SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MAHASISWA

 
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Alamat :         
 
Selaku orang tua / wali dari MAHASISWA
Nama :
NIM :
Program Studi :
 
Dengan ini menyatakan :
1. Saya menyetujui dan mengizinkan pelaksanaan pembelajaran Pendidikan Profesi Ners dilaksanakan
pada tatanan klinik baik Rumah Sakit, Puskesmas, dan Masyarakat.
2. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan khusus yang diberlakukan pada setiap pelaksanaan
pembelajaran di tatanan klinik baik Rumah Sakit, Puskesmas, dan Masyarakat sebagai bentuk upaya
menciptakan pembelajaran klinik yang aman
3. Saya berkomitmen dan ikut bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti
pembelajaran di tatanan klinik baik Rumah Sakit, Puskesmas, dan Masyarakat sejak awal sampai
selesai program.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
 
___________________________2021
                                                             Hormat saya,
                                                                       Materai Rp. 10.000,00

 
                                                                                  _____________________