeri merupakan kejadian ketidaknyamanan yang dalam
perkembangannya akan mempengaruhi berbagai komponen dalam
tubuh. Efek nyeri dapat berpengaruh terhadap fisik, perilaku, dan
pengaruhnya pada aktivitas sehari-hari (Andarmoyo, 2017).

1. Tanda dan gejala

Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang

berupaya untuk tidak mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan.
Sangat penting untuk mengobservasi keterlibatan saraf otonom.
Saat awitan nyeri akut, denyut jantung, tekanan darah, dan
frekuensi pernapasan meningkat (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
2. Efek fisik

b. Nyeri akut

Pada nyeri akut, nyeri yang tidak diatasi secara adekuat

mempunyai efek yang membahayakan diluar ketidaknyamanan
yang disebabkannya. Selain merasakan ketidaknyamanan dan
mengganggu, nyeri akut yang tidak kunjung mereda dapat
memengaruhi sistem pulmonary,
kardiovaskuler,gastrointestinal, endokrin, dan imunologik
(Andarmoyo, 2017).

c. Nyeri kronis

Seperti halnya nyeri akut, nyeri kronis juga mempunyai efek

negatif dan merugikan. Supresi atau penekanan yang terlalu
lama pada fungsi imun yang berkaitan dengan nyeri kronis
dapat meningkatkan pertumbuhan tumor (Andarmoyo, 2017).

29
 3. Efek perilaku
Pasien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah
dan gerakan tubuh yang khas dan berespons secara vokal serta
mengalami kerusakan dalam interaksi sosial. Pasien seringkali
meringis, mengernyitkan dahi, menggigit bibir, gelisah,
imobilisasi, mengalami ketegangan otot, melakukan gerakan
melindungi bagian tubuh sampai dengan menghindari percakapan,
menghindari kontak sosial dan hanya fokus pada aktivitas
menghilangkan nyeri (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
4. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari
Pasien mengalami nyeri setiap hari kurang mampu berpartisipasi
dalam aktivitas rutin, seperti mengalami kesulitan dalam
melakukan tindakan higiene normal dan dapat mengganggu
aktivitas sosial dan hubungan seksual (Wahyudi & Abd.Wahid,
2016).
1.2.9 Penatalaksanaan Medis
1. Penanganan nyeri farmakologis

a. Analgesik narkotik

Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium

seperti morfin dan kodein. Narkotik dapat memberikan efek
penurunan nyeri dan kegembiraan karena obat ini mengaktifkan
penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat. Namun
penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat pernapasan
di medulla batang otak sehingga perlu pengkajian secara teratur
terhadap perubahan dalam status pernapasan jika menggunakan
analgesik jenis ini (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
b. Analgesik non narkotik
Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan
ibuprofen selain memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti
inflamasi dan anti piretik. Obat golongan ini menyebabkan
penurunan nyeri dengan menghambat produksi prostalglandin dari
jaringan yang mengalami atau inflamasi. Efek samping yang

30
paling umum terjadi adalah gangguan pencernaan seperti adanya
ulkus gaster dan perdarahan gaster (Wahyudi & Abd.Wahid,
2016).

1. Penanganan nyeri non farmakologis

a. Distraksi

Distraksi adalah memfokuskan perhatian pasien pada

sesuatu selain nyeri, atau dapat diartikan lain bahwa distraksi
adalah suatu tindakan pengalihan perhatian pasien ke hal-hal di
luar nyeri. Dengan demikian, diharapkan pasien tidak terfokus
pada nyeri lagi dan dapat menurunkan kewaspadaan pasien
terhadap nyeri bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri.

Distraksi diduga dapat menurunkan presepsi nyeri dengan

menstimulasi sistem kontrol desenden, yang mengakibatkan lebih
sedikit stimuli nyeri yang ditransmisikan ke otak. Keefektifan
distraksi tergantung pada kemampuan pasien untuk menerima
dan membangkitkan input sensori selain nyeri. Berikut jenis-
jenis teknik distraksi:
b. Distraksi visual/penglihatan
Yaitu pengalihan perhatian selain nyeri yang diarahkan ke dalam
tindakan-tindakan visual atau melalui pengamatan.
c. Distraksi audio/pendengaran
Yaitu pengalihan perhatian selain nyeri yang diarahkan ke
dalam tindakan melalui organ pendengaran.
d. Distraksi intelektual
Yaitu pengalihan perhatian selain nyeri yang dialihkan ke dalam
tindakan-tindakan dengan menggunakan daya intelektual yang
pasien miliki (Andarmoyo, 2017).
e. Relaksasi
Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan mental
dan fisik dari ketegangan dan stres sehingga dapat

31
 meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Teknik relaksasi yang
sederhana terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi lambat,
berirama. Pasien dapat memejamkan matanya dan bernapas
dengan perlahan dan nyaman. Irama yang konstan dapat

1.3 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.3.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses
keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam
mengumpulkan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan pasien.
Pengkajian keperawatan ditunjukkan pada respon pasien terhadap
masalah kesehatan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia
(Rohmah&Walid,2012)
a. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat

b. Riwayat kesehatan
Tingkat kesadaran/GCS (<15), konvulsi, muntah, dispnea /
takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di
kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya
liquor dari hidung dan telinga dan kejang.
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang
berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit
sistem sistemik lainnya. Demikian pula riwayat penyakit
keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari pasien atau
keluarga sebagai data subjektif. Data-data ini sangat berarti
karena dapat mempengaruhi prognosa pasien.
c. Pengkajian persistem Keadaan umum
Tingkat kesadaran : composmentis, apatis, somnolen, sopor,
koma TTV

32
 1) Sistem pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun
frekuensi, nafas bunyi ronchi.
2) Sistem kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat,
denyut nadi bradikardi kemuadian takikardi
3) Sistem perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih

4) Sistem gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan
mengalami perubahan selera
5) Sistem muskuloskletal Kelemahan otot, deformasi
6) Sistem persyarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope,
tinnitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan,
gangguan pengecapan
Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan
status mental, perubahan pupil, kehilangan pengindraan,
kejang, kehilangan sensasi sebagai tubuh

d. Pengkajian pola aktivitas sehari-hari

1) Pola makan / cairan
Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan
(batuk, air liur keluar, disfagia)
2) Aktivitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan
keseimbangan Tanda : perubahan kesadaran, letargie,
hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara berjalan tak tegap,
masalah keseimbangan, kehilangan tonus otot dan tonus
sptik

33
 3) Sirkulasi
Gejala : normal atau perubahan tekanan darah
Tanda : perubahan frekuensi jantung ( bradikardia,
takikardia yang diselingi disritmia )
4) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian ( terang atau
dramatis ) Tanda : cemas mudah tersinggung , delirium,
agitasi, bingung, depresi dan impulsive
5) Eliminasi
Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau
mengalami gangguan fungsi
6) Nyeri dan kenyamanan
1.3.2 intervensi keperawatan
Berdasarkan perencanaan keperawatan merupakan tahap ketiga dalam proses
keperawatan. Diharapkan perawat mampu memprioritaskan masalah,
merumuskan tujuan/hasil yang diharapkan, memilih intervensi yang paling
tepat, menulis dan mendokumentasikan rencana keperawatan. Prioritas
pertama di artikan bahwa masalah ini perlu mendapat perhatian, karena dapat
mempengaruhi status kesehatan pasien secara umum dan memperlambat
penyelesaian masalah yang lain. dengan cedera kelapa ringan (CKR), tiga (3)
masalah keperawatan yang berurutan sesuai dengan prioritas masalah
keperawatan yaitu ketidakefektifanperfusi jaringan serebral, nyeri akut dan
hambatan mobilitas fisik. (Rohmah&Walid,2012)

1.3.3 Implementasi

adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Kegiatan dalam pelaksanaan meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon pasien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta
menilai data yang baru (Rohmah&Walid, 2012)

Implementasi menurut teori adalah mengidentifikasi bidang bantuan

situasi yang membutuhkan tambahan beragam mengimplementasikan
intervensi keperawatan dengan praktik terdiri atas keterampilan kognitif,

34
interpersonal dan psikomotor (tekhnis). Dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada pasien cedera cedera kepala, pada prinsipnya adalah
menganjurkan pasien untuk banyak minum, mengobservasi tanda-tanda vital,
mengawasi pemasukan dan pengeluaran cairan, mengajarkan Teknik relaksasi
untuk mengatasi nyeri.

Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan yang dilakukan ke

dalam catatann keperawatan secara lengkap yaitu: jam, tanggal, jenis tindakan,
respon pasien dan nama lengkap perawat yang melakukan tindakan
keperawatan.

1.1.4 Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan (Rohmah&Walid,2012)
Menurut teori evaluasi adalah tujuan asuhan keperawatan yang
menentukan apakah tujuan ini telah terlaksana, setelah menerapkan suatu
rencana tindakan untuk meningkatkan kualitas keperawatan, perawat harus
mengevaluasi keberhasilan rencana penilaian atau evaluasi diperoleh dari
ungkapan secara subjektif oleh klien dan objektif didapatkan langsung dari
hasil pengamatan.

35
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Yessi

Nim : 2019.c.11a.1071
Ruang Praktek :
Tanggal Praktek : 30 juli 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 30juli 2021 08-00 wibe
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.A
Umur : 62 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Tanah Datar
Tgl MRS :
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama :

Pasien datang ke IGD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi pada tanggal 30 juni
2021 dengan keluhan hidung berdarah, telinga berdarah, pasien sempat pingsan

36
 saat kecelakaan, bengkak di belakang kepala bagian kanan, lecet di batang
hidung.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat kesehatan sekarangPada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 30
Juni 2021, pasien mengatakan sudah hari ke 6 dirawat di ruang ambun suri
lantai 2, pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala belakang. nyeri seperti di
tusuk-tusuk. Skala nyeri 4, pasien mengatakan tidak ada mandi selama dirawat
di RS, rambut pasien tampak kotor ditandai dengan adanya ketombe, mulut dan
gigi pasien kotor ditandai dengan mulut berbau dan telinga pasien tampak
kotor ditandai dengan adanya serumen, pasien mengatakan badan terasa lemas,
pasien mengatakan BB sebelum sakit 57 kg dan Lingkar lengan atas 2,35 cm,
pasien mengatakan nafsu makan menurun dan menghabiskan porsi makan
sebanyak ½ saja, pasien mengatakan tidur tidak nyenyak, mata pasien tampak
cekung, Tidur siang selama 3-5 jam, sedangkan malam hari hanya 2-4 jam
karena nyeri pada kepala bagian belakang tersebut sering dirasakan pada malam
hari.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi )

Keluarga pasien mengatakan pernah dirawat sebelumnya di RS.Yarsi Padang
Panjang 5 bulan yang lalu dengan diagnosa asam lambung

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien, baik itu penyakit kronik seperti jantung, ginjal, DM,
stroke dan lain-lain.

GENOGRAM KELUARGA

37
 : laki laki

: Perempuan

: Klien

--------- : Tinggal serumah

: Meninggal

38
1. Pemeriksaan fisik

a. Tingkat kesadaran : Compos mentis

b. GCS : E4 V5 M6 = 15

c. BB/TB : 50 Kg/ 150 cm

d. Keadaan umum : compos mentis

e. Tanda-tanda vital : TD = 120/70 mmHg

N = 80x/i

Rr = 22x/i

S = 36 º C

a. Kepala

Inspeksi : rambut pasien tampak berwarna hitam, rambut pasien

tampak kotor ditandai dengan adanya ketombe

Palpasi : terdapat benjolan di belakang kepala sebelah kanan

b. Mata

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera normal tidak ada

perubahan warna, tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan (

kacamata ), reflek pupil isokor, saat dilakukan pemeriksaan dengan

cara lapang pandang pasien bisa menyebutkan apa yang diperagakan

dengan dilihat sama.

c. Telinga

Simetris kiri dan kanan, telinga pasien tampak kotor ditandai dengan

adanya serumen, telinga pasien kurang berfungsi dengan baik

39
 d. Hidung

hidung pasien berfungsi dengan baik, terdapat luka di batang hidung

pasien

e. Mulut dan gigi

Mukosa bibir tampak kering, keadaan mulut dan gigi tampak kotor

ditandai dengan mulut berbau, tidak ada gangguan menelan

Leher

Simetris kiri dan kanan, vena jugularis tidak terlihat tapi teraba, dan tidak

ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada terdapat lesi

3. Thorax

a. Paru-paru

I : dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada normal, frekuensi

nafas 22x/i, irama pernafasan teratur, tidak ada penonjolan tulang

dan lesi, tidak ada terdapat sianosis, tidak ada penarikan dinding

dada ( retraksi ), tidak ada bekas luka lecet, tidak ada menggunakan

otot bantu pernafasan seperti otot perut.

P : tidak ada nyeri tekan

P : terdengar bunyi sonor di kedua lapang paru

A : terdengar bunyi nafas vesikuler , tidak ada suara tambahan

b. Jantung

I : dada simetris kiri dan kanan, iktus kordis tidak tampak, tidak ada

bekas luka, tidak terdapat sianosis

P : tidak ada pembengkakan/ benjolan

40
 P : bunyi jantung redup pada batas jantung

Batas jantung kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS IV Line Sternalis Dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra

Batas jantung kiri bawah : ICS IV Medio Clavicularis Sinistra

A : bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi

tambahan

c. Abdomen

I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, tidak ada terdapat

lesi

A : bising usus 12x/i di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen

P : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan abdomen

P : terdengar bunyi timpani pada lapang abdomen

d. Punggung

Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan, dan tidak ada lesi pada

punggung, dan juga tidak ada dekubitus pada punggung

e. Ekstermitas

Bagian atas : Tangan sebelah kiri dan kanan masih bisa bergerak

normal, terpasang infus sebelah kiri Nacl 0,9 20 tetes . keadaan selang

infus bersih

Bagian bawah : tidak terdapat luka lecet, tidak ada massa

41
 Kekuatan otot

5555 5555

5555 5555

f. Genetalia

pasien terpasang kateter, tidak ada kelainan pada genetalia, keadaan

genetalia bersih

g. Integumen

Kulit tampak kotor, kulit pasien sawo matang, turgor kulit kering,

pasien tidak berkeringat, Capiler Refill Time 3 detik

42
 TABEL 3.1
DATA AKTIVITAS

NO AKTIVITAS SEHAT SAKIT

1 Makan dan minuman nutrisi
a. Makanan
1. Menu Lauk,pauk,sayuran Diit MB
2. Porsi Habis 1 porsi Habis ½ porsi
3. Pantangan Tidak ada Tidak ada

b. Minuman
1. Jumlah 5 gelas 3 gelas
2. Pantangan Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
a. BAB
1. Frekuensi 1x dalam sehari 1x dalam sehari
2. Warna Kuning Coklat
3. Bau Khas Khas
4. Konsistensi Lembab Lembab
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
1. Frekuensi 5-6 x sehari 4-5 x sehari
2. Warna Kuning Coklat
3. Bau Pesing Pesing
4. Konsistensi Cair Cair
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
3 Istirahat dan tidur
a. waktu tidur siang dan malam malam
b. lama tidur 8 jam 4 jam
c. hal yang mempermudah Tidak ada Ada, karna nyeri
Bangun Dibelakang
d. kesulitan tidur Tidak ada kepala sebelah
Kanan
4 Personal hygine
a. mandi 2x sehari Di lap saja
b. cuci rambut 2x sehari Tidak ada
c. gosok gigi 2 kali sehari Tidak ada
d. potong kuku 1 x seminggu Tidak ada

43
5. Riwayat alergi

Pasien mengatakan tidak ada alergi obat maupun alergi makanan

6. Data psikologis

a. Perilaku non verbal

Tingkat kesadaran : sedang

Keadaan umum : compos mentis

Ekspresi wajah : meringis

b. Perilaku verbal

Cara menjawab : pasien menjawab kurang jelas saat

ditanya

Cara memberi informasi : pasien memberikan informasi kurang

jelas

7. Data sosial ekonomi

a. Pola komunikasi

Pasien kurang mampu berkomunikasi dengan baik

b. Orang yang dapat memberi rasa nyaman : keluarga

c. Orang yang berharga bagi pasien : keluarga

d. Hubungan dengan kelurga : baik

e. Data spiritual

Pasien yakin terhadap tuhan dan percaya penyakit ini adalah ujian dari

yang maha kuasa, pasien yakin dengan agamanya, pasien sebelum

sakit sholat 5 waktu sehari semalam, saat ini pasien belum ada

melakukan ibadah

44
 h. Data penunjang

Tanggal : 18-06-
2019

45
T BEL 3.2
A HEMATOLOGI

PARAMETER NILAI RUJUKAN

HGB 14.6 [g/dL] P 13.0- 16.0 W 12.0-14.0
RBC 49.6 [10^6/ul] P 4.5- 5.5 W 4.0- 5.0
HCT 42.9 [%] P 40.0- 48.0 W 37.0- 43.0
WBC 11.21 [10^3/ul] 5.0-10.0
EO% 7.3 [%] 1-3
BASO% 0.4 [%] 0-1
NEUT% 32.3 [%] 50-70
LYMPH% 51.5 [%] 20-40
MONO% 8.5 [%] 2-8

46
i. Data pengobatan

TABEL 3.3
PENGOBATAN
No Obat non Dosis/Satuan Indikasi Kontra Tanggal
Parenteral Indikasi
1 Ceftriaxon 2x1 Mengobati Hipersensitif 18-06-2019
berbagai macam Terhadap
infeksi bakteri cephalosporin dan
Penicillin
2 Ranitidin 2x1 Mengobati ulkus Harus digunakan 18-06-2019
lambung dan dengan hati-hati
duodenum pada kondisi
lansia, ibu, hamil,
ibu menyusui dll
3 Tramadol 2x1 Pengobatan nyeri 18-06-2019
drip akut dan kronik Di stop
yang berat

47
j. Data fokus

a) Data subjektif

1. Pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakang

2. Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4

3. Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak

4. Pasien mengatakan tidak ada mandi selama dirawat di RS

5. pasien mengatakan BB sebelum sakit 57 kg

6. Pasien mengatakan badan terasa lemas

7. Pasien mengatakan nafsu makan menurun

8. Pasien mengatakan menghabiskan porsi makan sebanyak ½ saja

b) Data objektif

1. pasien tampak meringis

2. pasien tampak menghabiskan ½ porsi makanan

3. pasien tampak lemas

4. Mata pasien tampak cekung

5. Rambut pasien tampak kotor ditandai dengan adanya ketombe

6. Gigi dan mulut pasien tampak kotor ditandai dengan mulut berbau

7. Telinga pasien tampak kotor ditandai dengan adanya serumen

8. Skala nyeri 4

TD = 120/70 mmHg Rr = 22x/i N = 80x/i S = 36º C

TABEL 3.4 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS Nyeri akut Agen
- Pasien mengatakan pencedera
nyeri pada kepala fisik
bagian belakang
- Pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk
DO
- Pasien tampak
meringis
- Skala nyeri 4
- TD : 120/70 mmHg

2 DS Defisit perawatan diri kelemahan

- Pasien mengatakan
belum ada mandi
selama dirawat di RS
DO
- Rambut pasien
tampak kotor
ditandai dengan
adanya ketombe
- Gigi dan mulut
pasien tampak kotor
ditandai dengan
mulut berbau
- Telinga pasien
tampak kotor
ditandai dengan
adanya serumen

- Pasien mengatakan
lemas Resiko defisit nutrisi Peningkatan
3 DS
- Pasien mengatakan nafsu kebutuhan
makan menurun
metabolisme

DO
50
 - Pasien tampak lemas
- Pasien tampak
menghabiskan makanan
½ saja

4 DS Gangguan pola tidur Kurang

- Pasien
kontrol tidur
mengatakan
Kurang tidur
- Pasien mengatakan
DO
badan nya terasa
letih

 Mata Pasien tampak

Cekung

51
 PEORITAS MASALAH
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (pre operasi )
Defisit perawatan diri berhubungan dengan rasa aman dan nyaman

A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d tampak meringis

2. Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan di buktikan dengan tidak mampu

mandi/ mengenakan pakaian/ke toilet / berhias secara mandiri

3. Resiko defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme

4. Gangguan pola tidur b.d kurang control tidur dibuktikan dengan

mengeluh sering terjaga

B. INTERVENSI (RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN)
NO DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1 Setelah dilakukan intervensi
Nyeri akut b.d pencedera
keperawatan selama 1x24 jam,
fisiki d.d tampak
meringis maka nyeri akut membaik
dengan kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Kesulitan tidur menurun
53
INTERVENSI KEPERAWATAN
Observasi :
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Teraupetik :
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik
2 Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan intervensi
kelemahan d.d tidak keperawatan selama 1x24 jam
mampu maka defisit perawatan diri
mandi/mengenakan membaik dengan kriteria hasil :
pakaian ke toilet/ berhias 1. Kemampuan mandi
secara mandiri meningkat
2. Kemampuan mengenakan
pakaian meningkat
3. Kemampuan makan
meningkat
4. Kemampuan toilet
(BAB/BAK) meningkat
Observasi :
 Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian
Teraupetik :
 Sediakan lingkungan yang
teraupetik
 Damping dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
Edukasi :
 Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
3 Resiko defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi
peningkatan kebutuhan Keperawatan selama 1x24 jam
metabolisme maka resiko defisit nutrisi membaik
dengan kriteria hasil:
1. porsi makanan yang
dihabiskan meningkat
2. perasaan cepat kenyang
menurun
3. berat badan membaik
4. nafsu makan membaik
55
Observasi :
 monitor asupan dan keluarnya
makanan dan cairan serta
kebutuhan kalori
Teraupetik :
 Timbang berat badan secara rutin
 Diskusikan perilaku makan dan
jumlah aktivitas fisik
Edukasi :
 Ajarkan pengaturan diet yang tepat
 Ajarkan keterampilan koping untuk
penyelesaian masalah perilaku
makan
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
target berat badan, kebutuhan
kalori dan pilihan makanan
C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI / TANGGAL NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

S:
1. Rabu,19 juni 2019 172 11.00 Obseravsi :
 Pasien mengatakan
nyeri pada kepala
 Mengidentifikasi skala nyeri bagian belakang
sebelah kanan
 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal sedikit berkurang
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat  Pasien mengatakan
dan memperingan nyeri nyeri seperti ditusuk-

Teraupetik : tusuk
O:
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu dengan cara teknik  Pasien tampak

tarik nafas dalam meringis

 Memfasilitasi istirahat dan tidur karena nyeri.

Edukasi : Skala nyeri 4

A : Masalah belum teratasi
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri P : Intervensi dilanjutkan
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Pada bab ini, penulis akan menyimpulkan hasil dari asuhan keperawatan pada Ny.

A dengan cedera kepala ringan yang dirawat di ruang ambun suri lantai 2 RSUD

Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi, mulai dari konsep dasar cedera kepala hingga

tinjauan kasus yang meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,

perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan

yang dilaksanakan pada tanggal 19 juni 2019 sampai dengan 21 juni 2019.

Kesimpulannya antara lain :

a. Cedera kepala merupakan permasalahan kesehatan global sebagai

penyebab kematian, disabilitas, dan defisit mental. Cedera kepala menjadi

penyebab utama kematian disabilitas pada usia muda. Penderita cedera

kepala seringkali mengalami edema serebri yaitu akumulasi kelebihan

cairan di intraseluler atau ekstraseluler ruang otak atau perdarahan

intrakranial yang mengakibatkan meningkatnya tekanan intrakranial.

Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,

tengkorak, dan otak (Morton,2012)

b. Setelah dilakukan pengkajian pada 19 juni 2019 didapatkan keluhan

pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala belakang, nyeri seperti

ditusuk-tusuk. Skala nyeri 4, pasien mengatakan tidak ada mandi selama

dirawat di RS, rambut pasien tampak kotor ditandai dengan adanya

ketombe, mulut dan gigi pasien kotor ditandai dengan mulut berbau dan

telinga pasien tampak kotor ditandai dengan adanya serumen, pasien

 mengatakan badan terasa lemas, pasien mengatakan nafsu makan menurun

dan menghabiskan porsi makan sebanyak ½ saja, klien mengatakan tidur

tidak nyenyak.

c. Diagnosis yang muncul pada Ny. A yaitu antara lain :

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d tampak meringis

2. Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan di buktikan dengan tidak

mampu mandi/ mengenakan pakaian/ke toilet / berhias secara mandiri

3. Resiko defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolis

4. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur di buktikan dengan

mengeluh sering terjaga

d. Intervensi yang dilakukan pada Ny. A yaitu pada diagnosa nyeri akut yaitu

identifikasi skala nyeri, identifikasi yang memperberat dan memperingan

nyeri, pada diagnose defisit perawatan diri yaitu identifikasi aktivitas

perawatan diri sesuai usia, anjurkan melakukan perawatan diri sesuai

kemampuan, pada diagnosa, pada diagnosa resiko defisit nutrisi yaitu

timbang berat badan secara rutin, ajarkan pengaturan diet yang tepat, pada

diagnosa gangguan pola tidur yaitu identifikasi pola aktivitas dan tidur.

e. Pada Implementasi yang dilakukan terdiri dari tindakan mandiri,

pendidikan kesehatan, kolaborasi dengan keluarga untuk merawat pasien

sedangkan untuk implementasi lain dilanjutkan ke perawat ruangan.

f. Evaluasi pada diagnosa nyeri pada kepala bagian belakang sebelah kanan

sudah berkurang, masalah teratasi sebagian dan dilanjutkan dengan

mengidentifikasi skala nyeri, mengidentifikasi yang memperberat dan

memperingan nyeri
 Evaluasi pada diagnosa defisit perawatan diri : pasien sudah bisa mandi sendiri,

masalah defisit perawatan diri mandi teratasi dan dilanjutkan ke perawat

ruangan, evaluasi pada diagnosa nyeri akut :, evaluasi pada diagnosa resiko defisit

nutrisi : pasien sudah nafsu makan, masalah teratasi dan dilanjutkan dengan

menimbang berat badan secara rutin, mengajarkan pengaturan diet yang tepat,

evaluasi pada gangguan pola tidur : pasien sudah tidur nyenyak, masalah teratasi

sebagian dan dilanjutkan dengan mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

3.2 Saran

1. Bagi keluarga pasien

Disarankan keluarga mampu memberikan perawatan yang baik, mampu
memberikan dukungan moril dan pemenuhan kesehatan.
2. Bagi institusi pendidikan
Diharapkan kepada pendidikan kesehatan harus melakukan pengembangan dan
peningkatan mutu pendidikan dimasa yang akan datang, agar bisa memberikan
asuhan keperawatan yang professional untuk klien, khususnya asuhan
keperawatan dengan cedera kepala ringan.
3.Bagi pelayanan kesehatan
Disarankan kepada pihak rumah sakit harus menekankan perawat dan petugas
kesehatan lainnya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dalam membantu
pengobatan pasien dan memberikan kepuasan pasien dalam pelayanan di rumah
60
sakit, terutama di ambun suri lantai 2.
 DAFTAR PUSAKA

Abdillah, Willy. 2018. Metode Penelitian Terpadu Sistem Informasi, Pemodelan

Teoretis, Pengkuran dan Pengujian Statistis. Yogyakarta: Penerbit Andi.

Brunner & Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta: EGC.
Judha, M. 2011. Sistem Persarafan Dalam Asuhan Keperawatan. Yogyakarta:

Gosyen Publishing.
Mansjoer, Arif. 2011. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta:
Media Aesculapis.

Margareth, T.H. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam.

Yogyakarta: Nuha Medika.

Muttaqin, A. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Setiadi. 2012. Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan.

Yogyakarta: Graha Ilmu.

Sjahrir, Hasan. 2008. Nyeri Kepala dan Vertigo. Jojgakarta: Pustaka Cendekia
Press.

Swasanti, N. 2014. Pertolongan Pertama Pada Kedaruratan P3K. Yogyakarta:

KATAHATI.

Wijaya, A.S. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan Dewasa Teori

dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika. 61

Unkwon. 2017. Laporan Pendahuluan Cedera Kepala.

http://gudangkasusku.blogspot.com/2017/05/laporan-pendahuluan- cedera-
kepala.html?m=1. Diakses tanggal 07/08/2019.