PENGKAJIAN ANTENATAL/INTRANATAL/POSTNATAL/ONCOLOGY

TANGGAL MASUK : JAM: WIB

Identitas pasien:

Nama : SK Status perkawinan : Kawin

Usia : 28 tahun Alamat : Jl. Kenari Dusun II Muara Enim

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Guru

TANGGAL PENGKAJIAN: 14 Juni 2021 JAM: 11.30 WIB

Keluhan utama:

Ibu A mengeluh nyeri pada panggulnya saat menstruasi. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 5
namun menurun menjadi 2 setelah minum obat analgesik. Nyeri dirasakan semakin bertambah saat banyak
melakukan aktivitas. Saat dilakukan pengkajian, padien tampak meringis, sambil memegangi panggulnya.
Pasien mengatakan kesulitan tidur dimalam hari saat nyeri muncul. Dilakukan pemeriksaan fisik, abdomen
datar, tidak ada lesi. Pemeriksaan dalam, VT porsio kenyal. Hasil rotgen thorax, tidak ada kelainan. Hasil lab
terakhir tanggal 20 Mei 2021 didapatkan Hb : 9, Ht : 29, kalsium : 8. Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di
dapatkan tekanan darah : 120/80 mmHg, HR : 42x/menit, Suhu : 37 C, RR : 18x/menit. Berat badan : 56 kg,
tinggi badan : 163 cm.

Pegkajian PQRST

P : Nyeri dirasakan semakin bertambah saat beraktivitas

Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk

R : Nyeri dirasakan pada area panggul dan tidak menjalar

S : Nyeri skala 2 (sudah minum obat analgesik)

T : Nyeri dirasakan menetap

FISIOLOGIS

Sistem Sensori Persepsi

Kepala Pendengaran (telinga)

Rambut Warna: hitam Bentuk: ð simetris ð tidak

Keadaan kulit kepala: ð bersih ð tidak Pengeluaran: ð ada ð tidak

Keadaan rambut: ð Normal ð Rontok Kebersihan: ð bersih ð tidak

Lesi di kepala: ð tidak ð ada Gangguan pendengaran: ð ada ð tidak

Wajah:

Bentuk: ð simetris ð asimetris Pengecapan (mulut dan lidah)

Edema: ð tidak ð seluruh wajah ð palpebra Bentuk mulut: ð simetris ð asimetris

Cloasma gravidarum: ð tidak ð ada Lidah: ð kotor ð bersih

Lesi pada wajah: ð tidak ð ada Gigi: ð bersih ð kotor ð berlubang ð sakit gigi

Gangguan menelan: ð ada ð tidak

Penglihatan Mata

Bentuk: ð eksoptalmus ð enoftalmus ð normal Leher

Sklera: ð ikterik ð tidak Pembesaran kelenjar: ð getah bening ð tiroid

Konjungtiva : ð anemis ð tidak Lesi: ð ada ð tidak

Menggunakan alat bantu: ð ya ð tidak JVP: ð tidak ð distensi ............ cm

Penghidu (hidung)

Bentuk: ð simetris ð tidak

Pengeluaran: ð ada ð tidak

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

ð ð

ð disangkal ð disangkal

Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Pernafasan

Dada Pernafasan

Bentuk: Frekuensi pernafasan: 20 x/mnt

ð Simetris ð Asimetris ð Barrel Chest ð reguler ð hyperventilasi ð irreguler ð apneu

ð Pigeon Chest ð Funnel Chest ð cheyne stoke ð hipoventilasi ð kuamaul ð biot

ð .............................

Pergerakan Dinding Dada:

Bunyi nafas:
ð Tidak Ada ð Substernal ð Supra Klavicula
ð vesikuler ð stridor ð ronchi
ð Intercosta ð Suparasternal
ð bronkovesikuler ð wheezing ð krepitasi
ð Trakeal Tag ð Falil Chest
ð bronkial ð rales ð pleural rap

Payudara:
Fremikus vokal
Kebersihan: ð Bersih ð Tidak
ð meningkat ð menurun ð intensitas sama
Nipple: ð Menonjol ð Datar ð Terbenam
Alat bantu pernafasan :
Pembengkakan: ð Ya ð Tidak
ð tidak ð nasal ð bag + mask ð mask
Hiperpigmentasi Areola: ð Ya ð Tidak
ð trakeostomi ð respirator
Lesi Nipple: ð Ya ð Tidak

Nyeri Tekan: ð Ya Skala: 3-4 ð Tidak

Batuk: ð tidak ð produktif; warna sputum:
Pengeluaran Asi: ð Ya ð Tidak
Nyeri saat bernafas : ð tidak ð ya, skala:
Benjolan: ð Ya ð Tidak

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

ð ð

ð disangkal ð disangkal

Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Kardovaskuler

Nadi: x/menit TD: mmHg Pembesaran jantung: ð ada ð tidak

Irama: ð reguler ð irreguler ð kuat ð lemah Pengisian kapiler:

Bunyi: ð normal ð murmur ð S3/S4 ð Gallop Nyeri dada: ð tidak ð ya, skala:

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

 ð ð

ð disangkal ð disangkal

Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Syaraf Pusat

Keadaan umum: ð baik ð sedang Postur tubuh dan gaya berjalan:

Kesadaran: ð CM ð Apatis ð somnolen ð tegap ð sempoyongan

ð soponus ð koma ð timpang ð membungkuk

Bicara: ð terarah ð tidak terarah Refleks patela ð 0 ð + ð ++ ð +++

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

ð ð

ð disangkal ð disangkal

Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Gastrointestinal

Nafsu makan: BB Sebelum hamil : kg

Kemampuan mengunyah: BB Saat hamil : kg

Kemampuan menelan: Kenaikan berat badan saat hamil: kg

Peristaltik usus: Input:

Flatus: Makan terakhir jam: jumlah: porsi nasi

Minum terakhir jam: jumlah: gelas

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

ð ð

ð disangkal ð disangkal

Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Muskuloskeletal

Rentang gerak: Edema:

ð terbatas ð tidak ð tidak ð ekstremitas atas + bawah

ð membatasi diri untuk bergerak ð ekstremitas atas ð ekstremitas bawah

Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari: Varises: ð tidak ð ada

ð mandiri Warna kulit:

ð perlu dibantu orang lain ð ikterik ð sianotik ð pigmentasi

ð dibantu sebagian ð kemerahan/ normal

ð tergantung/tidak mampu Akral: ð hangat ð dingin

ð perlu dibantu orang lain dan alat Lesi: ð tidak ð ada; berupa

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

ð ð

ð disangkal ð disangkal

Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Integumen

Turgor: ð elastis ð tidak

ð colasma gravidarum ð strie gravidarum ð linea alba ð linea nigra

Luka bekas operasi ð ada ð tidak

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

ð ð

ð disangkal ð disangkal

Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Eliminasi

Hemoroid: ð tidak ð ada derajad: Frekuensi BAK: jumlah: kateter

Varises vagina: ð tidak ð ada lokasi Frekuensi BAB: x/hari jumlah: tidak pasti

Gangguan BAK: ð tidak ð ada Output:

Gangguan BAB: ð tidak ð konstipasi BAK terakhir jam: jumlah: cc

kateter/tidak
ð diare ð disertai darah
BAB terakhir jam: wib jumlah:

IWL:

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

ð ð

ð disangka ð disangkal

Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Reproduksi

HPHT: Riwayat kehamilan

TFU: cm ð Taksiran usia kehamilan: N Sex Usia BB Lahir PB Lahir Penolong

o
ð taksiran berat janin

Pergerakan janin: ð< 10 ð> 10

DJJ : x/menit ð teratur ð tidak

ð kuat ð lemah

Leopold:

.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
....................................................................................... Riwayat penggunaan kontrasepsi: --
.......................................................................................
ð

ð
Pengeluaran:
Riwayat pemeriksaan kehamilan
ð tidak ð ada; darah dan lendi
ð trimester 1: x di bidan

ð trimester 2: x di bidan

ð trimester 3: x di bidan

Kala 1: Kala 2:

TD : mmHg RR: x/menit TD : mmHg RR: x/menit

Nadi: x/menit T : ºC Nadi: x/menit T : ºC

Kontraksi Kontraksi
uterus: .................................................................... uterus: ....................................................................

Lamanya: ..............detik Lamanya: ..............detik

Intensitas: ................................. Intensitas: .................................

Frekuensi:...............x/10 menit Frekuensi:...............x/10 menit

Lokasi Lokasi ketidaknyamanan:

ketidaknyamanan: .........................................................
..............................................................................................
.......................................................................................
..............................................................................................
..............................
Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali nyeri
Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali nyeri

Jenis persalinan: .................................................................

Pemeriksaan dalam:......................................................

Vagina: ............................. Portio: ............................ Episiotomi: ð tidak ð ya; jenis: ............................................

Diameter serviks: ...........cm

Ketuban: ...................................................

Ubun-ubun: ...............................................................

Kala 3 Kala 4

TD : mmHg RR: x/menit TD : mmHg RR: x/menit

Nadi: x/menit T : ºC Nadi: x/menit T : ºC

 Lokasi ketidaknyamanan: Lokasi ketidaknyamanan:

....................................................................................... ..............................................................................................
....................................................................................... ..............................................................................................

Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali nyeri Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali nyeri

Tinggi fundus Uterus: ....................................................

letak uterus: .................................................................. Tinggi fundus Uterus: ..........................................................

Kontraksi: ...................................................................... Kontraksi: ............................................................................

Keadaan perineum: ....................................................... PEMANTAUAN KALA 4

Plasenta lahir: ð lengkap ð tidak

Letak talipusat: .............................................................

Obat-obatan yang diberikan:

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

ð ð

ð disangkal ð disangkal

Keluhan : Masalah keperawatan:

Data penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

FAKTOR PSIKOLOGIS (perasaan yang dirasakan, pengambilan keputusan)

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

FAKTOR SITUASIONAL (perekonomian/ketersediaan dana, peran serta keluarga/suami, gaya hidup, pandangan
tentang riwayat persalinan sebelumnya, lingkungan fisik diruang perawatan (kebisingan, pencahayaan,
temperatur ruangan)

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
 PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Lahir tanggal : ………………..jam………… sex: L/P Kelahiran : tunggal/gemelli*)

Penilaian awal bayi baru lahir

Item penilaian Penilaian Kesimpulan

1) Apakah bayi cukup bulan?  Cukup bulan  Tidak cukup bulan  Bugar
2) Warna ketuban?  Jernih  Mekonium  Tidak bugar
3) Apakah bayi menangis atau
Menagis kuat  Tidak menangis/
bernafas? Meringis
4) Apakah tomus otot baik?  Baik  Terkulai

APGAR SCORE

Penilaian Waktu Penilaian

Tanda
0 1 2 1 menit 5 menit

Seluruhnya
Warna kulit Biru atau pucat Akrosianosis
kemerahan

Frekuensi jantung Tidak ada < 100 per menit >100 per menit

Refleks
Tidak ada respon Sedikit Menangis atau aktif
rangsangan

Tonus otot Lemas Sedikit fleksi Gerak aktif

Menangis lemah;
Pernafasan Tidak ada Baik, menangis
hipoventilasi

PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan…………………….g Lingkar kepala………………… cm

Panjang badan………………….cm Lingkar dada……………………cm

Suhu……………………………o C Lingkar perut……………………cm

Jenis asupan o ASI

o PASI

TUBUH

Warna o Pink Dada o Simetris

o Pucat o Asimetris
 o Sianosis o Retraksi

o Kuning o Seesaw

Pergerakan o Aktif Jantung & o Normal

paru- Paru
o Kurang aktif o Ngorok

Perut o Lembek o Lain-lain

o Kembung Bunyi napas…………………..

o Benjolan Pernafasan……………… x / menit

Bising usus…x/menit Denyut jantung…………. x / menit

Lanugo…………………………….. Mekonium………………………….

Vermix……………………………..

KEPALA

Bentuk Kepala o Bulat Ubun-ubun Besar………………..

o Lain-lain Kecil………………..

o Molding Sutura……………….

o Kaput Posisi……………….

o Cephalhematom Telinga Posisi………………

Mata Posisi……………… Bentuk…………….

o Kotoran o Lubang telinga

o Perdarahan o Keluaran

Leher o Nafas cuping hidung Mulut o Simetris

o Pergerakan leher o Palatum mole

Hidung o Lubang hidung o Palatum durum

o Keluaran o Gigi

PUNGGUNG

Keadaan o Simetris Fleksibilitas o Kelainan…….

Tulang punggung
punggung o Asimetris

o Pilonidal dimple

GENITALIA

Laki-laki o Normal Perempuan o Menonjol

Labia minora
o Hypospadius o Tertutup labia mayor

o Epispadius
 Testis…………… Keluaran………….

Anus o Kelainan……… o Kelainan

EKSTREMITAS

Jari tangan o Kelainan……… Pergerakan o Tidak aktif

Jari kaki o Kelainan……… o Asimetris

Garis telapak kaki…………………….. o Tremor

Posisi Kaki…………….. o Rotasi paha

Tangan…………….

DATA PENUNJANG
 PENGKAJIAN PASIEN PALIATIF

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jl. Raya Palembang - Prabumulih Km. 32 Gedung Abdul Muthalib Kampus Unsri Indralaya OI, 30662

Sumatera Selatan Indonesia. Telp. 0711-581831 Fax. 0711-581831 Email : keperawatan.unsri@yahoo.com

PENGKAJIAN PASIEN PALIATIF

STATUS FUNGSIONAL PASIEN
1 Kualitas hidup pasien Ambulasi Kemampua Intake Tingkat
PPS Status
. n merawat kesadaran
PPS (Palliative Performance level Fungsional
diri
Scale)
normal dapat normal normal compos
melakukan mentis
aktivitas
normal, tidak
100
memerlukan
pelayanan
khusus (tidak
ada gejala)

normal aktivitas normal normal compos

normal mentis
90 dengan
gejala
minimal
80 normal aktivitas normal normal/ compos
normal penurun mentis
dengan an
usaha ekstra,
ada gejala
 penyakit

sedikit tidak dapat normal normal/ compos

penurun bekerja, penurun mentis
an dapat an
dirawat di
70 rumah, perlu
bantuan
untuk
beberapa
aktivitas
sedikit kadang- bantuan normal/ compos
60 penurun kadang perlu sesekali penurun mentis/apa
an bantuan diperlukan an tis

sering perlu bantuan normal/ compos

duduk/b bantuan dan sesekali penurun mentis/apa
50 erbari seringkali diperlukan an tis
pelayanan
ng
medis
sering tidak dapat bantuan normal/ compos
berbarin merawat diri diperlukan penurun mentis/+/-
g di sendiri, an apatis/letar
tempat memerlukan gi
tidur pelayanan di
40 rumah sakit,
perjalanan
penyakit
dapat
dengan
cepat

aktivitas tidak dapat total care normal/ compos

total di beraktifitas penurun mentis/+/-
atas sama sekali, an apatis/letar
30
tempat indikasi gi
tidur dirawat di
rumah sakit

20 aktivitas sangat sakit, total care mini compos

total di perlu mentis/+/-
mal
atas dirawat di RS apatis/letar
tempat untuk
 tidur pengobatan gi
suportif
aktivitas total care sangat +/- apatis,
total di mini letargi,
10 atas sekarat koma
mal
tempat
tidut

meningg - - -
0 meninggal
al

Kriteria pasien paliatif

PPS ≤50

Karnosfsky

1. 100%: normal, tanpa keluhan, tanpa gejala penyakit

2. 90%: dapat menjalankan aktifitas sehari-hari, sedikit tanda dan gejala

dari penyakit

3. 80%: aktifitas sehari-hari normal namun sedikit kesulitan, dengan

beberapa tanda dan gejala penyakit

4. 70%: mampu merawat diri sendiri, tapi tidak dapat beraktifitas normal
atau bekerja

5. 60%: butuh dampingan dan bantuan orang lain, masih dapat mengurus
kebutuhan dasar pribadi

6. 50%: membutuhkan lebih banyak bantuan orang lain, dan perawatan

medis

7. 40%: terbatas pada tempat tidur dan kursi, membutuhkan perawatan

medis khusus

8. 30%: terbatas pada tempat tidur saja, tidak dapat mengurus diri sendiri

9. 20%: sakit berat, membutuhkan banyak perawatan dan pengobatan

10. 10%: keadaan kritis, perjalanan penyakit fatal rapid progressive

11. 0%: meninggal.

 Kriteria pasien paliatif:

100%-80%: kondisi pasien baik

70%-50%: kondisi pasien membutuhkan minimal

40%-0%: kondisi pasien membutuhkan bantuan maksimal

ECOG (Eastern Cooperative Kriteria Skor Deskripsi

Oncology Group)
Sepenuhnya aktif, mampu melakukan
Asimptomatik 0
semua aktivitas tanpa batasan.

Terbatas dalam aktivitas fisik yang berat

tetapi dapat berjalan dan dapat
Simptomatik tapi
1 melakukan pekerjaan yang ringan atau
sepenuhnya rawat jalan
tidak bergerak. Misalnya, pekerjaan
rumah ringan, pekerjaan kantor.

Rawat jalan dan mampu melakukan

Symptomatic, <50% dalam
semua perawatan diri tetapi tidak
24 jam berada di tempat 2
mampu melakukan aktivitas kerja apa
tidur.
pun.

Symptomatic, >50% dalam

24 jam berada di tempat Perawatan diri terbatas, sekitar >50%
tidur, tapi masih belum 3 berada di tempat tidur (saat tidur tidak
sepenuhnya berada di dihitung).
tempat tidur.

Benar-benar tidak dapat melakukan

Bedbound 4 perawatan diri apa pun. Benar-benar
terbatas pada tempat tidur atau kursi.

Death 5 Kematian

Kriteria pasien paliatif

2-4: pasien merupakan pasien paliatif yang membutuhkan perawatan

paliarif

2 Keadaan Penyulit lainnya

.

Nyeri Kateg Pertanyaan

ori
O Onset a) Kapan mulai terjadinya nyeri?

b) Dimulai sejak kapan anda merasakan

nyeri?

c) Berapa lama durasi nyeri berlangsung ?

d) Apakah nyerinya terus terjadi atau

hilang timbul?

e) Seberapa sering terjadinya nyeri?

P Provocating f) Apa yang menjadi penyebab timbulnya

nyeri?

g) Apa yang memperberat timbulnya nyeri?

h) Apa gejala yang menyertai saat terjadi

nyeri?

i) Apa yang dapat meredakan nyeri?

Q Quality j) Seperti apa nyeri yang dirasakan?

k) Apakah seperti ditusuk,di sayat, atau di

bakar?

R Regio l) Di bagian tubuh mana nyeri dirasakan?

m) Apakah Nyerinya menyebar?

S Scale n) Dari angka 0 sampai 10 ,jika 0 tidak terasa nyeri

sama sekali, dan 10 terasa sangat nyeri, ada di nomer
berapakah nyeri yang anda rasakan?

T Treatement o) Apakah perawatan yang sudah anda lakukan untuk

mengurangi nyeri?
p) Aktivitas seperti apa yang dapat mengurangi nyeri
yang anda rasakan?
q) Apakah anda menggunakan obat pereda nyeri?
 Obat apa yang sering anda gunakan?
r) Seberapa efektif pengobatan dan perawatan yang
dilakukan sekarang?
s) Apakah ada efek samping dari pengobatan yang
dilakukan?

U Understanding t) Menurut anda,apa penyebab nyeri yang anda

rasakan?
u) Bagaimana nyeri ini dapat mempengaruhi anda
dan keluarga anda?
v) Apakah keadaan nyeri berpengaruh terhadap
aktivitas sehari hari?

V Values w) Apa yang anda harapkan terhadap nyeri yang anda

rasakan?
x) Bagaimana Pandangan anda terhadap nyeri yang
anda rasakan?

Fatique (Kelelahan) 1. Apa yang menyebabkan Anda merasa kelelahan?

2. Berapa lama rasa lelah itu muncul?

3. Lelah seperti apa yang Anda rasakan?

4. Apa yang biasanya Anda lakukan apabila merasa lelah?

Dyspnea 1. Kapan biasnya terjadi sesak napas? Berapa lama? Seberapa sering sesak
napas anda muncul?

2. Apa yang biasanya memicu sesak napas timbul?

3. Apakah anda sedang menjalani pengobatan dan terapi saat ini?

Seberapa efektif pengobatan yang dilakukan sekarang untuk mengatasi
sesak napas? Apakah ada efek samping dari pengobatan yang sedang
diberikan? Pengobatan apa saja yang dulu pernah diberikan?

4. Jika dapat anda nilai dari 0-10 (dengan arti 0=tanpa sesak sama sekali
dan 10=sangat sesak), nilai berapa yang anda berikan terhadap sesak
napas yang anda rasakan?

Anoreksia 1. Apa penyebab Anda tidak mau makan?

2. Mengapa nafsu makan Anda menurun?

3. Apakah nafsu makan Anda menurun hanya terjadi sesekali atau sering?

4. Sudah berapa lama nafsu makan Anda menurun?

 5. Apa yang di rasakan jika nafsu makan Anda menurun?

Nausea 1. Sudah berapa lama Anda mengalami mual?

2. Apakah Anda sedang menjalani pengobatan atau terapi saat ini?

3. Apakah mual sering atau hanya terjadi sesekali?

4. Apa yang biasanya Anda lakukan untuk mengurangi rasa mual?

Vomiting 1. Sudah berapa lama Anda mengalami muntah?

2. Apakah Anda sedang menjalani pengobatan atau terapi saat ini?

3. Apakah muntah sering atau hanya terjadi sesekali?

4. Bagaimana karakteristik atau bentuknya ketika Anda muntah?

5. Apa yang biasanya Anda lakukan untuk mengurangi rasa muntah?

Konstipasi 1. Sudah berapa lama anda mengalami kesulitan buang air besar?

2. Kapan terakhir kali anda buang air besar?

3. Apakah anda sedang menjalani pengobatan dan terapi saat ini?

Seberapa efektif pengobatan yang dilakukan sekarang? Apakah ada efek
samping dari pengobatan yang sedang diberikan? Pengobatan apa saja
yang dulu pernah diberikan?

4. Apakah anda sebelum ini jarang mengonsumsi sayuran dan buah-

buahan? Jikalau iya, apa saja yang biasanya anda konsumsi?

5. Bagaimana posisi anda ketika sedang buang air besar?

Insomnia 1. Apa yang menyebabkan Anda kesulitan tidur?

2. Apa yang Anda lakukan ketika kesulitan tidur?

3. Apa yang Anda rasakan ketika kesulitan tidur?

4. Sudah berapa lama Anda mengalami kesulitan tidur?

5. Bagaimana cara Anda mengatasi hal tersebut?

Keadaan luka 1. Di mana letak atau lokasi dari luka Anda?

2. Bagaimana ukuran dan warna dari luka Anda?

3. Apakah ada cairan atau darah yang keluar dari luka anda?

4. Berapa derajat nyeri yang anda rasakan pada luka Anda jika saya
memberikan angka 0-10 dengan 0 tidak nyeri dan 10 sangat nyeri?
3 Keadaan Psikologis Pasien
.
a. Keadaan perasaan 1.Apakah kamu merasa cemas?
pasien
2.Bagaimana perasaan(mood) mu hari ini?

3.Apakah kamu merasa putus asa dan depresi?

4.Apakah kamu merasa cemas?

5.Apakah kamu merasa tegang? cemas?

6.Apakah kamu pernah merasakan stress yang berlebihan?

7.Apakah ada sesuatu yang kamu inginkan atau lakukan sekarang?

b. Perasaan terhadap 1.Apakah kamu tau tentangpenyakitmusekarang?

penyakit
2.Apakaha damasihmerasasyok/tidak?

3.Apakaha dasudahmenerimatentangpenyakitanda?

4.Apa sumber dukungan yang kira-kira dapat membantu anda ?

c. Dukungan terhadap 1.Apakah dengan adanya tim pelayanan paliatif anda menjadi lebih
pasien terbantu?

2.Apakah ada sumber dukungan untuk anda?

3.Apa motivasti terbesar anda sehingga anda dapat bertahan samapai saat
ini?

4.Siapa orang yang berperan penting selama anda sakit?

5.Apakah dukungan dari orang terdekat anda berperan penting dalam

proses pengobatan penyakit anda?

6.Apa bentuk dukungan orang terdekat yang paling berpengaruh terhadap

anda?

7.Apakah dukungan dari orang terdekat anda dapat

membantu aktivitas anda?

8.Apa dampak yang anda rasakan dari dukungan yang diberikan oleh orang
terdekat anda?

9.Apakah anda merasa lebih bersemangat setelah orang terdekat anda

memberikan dukungan dan motivasi?

d. Harapan pasien 1.Bagaimana tingkat kecemasan anda terhadap penyakit yang anda derita?
 2.Bagaimana rasa sakit yang anda rasakan?

3.Menurut anda apa yang akan terjadi selanjutnya?

4.Apa yang paling membuat anda takut terhadapat penyakit anda?

5..Apakah anda merasa sedih?

6.Apakah anda merasa takut?

7.Apakah dengan adanya rasa simpati dari orang terdekat anda merasa
dihargai?

8.Apa harapan hidup anda sehingga anda masih bertahan sampai saat ini?

9.Siapa orang terdekat anda ketika menghadapi masalah?

4 Sosial
.

a. Interaksi sosial 1.Apa alasan anda menarik diri dari lingkungan sosial?
b. Dukungan social untuk 2.Apa yang menyebabkan anda tidak mau berkomunikasi dengan
pasien lingkungan sekitar?
c. Perasaan pasien
terhadap dukungan 3Apa yang menyebabkan anda mengalami perubahan dalam berinteraksi
dengan lingkungan sosial?

4.Apakah dukungan dari keluarga anda dapat meningkatkan harga diri

anda ?

5. Bagaimana pengaruh dukungan suami anda terhadap penyakit yang

anda hadapi?

6. Bagaimana hubungan atau interaksi anda dengan keluarga?

7.Bagaimana interaksi anda dengan relawan/perawat paliatif ?

8. Apa saja dukungan sosial yang anda terima dari pasangan anda?

9. Apakah dukungan yang diberikan keluarga anda dapat mengurangi

kecemasan anda ?

10. Bagaimana perasaan anda saat keluarga selalu memberikan dukungan?

5 Spiritual
.
a. Keyakinan terhadap 1. Seberapa pentingnya agama bagi anda saat ini?
agama
2. Apakah anda percaya bahwa agama dapat mengurangi streess anda saat
b. Kelompok keagamaan
c. Kegiatan keagamaan ini?

d. Hubungan kegiatan 3. Apakah anda ikut dalam komunitas agama?

keagamaan dan
4. menurut anda apakah komunitas itu dapat membantu anda untuk
psikologi pasien
e. Arti kegiatan spiritual mengatasi kekuhan penyakit anda ?

5. Bagaimana hubungan anda dengan tuhan?

6. Apakah anda mengenal tuhan?

7. Saat kapan anda mengingat tuhan ?

8. Apa iman atau keyakinan anda? Apakah anda menganggap bahwa diri
anda adalah seorang yang beriman atau seorang yang spiritual? Hal apa
yang anda percayai yang dapat memberikan arti kehidupan bagi anda?

9. Apakah anda saat ini aktif dalam beribadah di masyarakat? Apakah anda
bagian dari komunitas keagamaan?

10. Apakah ada diantara keyakinan keagamaan anda terdapat konflik

terhadap pengobatan medis?

11. Apakah anda berpikir bahwa perawatan yang dilakukan dapat 100%
memulihkan anda?

12. Jika tenaga medis ingin menggunakan metode lain dalam pengobatan
anda, apakah keyakinan anda sejalan dengan metode yang akan digunakan
tersebut?

13. Bagaimana pasien mengungkapkan spiritual mereka?

14. Siapakah nama dari ulama, menteri, pendeta, pastor atau rabi pasien?

15. Apa tujuan dari spiritual pasien?

16. Apakah kepercayaan kepada Tuhan penting bagi anda?

17. Apa yang membuat pasien punya harapan pada saat sakit?

18. Apakah pasien merupakan bagian dari suatu komunitas agama?

19. Apakah aspek spiritual bermanfaat bagi pasien?

20. Apakah aspek spiritual dapat bermakna secara pribadi bagi pasein?

21. Apakah keyakinan pasien mempengaruhi jenis perawatan yang pasein

inginkan?

22. Apakah dengan berdoa dapat membantu anda untuk meringankan

beban pkiran tentang penyakit anda?
 23. Apakah dengan penyakit kronis dapat menurunkan kegiatan spiritual
anda?

24. Ketika anda melihat kemasa depan apa ketakutan terbesar anda?

25. Apakah kata harapan memiliki kata spiritual bagi anda?

26. Apa yang membuat hidupmu paling berarti?

27. Apakah kamu memiliki pemikiran tentang mengapa hal ini terjadi pada
anda?

28. Apa arti spiritual bagi anda?

29. Apa yang memberi anda kekuatan selama masa-masa sulit dalam hidup
anda?
6 Budaya
.
a. Makna kebudayaan 1.Apakah anda suka minum jamu ketika sakit?
terhadap perilaku
2.Menurut anda, apakah jamu itu baik untuk kesehatan?
kesehatan
b. Kegiatan kebudayaan 3.Apakah Anda suka di pijat/urut?
yang dilakukan
c. Pengobatan tradisional 4.Menurut Anda apakah pijatan itu dapat mengurangi rasa ngilu/nyeri
ketika sakit?

5Menurut Anda apakah pijatan dapat dilakukan di area tubuh yang

ngilu/nyeri?

6.Setelah kemoterapi, apakah Anda bertambah semangat untuk makan?

7.Apakah Anda tidak terbiasa makan dengan cukup karena keluarga Anda
tidak menemani Anda?

8.Apakah dengan adanya keluarga Anda, Anda akan bersemangat untuk

makan?

9.Menurut Anda, apakah mengonsumsi makanan cepat saji baik untk

kesehatan/penyakit yang Anda/keluarga Anda derita?

10.Seberapa sering Anda Mengonsumsi rokok atau alkohol?

11.Kira-kira apakah ada acra-acara di daerah Anda yang mengginakan

alkohol sebagai menu minumannya?

12.Apakah anda mau berinteraksi dengan pasien sekitar sesuai prinsip adat
tata kelakuan yang dipegang selama ini?
13.Apakah anda menyukai suatu karya/benda yang bisa membangkitkan
semangat anda?

14.Apa yang anda harapkan dari perawat ketika rasa nyeri itu muncul?

15.Apakah anda memegang suatu nilai budaya tertentu dalam

mempersepsikan nyeri? Kalau ada, bolehkah anda menceritakannya?

16.Bagaimana cara anda dalam mengungkapkan nyeri?

17.Apakah anda memiliki kebiasaan untuk berolahraga?

18.Apakah anda memiliki pantangan dalam makanan?

19.Bagaimana cara anda beradaptasi terhadap perbedaan kebiasaan yang

dilakukan saat di rumah dengan di rumah sakit?

20.Apakah budaya di tempat tinggal anda mempengaruhi kondisi penyakit

anda?

21.Apa tanggapan/respon keluarga terhadap kondisi anda saat ini?

22.Apa tanggapan/respon tetangga sekitar rumah terhadap penyakit

anda?

23.Menurut anda, apakah pengetahuan budaya yang anda pahami saat ini
bisa membuat kondisi anda menjadi lebih baik?

24.Apakah anda pernah melakukan pengobatan tradisional?

25.Apakah keputusan anda untuk berobat ke rumah sakit didasari oleh

nilai budaya yang anda pegang selama ini?

26.Apa harapan hidup anda saat ini?

27.Menurut anda, apakah budaya mempengaruhi keadaan sehat dan

sakit?