Form

SURAT KETERANGAN
ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pemilik Kost-Asrama/ Penanggungjawab
Kost-Asrama/ Ketua RT/ Ketua RW (*) dengan alamat …………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama :
NIM :
Program Studi :
Alamat sesuai KTP :
Alamat di Yogyakarta :

telah melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari di Yogyakarta dari tanggal
………………………… hingga tanggal ……………………… dan yang bersangkutan dalam
kondisi sehat serta tidak mengalami gejala kesehatan apapun.

Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, …..…………. 2021

Mahasiswa STTN, Pemilik Kost-Asrama/

Penanggungjawab Kost-Asrama/
Ketua RT/ Ketua RW (*)

(__________________) (____________________)

(*) coret yang tidak sesuai