9

HASIL PELAKSANAAN SELF ASSESSMENT

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SUMBERGLAGAH
20-22 Agustus 2019
NO STANDAR EP NILAI CATATAN
1 1 10 -
2 PPI.1 2 5 - Bukti koordinasi tidak lengkap
3 3 5 - Ada hasil monitoring, belum ada pelaporan kepada direktur
- Ada perawat bersertifikat IPCN, Tidak aktif
1 5
4 - yang menjalankan tugas IPCN, perawat yang bersertifikat PPI dasar
5 PPI.2 2 5 - Fungsi supervisi dilaksanakan oleh perawat yang telah mengikuti pelatihan PPI dasar
- Hasil monitoring ada
3 5
6 - Bukti pelaporan belum ada
7 1 10 -
PPI.3
8 2 10 -
9 1 5 - Ada program yang mencantumkan anggaran PPI
10 2 0 - Fasilitas untuk menunjang kegiatan PPI masih sangat kurang
PPI.4 - Ada proses pengumpulan data melalui SIMRS
3 5
11 - belum terimtegrasi dengn PMKP
12 4 5 - Ada ata refrensi terkini
- Ada SPO pemeriksaan kesehatan karyawan
1 5
13 - Belum ada pelaksanaan
- Ada hasil audit cuci tangan, belum ada pelaporan
2 5
14 PPI.5 - Ada hasil surveilance, belum ada pelaporan
15 3 0 - Belum ada pemeriksaan pada karyawan baru maupun pemeriksaan berkala kepada karyawan
16 4 5 - Belum semua program terlaksana
17 PPI.6 1 10 -

Page 1 of 6
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com
 NO STANDAR EP NILAI CATATAN
18 2 5 - Ada proses pengumpulan data, belum ada pelaporan ke ketua komite dan direktur
19 3 5 - ada data infeksi, belum ditetapkan strategi berdasr prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
20 4 0 - Belum ada kegiatan perandingan angka infeksi
21 1 10 -
22 PPI.6.1 2 5 - ada data infeksi, belum ada rencana rancang ulang penurunan infeksi berdasar hasil analisis
23 3 5 - Belum ada pelaksanaan rancang ulang
24 1 5 - Ada data surveilance, belum dianalisis yang dapat digunakan untuk membuat asesmen riisko
PPI.6.2
25 2 5 - Belum ada bukti kegiatan upaya menurunkan angka infeksi
- SPO menyuntik yang aman,
SPO pencampuran obat
1 5
- SPO pemberian terapi cairan
26 - SPO lumbal pungsi
27 PPI.7 2 10 -

28 3 5 - Belum ditentukan strategi dalam upaya untuk menurunkan angka infeksi

- Belum ada inhouse training tentang prosedur invasif
4 5
29 - Petugas farmasi saat ini ada 1 orang yang sedang mengikuti pelatihan pencampuran obat
30 1 5 Revisi kebijakan pada penetapan disinfektan
- Ada monitoring dan evaluasi proses kegiatan disinfeksi alat sampai dengan sterilisasi
2 5
31 - belum seragam di luar sterilisasi
- Ada monitoring dan evaluasi proses kegiatanpengelolaan linen
3 5
32 - kebersihan ruang londri kurang terjaga
PPI.7.1 - Ada monitoring proses kegiatan pengelolaan sampah
4 10
33 - ada bukti manifest
- Ada monitoring proses kegiatan penyediaan makanan
5 5
34 - Kebersihan ruang dapur kurang
35 6 5 - Ada monitoring proses kegiatan di kamar jenasah
36 PPI.7.2 1 10 -

Page 2 of 6
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com
 NO STANDAR EP NILAI CATATAN
- Ada alur, belum ditunjukkan dengan bagan alur
2 5
37 - SPO masih belum disosialisasikan
- Belum ada koordinasidi luar sterilisasi
3 5
38 - SPO sterilisasi sdh ada
39 4 5 - Ada monitoring, belum ada evaluasi
40 1 5 - Panduan barang reuse, di revisi
PPI.7.2.1 - Ada monitoring barang reuse, belum ada evaluasi dan tindak lanjut
2 5
41 - daftar barang re use
42 1 10 -
- Alur linen kotor dan bersih terpidsah
PPI.7.3 2 5
43 - Belum ada sekat atau batas antara mesin cuci dan ruang setrika
44 3 0 - Dikelola oleh RS sendiri
45 1 5 - Pedoman linen londri, revisi
46 2 0 -
PPI.7.3.1
47 3 0 - Fasilitas APD masih sangat minim
48 4 5 - Ada proses monitoring pengelolaan linen/ londri yang dilakukan oleh IPCLN
49 1 10 -
50 2 10 -
- SPO pembuangan darah serta komponen darah, sesuaikan dengan laborat
3 5
51 - Belum ada monitoring dan evaluasi
PPI.7.4
52 4 5 - Ada monitoring limbah cair , belum ada evaluasi
- form laporan pajanan ada
5 5
53 - Belum ada pelaporan kejadian pajanan
54 6 5 - SPO pembuangan darah dan komponen darah di lengkapi
55 7 5 - Ada Supervisi dan monitoring pembuangan limbah, belum konsisten

Page 3 of 6
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com
 NO STANDAR EP NILAI CATATAN
56 8 10 -
- Panduan pemulasaraan jenasah revisi
1 5 - SPO APD di kamar jenasah
57 - SPO perawatan jenasah
PPI.7.4.1
58 2 0 -
59 3 5 - Ada monitoring kegiatan di kamar jenasah terkait dengan prinsip PPI
60 1 10 -
61 2 5 -
62 3 5 - Pengelolaan benda tajam dan jarum, oleh pihak ke-3
PPI.7.5
63 4 10 -
64 5 10 -
65 6 5 - Ada bukti supervisi dan monitoring benda tajam yang dilakukan oleh IPCLN

66 1 10 -
67 2 0 -
PPI.7.6
68 3 0 -
69 4 5 - Ada monitoring kegiatan di bagian gizi terkait dengan prinsip PPI
-SPO pemeliharaan laminary flow
1 5
70 PPI.7.7 - SPO pemantauan suhu kulkas dan ruangan
71 2 5 - Belum ada dokumen pelaporan kerusakan pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur
72 1 5 - Panduan ICRA revisi
PPI.7.7.1
73 2 5 - Panduan ICRA revisi
74 1 10 -
PPI.8
75 2 0 -

Page 4 of 6
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com
 NO STANDAR EP NILAI CATATAN
- SUpervisi dan monitirng dilakukan oleh IPCLN
3 5
76 - belum ada anteroom di ruang isolasi
77 1 5 - Belum sesuai, tidak terdapat anteroom dan penyediaan APD yang masih kurang
- Belum dilakukan supervisi dan monitoring penempatan dan transfer pasien dengan airborne
2 5
78 PPI.8.1 disease
79 4 0 - Belum ada edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius bila terjadi lonjakan
80 5 10 -
81 1 10 -
82 2 5 - tidak ada anteroom
- Belum ada supervisi dan monitoring
3 5
83 PPI.8.2 - ada ruang perawwatan lain yang digunakan sebagai ruang bila terjadi lonjakan
84 4 5 - Belum ada pemantauan secara rutin penempatan pasien
85 5 5 - Belum ada edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
86 6 10 -
87 1 5 - SPO KLB belum disosialisasi
88 PPI.8.3 2 0 -
89 3 5 - Belum ada edukasi kepada staf bila terjadi ledakan pasien dengan kasus infeksius
90 1 10 -
91 2 0 - Sangat minim ketersediaannya
PPI.9 - Simulasi hand hygiene, masih sangat kurang. masih banyak karyawan yang belum bisa secara
3 5
92 urut memperagakan
93 4 5 - Dokumen bukti pelatihan hand hygiene untukkaryawan belum ada, termasuk karyawan kontrak
94 PPI.9.1 1 10 -

Page 5 of 6
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com
 NO STANDAR EP NILAI CATATAN
- APD masih belum digunakan secara tepat dan benar
2 5
95 - Sosialisasi kembali SPO APD
96 3 5 - Ketersediaan APD perlu ditinjau kembali
97 4 5 - Bukti pelatihan APD belum ada
98 1 5 -Belum ada panduan /SPO manajemen data terintegrasi
99 2 5 - Belum ada pertemuan berkala dengan PMKP untuk membahas hasil surveilance
PPI.10
100 3 10 - data belum dianalisis dan belum dilaporkan
101 4 0 - Belum ada rekomendasi ke komite PMKP tiap 3 bulan
102 1 0 - Program pelatihan ada, belum ada pelaksanaan
103 2 0 - Belum ada bukti pelatihan
104 PPI.11 3 0 - Belum ada bukti secara berkala bila ada perubahan kebijakan
- Ada bukti edukasi kepada pasien tentang cuci tangan
4 5
105 - Belum konsisten dijlnkan
106 5 5 - Ada data, belum disampaikan kepada seluruh unit sebagai bagian dari edukasi

HASIL AKHIR SKOR PPI : 52,83%

Surabaya, 26 Agustus 2019
H&A Consultant,
dr. Hendra, M.Kes., Sp.And.

Page 6 of 6
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com