Alamat : Jalan H.Ilyas Dusun mutiara RT 12 RW 005 Desa Sentebang Kecamatan Jawai Kab.

Sambas Kode Pos 79454

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS

a. Nama / Tim Pengawas : ADI SUHARDI

b.Jabatan :PENGAWAS TPS 01 DESA PELIMPAAN

c.Alamat/ Domisili : DUSUN TAULADAN RT 001 / RW 001 DESA PELIMPAAN

II. KEGIATAN PENGAWASAN : (DIKOSONGKAN)

a.Tahapan yang di awasi : Pemungutan dan penghitungan suara di TPS 01 Desa Pelimpaan

b.Bentuk Pengawasan : Langsung

c.Pihak yang di awasi : KPPS, SAKSI PASLON,Masyarakat yang datang ke TPS 001

d Hari : Rabu

Tanggal : Sembilan

Bulan : Desember

Tahun : Dua Ribu Dua Puluh

Waktu / Jam : 07.00 WIB s/d 15.30 WIB

Tempat/Lokasi : - Halaman Rumah Sdr. Minhat di Dusun Matang Batu Rt

001

/ Rw 001 Desa Sarang Burung Kolam Kecamatan Jawai

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN :

 - Pada hari ini Rabu Tanggal 9-12-2020 , Saya Mega Lestari,S.Pd selaku Pengawas TPS 01
melakukan pengawasan langsung di TPS 01 di halaman Sekolah PAUD di Dusun Matang
Batu RT 001/ Rw 001 Desa Sarang Burung Kolam.
- Sebelum Kegiatan dimulai, di lokasi sekitar TPS 01 tidak ditemukan APK atau atribut
lainnya yang terpasang dan diketahui petugas KPPS 01 sudah menyediakan tempat cuci
tangan dan sabun dengan alat penyemprot disinfektan.
- Rincian atau rentetan kegiatan pengawasan di TPS 01 yang dilaksanakan antara lain :
1. Diketahui anggota KPPS sebanyak 7 Orang di TPS 01 ( lengkap) antara lain
Ketua KPPS : Robil Suganda, anggota : Warsilah, Yudistira, Anisa, Ali Mardani, Janter,
dan Okto Dinando.
2. Diketahui kotak suara masih dalam keadaan terkunci dan bersegel dan diperlihatkan
kepada PTPS dan Saksi Paslon yang hadir ketika hendak dibuka
3. Diketahui setelah dibuka kotak suara yang berisi dokumen dinyatakan lengkap oleh
ketua KPPS
4. Sebelum anggota KPPS melaksanakan pemungutan suara anggota KPPS lebih terdahulu
melaksanakan sumpah janji yang dipimpin oleh Ketua KPPS saudara Robil Suganda
5. Kegiatan dimulai jam 07.00 wib
6. Semua anggota KPPS sudah memakai APD lengkap yang sudah disediakan
7. Sebelum pemilih masuk ke TPS ,anggota KPPS terlebih dahulu mengecek suhu tubuh
dengan alat yang sudah disediakan dan cuci tangan serta memakai masker
8. Diketahui jumlah DPT dengan rincian sebagai berikut, laki-laki 212 orang dan
perempuan 210 orang dan untuk total DPT sebanyak 422 orang
9. Pemilih yang menggunakan hak pilih yang menggunakan formulir C6-KWK berjumlah
Lk dan 119 Orang Pr = 162 Orang
10. Pemilih yang menggunakan formulir A5-KWK berjumlah 2 Lk
11. Pemilih yang menggunakan E-KTP/KK/PASPOR LK= 0 PR= 0
12. Kegiatan pemungutan suara di TPS 01 berakhir jam 13.00 WIB
13. Penghitungan surat suara dilakukan ditempat yang terang dan mudah dilihat oleh
masyarakat
14. Hasil Salinan rekap yang sudah ditandatangani oleh semua anggota KPPS dan Saksi
Paslon diberikan kepada PTPS dan Saksi Paslon
15. Pengahntaran kotak suara ke TPS jam 16.00 WIB masih terkunci dan tersegel.

IV. DUGAAN PELANGGARAN :

- Tidak ada
V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. Tempat Kejadian :-

b.Waktu Kejadian:-

c. Nama Pelaku :-

d.Status Pelaku :-

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :

……………………………………………..

………………………………………………

VII. SAKSI – SAKSI :

a. Saksi I : Badang
b. Saksi II : Agustian
c. Saksi III : Selpiani
d. Saksi IV : Ahmadi

VIII. BUKTI PENDUKUNG :

a. ……….
b. ……….

Desa Sarang Burung Usrat, 9 Desember 2020

Pengawas TPS 01

(ditandatangani)

(MEGA LESTARI,S.Pd )

DOKUMENTASI KEGIATAN PENGAWASAN DI TPS 01DESA SARANG BURUNG USRAT

KECAMATAN JAWAI
RABU, 9 DESEMBER 2020,