Anda di halaman 1dari 53

LAPORAN PENDAHULUAN DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN KASUS DISPEPSIA DIRUANG TULIP LANTAI 2


RSUD KABUPATEN SIDOARJO

Disusun Oleh

Candra Aprilia K (200714901292)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS


STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
DENGAN DISPEPSIA DI RUANG TULIP LANTAI 2 RSUD SIDOARJO
PERIODE PRAKTIK: 21 JUNI-04 JULI 2021

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Di RSUD Kabupaten Sidoarjo

Di Susun Oleh :
CANDRA APRILIA KARTIKA
2007.14901.292

Disetujui Pada :
Hari :…………...
Tanggal :……………

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(Ns.Frengky Apriyanto W,S.Kep.,M.Kep) (….….………….................…………)

Kepala Ruangan

(….….………….................…………)
A. Definisi Dispepsia
Dispepsia adalah rasa nyeri atau tidak nyaman di bagian ulu hati. Kondisi
ini dianggap gangguan di dalam tubuh yang diakibatkan reaksi tubuh
terhadap lingkungan sekeliling. Reaksi ini menimbulkan gangguan
ketidakseimbangan metabolisme, dan sering kali menyerang individu usia
produktif, yakni usia 30-50 tahun (Arif dan Sari, 2011). Dispepsia suatu gejala
yang ditandai dengan nyeri ulu hati, rasa mual, dan kembung. Gejala ini bisa
berhubungan / tidak ada hubungan dengan makanan (Nugroho,2011).
Dispepsia adalah ketidaknyamanan perut bagian atas yang terkait
dengan makan (biasa disebut gangguan pencernaan), adalah gejala yang
paling umum dari pasien dengan disfungsi gastrointestinal. Biasanya,
makanan berlemak menyebabkan ketidaknyamanan karena membutuhkan
proses pencernaan lebih lama dari pada protein atau karbohidrat. Salad dan
sayuran hijau serta makanan berbumbu tinggi juga dapat menyebabkan
gangguan pencernaan (Kardiyudiani, 2019).
Gejala-gejala yang timbul disebabkan oleh berbagai faktor seperti gaya
hidup merokok, alkohol, berat badan berlebih, stress, kecemasan, dan
depresi yang relevan dengan terjadinya dispepsia. (Abdullah dan Gunawan,
2012).

B. Etiologi Dispepsia
Berdasarkan penyebabnya, dispepsia dibedakan menjadi 2 jenis, yaitu
dispepsia organik dan dispepsia fungsional.
1. Dispepsia organik
a) Dispepsia tukak. Gejala yang ditemukan biasanya nyeri ulu hati pada
waktu tidak makan / perut kosong.
b) Dispepsia tidak tukak. Gejalanya sama dengan dispepsia tukak, bisa
pada pasien gastritis, deudenis, tetapi pada pemeriksaan tidak di
temukan tanda-tanda tukak.
c) Rufluks gastroesofagus. Gejala berupa rasa panas di dada dan
regurgitasi terutama setelah makan.
d) Penyakit saluran empedu. Keluhan berupa nyeri mulai dari perut
kanan atas atau ulu hati yang menjalar ke bahu kanan dan punggung.
e) Karsinoma. Kanker esofagus, kanker lambung, kanker pankreas,
kanker hepar.
f) Pankreatitis. Keluhan berupa nyeri mendadak yang menjalar ke
punggung, perut terasa makin tegang dan kencang.
g) Sindrom malabsorpsi. Keluhan berupa nyeri perut, nausea, anoreksia,
sering flatus, dan perut kembung.
h) Gangguan metabolisme. Sebagai contoh diabetes dengan
neuropatisering timbul komplikasi pengosongan lambung yang lambat
sehingga menimbulkan nausea, perasaan lekas kenyang. Hipertiroid
menimbulka rasa nyeri di perut, nausea, dan anoreksia.
2. Dispepsia fungsional
a) Faktor asam lambung pasien. Pasien biasanya sensitif terhadap
kenaikan produksi asam lambung dan hal tersebut menimbulkan
nyeri.
b) Kelainan psikis, stres, dan faktor lingkungan. Stres dan faktor
lingkungan diduga berperan pada kelainan fungsional saluran cerna,
menimbulkan gangguan sirkulasi, motilitas, dan vaskularisasi.
c) Gangguan motilitas. Mekanisme timbulnya gejala dyspepsia mungkin
di pengaruhi oleh susunan saraf pusat, gangguan motilitas di
antaranya pengosongan lambung lambat, abnormalitas kontraktif,
refluks gastroduodenal.
d) Penyebab lain-lain, seperti adanya kuman helicobacterpylori,
gangguan motilitas atau gerak mukosa lambung, konsumsi banyak
makanan berlemak, kopi, alkohol, rokok, perubahan pola makan dan
pngaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam
waktu lama ( Arif dan Sari, 2011).

C. Manifestasi Klinis Dispepsia


Menurut (Arif dan Sari, 2011) :
1. Adanya gasdi perut, rasa penuh setelah makan, perut menonjol, cepat
kenyang, mual, tidak nafsu makan, dan perut terasa panas.
2. Rasa penuh, cepat kenyang, kembung etelah makan, mual, muntah,
sering bersendawa, tidak nafsu makan, nyeri ulu hati dan dadaatau
regurgitasi asam lambung ke mulut.
3. Gejala dispepsia akut dan kronis berdasarkan jangka waktu tiga bulan
meliputi :
a) Rasa sakit dan tidak enak di ulu hati.
b) Perih, mual, sering bersendawa, dan regurgitasi.
c) Keluhan dirasakan terutama berhubungan dengan timbulnya stres.
d) Berlangsung lama dan seringkambuh.
e) Sering disertai ansietas dan depresi.

D. Pathofisiologi Dispepsia
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat - obatan yang tidak jelas,
zat – zat seperti nikotin, alcohol serta adanya kondisi yang stres, pemasukan
makanan menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan
lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara
dinding lambung, kondisi demikian akan mengakibatkan peningkatan
produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung
sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah
sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun cairan. (Rudi Haryono,
2012)
1. Sekresi asam lambung dan keasaman duodenum Pada dyspepsia
fungsional hanya sedikit yang terkena hipersekresi asam lambung dari
ringan sampai sedang, beberapa hanya menujukkan gangguan bersihan
asam dari duodenum dan meningkatnya sensitivitas terhadap asam.
2. Infeksi Helicobacter pylori
3. Perlambatan pengosongan lambung. 20 - 40% pada dyspepsia
fungsional mempunyai perlambatan pengosongan lambung yang
signifikan karena pengosongan lambung dengan perasaan perut penuh
setelah makan, mual, dan muntah.
4. Gangguan akomodasi lambung Menimbulkan rasa cepat kenyang dan
mengalami penurunan berat badan, karena pada keadaan normal
makanan yang masuk lambung akan terjadi relaksasi fundus dan korpus
gaster tanpa meningkatkan tekanan dalam lambung.
5. Hipersensitivitas lambung dapat menimbulkan rasa nyeri abdomen,
bersendawa, penurunan berat badan, rasa cepat kenyang.
6. Intoleransi lipid intra duodenal Mengeluh intoleransi terhadap makanan
yang berlemak dan dapat meningkatnya hipersensitivitasnya terhadap
lambung yang menimbulkan gejala mual dan kembung.
7. Psikologi Adanya stress akut dapat mempengaruhi gastrointestinal
kemudian munculnya rasa mual setelah stimulus stress.
E. Pathway Dispepsia

Dyspepsia

Dyspepsia organik Dysepsia fungsional

Stress Kopi dan alkohol

Perangsangan saraf Respon mukosa


simpatik NV (Nervus lambung
Vaso dilatasi mukosa

Peningkatan cairan gaster Eksfeliasi


mukosa lambung (pengelupasan)

Hcl kontak dengan


Mual mukosa gaster

Nyeri akut
Muntah

Defisit nutrisi Anoreksia dalam waktu


lama

Kelelahan

Intoleransi aktivitas
F. Pemeriksaan Penunjang Dispepsia
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti
halnya pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan
kumpulan gejala dan penyakit disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan
penyakitnya. Untuk memastikan penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa
pemeriksaan, selain pengamatan jasmani, juga perlu diperiksa : laboratorium,
radiologis, endoskopi, USG, dan lain-lain.
1. Laboratorium. Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak
ditekankan untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti:
pankreatitis kronik, diabets mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia
fungsional biasanya hasil laboratorium dalam batas normal.
2. Radiologis. Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu
penyakit di saluran makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan
radiologis terhadap saluran makan bagian atas, dan sebaiknya
menggunakan kontras ganda.
3. Endoskopi. (Esofago-Gastro-Duodenoskopi) Sesuai dengan definisi
bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran endoskopinya normal atau
sangat tidak spesifik.
4. USG (ultrasonografi) Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir
ini makin faatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu
penyakit, apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat
digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang beratpun dapat
dimanfaatkan
5. Waktu Pengosongan Lambung Dapat dilakukan dengan scintigafi atau
dengan pellet radioopak. Pada dispepsia fungsional terdapat
pengosongan lambung pada 30 – 40 % kasus.

G. Penatalaksanaan Dispepsia
1. Penatalaksanaan non farmakologis
a) Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
b) Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda, obat-
obatan yang berlebihan, nikotin rokok, dan stres
c) Atur pola makan.
2. Penatalaksanaan farmakologis
Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan
terutama dalam mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti
karena pross patofisiologinya pun masih belum jelas. Dilaporkan bahwa
sampai 70 % kasus DF reponsif terhadap placebo. Obat-obatan yang
diberikan meliputi antacid (menetralkan asam lambung) golongan
antikolinergik (menghambat pengeluaran asam lambung) dan prokinetik
(mencegah terjadinya muntah).

H. Konsep Asuhan Keperawatan Dispepsia


1. Pengkajian
a) Anamnesa
1) Data biografi : Nama, alamat, umur, pekerjaan, tanggal MRS,
nama penanggung jawab dan catatan kedatangan.
2) Keluhan utama : Alasan utama pasien datang ke RS atau
pelayanan Kesehatan
3) Riwayat kesehatan sekarang : Yang mungkin dikeluhkan pasien
hipertiroid
4) Riwayat kesehatan terdahulu : Biasanya pasien pernah dirawat
karena penyakit yang sama.
5) Riwayat kesehatan keluarga : kaji adanya Riwayat keluarga

b) Pola aktivitas sehari - hari


1) Aktivitas atau istirahat. Dengan gejala kelemahan, kelelahan
2) Sirkulasi : Gejala hipotensi, takhikardi, nadi perifer lemah,
pengisian kapiler lambat perlahan, warna kulit pucat / sianosis,
kelembapan kulit / membran mukosa berkeringat (menunjukkan
status syok, nyeri akut)
3) Integritas ego : Gejala faktor stress akut atau kronik (keuangan,
hubungan dan kerja), perasaan tak berdaya.
4) Eliminasi : Gejala Riwayat perawatan dirumah sakit sebelumnya
karena perdarahan, gastrointestinal, atau masalah yang
berhubungan dengan gastrointestinal.
5) Makanan / cairan : Gejala anoreksia, mual, muntah, masalah
menelan, nyeri ulu hati, perubahan berat badan.
6) Neurologi : Gejala rasa denyutan, pusing / sakit kepala,
kelemahan.
7) Nyeri atau kenyamanan : Gejala nyeri, digambarkan sebagai
tajam, dangkal, rasa terbakar, perih, nyeri hebat biasanya tiba –
tiba dapat disertai perforasi, rasa ketidaknyamanan / distress
samar- samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan,
nyeri epigastrium kiri sampai tengah atau menyebar ke pinggang
terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida.
8) Keamanan : Gejala peningkatan suhu.

2. Diagnosa
a) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, tampak
meringis, (SDKI, D.0077)
b) Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien d.d BB
menurun, nafsu makan menurun (SDKI, D.0019)
c) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d mengeluh lelah, merasa
lemah, (SDKI, D. 0056)
3. Intervensi
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Nyeri akut (SDKI, D.0077) setelah dilakukan intervensi keperawatan Intervensi Utama :
selama 2x2 jam maka tingkat nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
menurun SLKI. L.08066 dengan kriteria Observasi
hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik durasi,
1. Keluhan nyeri menurun (5) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah menurun (5) 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
4. Kesulitan tidur menurun (5) memperingan nyeri
5. Nafsu makan membaik (5)
6. Pola tidur membaik (5) Terapeutik
1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misalnya : terapi
relaksasi napas dalam)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitas istirahat dan tidur

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
3. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

Defisit nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Intervensi Utama :


selama 2x2 jam maka status nutrisi pasien Manajemen Nutrisi
membaik SIKI : I.03119
SLKI.L.03030 dengan kriteria hasil: Observasi
1. Porsi makan yang dihabiskan 1. Identifikasi status nutrisi
meningkat (5) 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
2. Berat badan membaik (5) nutrien
3. Frekuensi makan membaik (5) 3. Monitor asupan makanan
4. Nafsu makan membaik (5) 4. Monitor berat badan
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik
1. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
3. Berikan suplemen makanan, jika perlu
4. Berikan makanan pengganti karbohidrat
seperti roti
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(Mis, pereda nyeri, antiemetik), jika perlu

Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Energi (SIKI, I.05178)
(SDKI, D 0056) selama 2x2 jam maka toleransi aktivitas Observasi
meningkat SLKI L.05047 dengan kriteria 1. Identifikasi gangguan fungsih tubuh yang
hasil: mengakibatkan kelelahan
1. Frekuensi nadi meningkat (5) 2. Monitor kelebihan fisik dan kelemahan
2. Keluhan lelah menurun (5) 3. Monitor pola dan jam tidur
3. Perasaan lemah menurun (5) 4. monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas

Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (suara)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan

Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
DAFTAR PUSTAKA

Abdullah, M. & Gunawan, J., 2012. Dispepsia dalam Cermin Dunia Kedokteran. Vol.
39 no. 9.

Haryono, Rudi. 2012. Keperawatan Medical Bedah Sistem Pencernaan. Yogyakarta:


Gosyen Publisher

Muttaqin, Arif & Sari, Kurmala. 2011. Gangguan Gastrointestinal : Aplikasi Asuhan
Keperawatan Medikal bedah. Jakarta : Salemba medika.

Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah Dan Paenyakit


Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika

PPNI (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator


Diagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan


Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Ny. S DENGAN DISPEPSIA DI KAMAR E1


RUANG TULIP LANTAI 2

RSUD SIDOARJO

Untuk memenuhi tugas Praktek Profesi Ners Departemen Keperawatan


Medikal Bedah Ruang Tulip Lantai 2 Kamar E-1 RSUD SIDOARJO

Oleh
CANDRA APRILIA KARTIKA
2007.14901.292

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. S DENGAN DISPEPSIA DI RUANG TULIP LANTAI II
RSUD SIDOARJO
PERIODE PRAKTIK: 21 JUNI- 04 JULI 2021

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners Departemen Keperawatan Medikal
Bedah Di RSUD Kabupaten Sidoarjo

Di Susun Oleh :
CANDRA APRILIA KARTIKA
2007.14901.292

Disetujui Pada :
Hari :…………...
Tanggal :……………

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(Ns.Frengky Apriyanto ,S.Kep.,M.Kep) (….….………….................…………)

Kepala Ruangan

(……………………………………………….)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI
NERS STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN


Nama Mahasiswa : Candra Aprilia Tempat Praktik : Ruang Tulip 2 /
C4 NIM : 200714901292 Tgl. Praktik : 21 Juni 2021

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM :1802218
Usia : 38 Tahun Tgl. Masuk : 20-06-2021
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 21 Juni 2021
Alamat : Gedangan Sidoarjo Sumber informasi : Pasien
No. telepon :- Nama klg.dekat yg bisa dihubungi:
Tn.S Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Sidoarjo
Pendidikan : Tamat SLTA No. telepon 081333518818
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMK
Lama berkerja :- Pekerjaan :
wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama : nyeri pada bagian ulu hati
2. Lama keluhan : 2 hari sebelum masuk rumah sakit
3. Kualitas keluhan : nyeri seperti di tusuk-tusuk
4. Faktor pencetus : Pasien terlambat makan
5. Faktor pemberat : Pasien makan tidak teratur
6. Upaya yg. telah dilakukan : Mematuhi semua anjuran tim medis dan
mengkonsumsi obat-obatan sesuai dengan anjuran yang telah diberikan oleh tim
medis.
7. Diagnosa medis :
a. Dispepsia
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini :
Tanggal 20 Juni 2021 jam 23.14 Ny. S datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan nyeri ulu hati
di sertai mual, dan muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan nyeri timbul
karena pasien terlambat makan, nafsu makan pasien menurun karena merasa mual setiap kali
makan, makan hanya 1x sehari. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 juni 2021 jam 15.30
pasien mengatakan nyeri ulu hati seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 3, nyeri hilang timbul nyeri tidak
menajlar dan semakin terasa jika di buat duduk atau bangun dari tempat tidur, pasien terlihat meringis
pasien sadar penuh GCS E4 V5 M6, keadaan umum cukup, Suhu : 36,2oC Nadi :
80x/menit, TD : 109/60 mmHg, RR : 18x/menit Pasien Terpasang infus P 14 tpm.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
kecelakaan sebelumnya
b. Operasi (jenis & waktu): Klien mengatakan pernah di operasi 1 tahun yang lalu karena luka
terkena paku pada kaki sebelah kiri
c. Penyakit:
• Kronis : Tidak ada
• Akut : TB PARU
d. Terakhir masuki RS : 1 bulan yang lalu karena sakit TB.
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester
3. Imunisasi:
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT (√) klien lupa
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Kopi Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Mengkonsumsi obat OAT 1 BULAN 1X3 TAB

D. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit kronis

GENOGRAM

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

X = Meninggal

= Pasien
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
• Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 1x/hari Tidak Bekerja
• Bahaya jauh dari bahaya kecelakaan Tidak Bekerja
kecelakaan
• Polusi jauh dari pabrik Tidak Bekerja
• Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Tidak Bekerja
• Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Tidak Bekerja

F. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
• Makan/minum 0 0
• Mandi 0 0
• Berpakaian/berdandan 0 0
• Toileting 0 0
• Mobilitas di tempat tidur 0 0
• Berpindah 0 0
• Berjalan 0 0
• Naik tangga 0 0

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik


Jenis Rumah Rumah Sakit
• Jenis diit/makanan tidak ada Diet TKTP 2100kkal
• Frekuensi/pola 3x/hari 1-2x/hari
• Porsi yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
• Komposisi menu Nasi, lauk, sayur Nasi lemes, ayam, tahu, sayur,
buah
• Pantangan Tidak ada Tidak ada
• Napsu makan Baik Menurun
• Fluktiuasi BB 6bln terakhir Pasien lupa Pasien lupa
• Jenis minuman Air putih Air putih
• Frekuensi/pola Sampai habis Sampai habis
• Gelas yang dihabiskan 9 gelas/hari 3-4 gelas/hari
• Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
• Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
• Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada
H. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
• Frekuensi/pola 1x/hari Belum pernah BAB
• Konsistensi tidak keras dan lembut Tidak ada
• Warna dan bau kecoklatan dan berbau tak Tidak ada
sedap
• Kesuliatan mudah dikeluarkan dan tidak Tidak ada
menimbulkan sakit
• Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
• Frekuensi/pola 4-5/hari Klien tidak menggunakan
Kateter
• Konsistensi Cair Cair
• Warna dan bau Warna kuning, bau khas urin Warna Kuning, bau khas urin
• Kesuliatan Tidak ada Mobilisasi ke kamar mandi
• Upaya mengatasi Tidak ada Klien tidak menggunakan
Kateter

I. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
• Lamanya 2 jam Klien tidak sulit untuk tidur
siang
• Jam .... s/d .... 12.00 – 14.00 Kadang-kadang klien tidur
kurang lebih 1 ½ jam
• Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman
Tidur malam
• Lamanya 8 jam 7 jam
• Jam .... s/d .... 21.00 – 05.00 22.00-06.00 jam

• Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman


• Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
• Kesuliatan Tidak ada Tidak Ada
• Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri


Jenis Rumah Rumah Sakit
• Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari (pagi dan sore diseka)
• Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
• Keramas/frekuensi 2x/minggu 1x/minggu
• Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Menggunakan shampoo
• Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 2x/hari
• Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol
• Ganti baju/frekuensi 2x/hari 2x/hari
• Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
• Kesulitan Di bantu oleh keluarga Tidak mampu melakukan
• Upaya yang dilakukan Mandiri Dibantu oleh perawat dan keluarga
K. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan (suami)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): klien mengatakan tidak ada kesulitan di rumah sakit dan untuk biaya klien
mengatakan ditanggung BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Duduk dengan suami
dan dibicarakan bersama.
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Ny. S bisa sehat kembali sehat dan dapat
melakukan aktivitas seperti saat ia sehat
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri.
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien menerima keadaan penyakitnya
2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh
3. Harga diri : Klien merasa sedikit kesulitan dengan keadaannya
4. Peran : Sebagai kepala keluarga
5. Identitas diri : Klien mengatakan namanya Ny. S , usia 38 tahun, berjenis
kelamin Perempuan
M. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : Seorang istri dan nenek.
2. Sistem pendukung: suami & cucu.
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara () Hub.dengan anak
() Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak
ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √) Normal () Bahasa utama: jawa
( ) Tidak jelas () Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar () Rentang perhatian: Baik
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain () Afek: ada feedback

2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: bersama suami.

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( )Rp. 1 juta – 1.5 juta
() Rp. 250.000 – 500.000 () Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta (Tidak Terkaji)
Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak terkaji
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
O. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat
berjemaah bersama keluarga
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Bisa sholat
berjemaah bersama keluarga

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: cukup
a. Kesadaran: GCS E4,V5,M6 (compos mentis)
b. Tanda-tanda vital: Suhu : 36,2oC
Nadi : 88x/menit
TD : 109/60 mmHg
RR : 18x/menit
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Inspeksi: Persebaran rambut merata dan semua berwarna hitam
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan edema

b. Mata:
- Inspeksi: Pupil mata kanan dan kiri berespon terhadap cahaya, konjungtiva tidak
anemis, dan tidak ada ikterik,
c. Hidung:
- Inspeksi: Napas spontan, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan pada hidung,
Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis pada bibir, lidah dan gigi
tampak bersih, dan indra pengecap dapat merasakan manis dan pedas.

d. Telinga:
- Inspeksi: Tidak ada serumen ditelinga, tidak terdapat adanya benjolan, dan
fungsi pendengaran telinga kanan dan kiri normal
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga kanan dan kiri

e. Leher:
- Inspeksi: Tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan, dan tidak ada deviasi
trakea
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan ada nyeri tekan
-
3. Thorak & Dada:
• Jantung
- Inspeksi: Tidak terlihat pulsasi ictus kordis
- Palpasi: Tidak teraba pulsasi ictus kordis
- Perkusi: Suara dullness
• Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal
• Paru
- Inspeksi: Tidak ada perdarahan, tidak tampak penggunaan otot bantu napas
- Palpasi: retraksi dinding dada kanan dan kiri simetris
- Perkusi: bunyi resonan
Auskultasi: -
tidak
terdengar
bunyi
ronkhi -/- -
- -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan, tidak ada bengkak

5. Punggung & Tulang Belakang


Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis,
tidak ada trauma

6. Abdomen
• Inspeksi : Bentuk abdomen flat
• Palpasi : Nyeri tekan (+) pada ulu hati
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus (+) 15x/m

7. Genetalia & Anus


• Inspeksi: Tidak terkaji
• Palpasi: Tidak terkaji

8. Ekstermitas
• Ekstermitas Atas:
Kanan
- CRT <2 detik
- Tidak ada edema
Kiri
- Tidak ada edema
- CRT <2 detik
• Ekstermitas Bawah:
Kanan
- Edema (-)
- CRT <2detik
Kiri
- Edema (-)
- CRT <2 detik

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis
- Tidak ada kaku kuduk
Reflek patologis
- Tidak ada Babinski
- Tidak ada reflek hofman
- Tidak ada choddock

10. Kulit & Kuku


a. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik dengan kembali normal dalam waktu
<2 detik.
b. Kuku : Kuku klien bersih, dan CRT <2 detik.
Q. Hasil Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
RBC 4.0 4.2-6.1
HGB 10.1 12.3-15.3
HCT 31.7 37.0-52.0
PLT 462 157-393
MCH 25.4 27.0-37.0
MCHC 31.9 33.0-37.0
PCT 0.4 0.2-0.4
NEUT% 74.6 50.0-70.0
LYMPH% 19.1 25.0-40.0
NEUT 7.8 2.0-7.7
Gula darah sewaktu 204 45-140 mg/dl
BUN 8.6 8.0-18.0 mg/dl
Creatinin 0.5 0.5-0.8 mg/dl
NATRIUM 132 136-145
kalium 5.8 3.5-5.1
chlorida 94 98-107

R. Terapi pasien
Cairan RL 14 tpm
IV : Santagesik 3x1
IV : OMZ 2x40mg
IV : Ondan 3x4mg
OAT 1X3 Tabs
S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien mengatakan semua yang terjadi kepadanya adalah kehendak Allah SWT dan
menerima semuanya dengan hati ikhlas dan sabar
T. Kesimpulan
Klien dengan diagnosa Dispepsia sehingga klien mengalami masalah nyeri akut dan
Defisit Nutrisi.
U. Perencanaan Pulang
• Tujuan pulang: Jika kondisi klien telah membaik pulang ke rumah
• Transportasi pulang: Kendaraan umum
• Dukungan keluarga:anak
• Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Pasien dengan BPJS
• Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Pembatasan aktivitas, asupan cairan
dan makanan
• Pengobatan: Mengkonsumsi obat yang sudah diresepkan dan mematuhi semua
anjuran tim medis
• Rawat jalan ke: Poli Penyakit Dalam
• Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien,
konsumsi air minum, perhatikan asupan makanan, tetap melakukan aktivitas tetapi
jangan sampai pasien merasa lelah.
• Keterangan lain: Klien harus meningkatkan asupan makanan sedikit tetapi sering.
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. Data subjektif: Dispepsia Nyeri akut
berhubungan degan
pasien mengatakan nyeri ulu hati agen pencedera
seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 3, fisiologis di tandai
nyeri hilang timbul nyeri tidak Respon mukosa lambung dengan tanda dan gejala
menajlar dan semakin terasa jika di :
buat duduk atau bangun dari tempat 1. Tampak meringis
tidur. 2. Proses berpikir
vasodilatasi mukosa gaster terganggu.
Data Objektif: 3. Nafsu makan
1. Keadaan umum cukup berubah (menurun).
2. Kesadaran: compos mentis cairan mukosa lambung
(GCS E4 V5 M6)
3. Pasien Tampak Meringis
4. TTV: Hcl kontak dengan mukosa
- TD: 109/60 mmhg gaster
- Nadi 88x/menit
- RR 18x/menit
- Suhu 36,2oC Nyeri Akut (SDKI.0077)
5. Pengkajian nyeri PQRST:
- P: Nyeri ulu hati
- Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R: rasa sakit berfokus
pada satu titik (ulu hati)
- S: skala 3
- T: nyeri ulu hati semakin
terasa jika di buat duduk
atau bangun dari tempat
tidur (beraktivitas).
6. Terpasang infus PZ14 tpm
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. Data subjektif: Dispepsia Defisit Nutrisi
Pasien mengeluh nyeri ulu hati di Berhubungan Dengan
sertai mual, dan muntah sejak 2 hari ketidakmampuan
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengabsorbsi nutrien di
mengatakan nyeri timbul karena Respon mukosa lambung tandai dengan :
pasien terlambat makan, nafsu 1. Nyeri Abdomen
makan pasien menurun karena 2. Nafsu makan
merasa mual setiap kali makan, menurun
makan hanya 1x sehari. vasodilatasi mukosa gaster 3. Membran
Data Objektif: mukosa pucat
1. Keadaan umum cukup 4. Mual-muntah.
2. Kesadaran: compos mentis cairan mukosa lambung
(GCS E4 V5 M6)
3. Pasien hanya menghabiskan
setengah porsi dari diet yang Hcl kontak dengan mukosa
sudah disediakan Rs (50%). gaster
4. TTV:
- TD: 109/60 mmhg
a. Nadi 88x/menit
b. RR 18x/menit Mual
c. Suhu 36,2oC
5. Terpasang infus PZ 14 tpm
muntah

nafsu makan menurun

Defisit Nutrisi (D.0019)


DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA


Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 21-06-2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen 23-06-2021


pencedera fisiologis

2 21-06-2021 23-06-2021
Defisit Nutrisi Berhubungan Dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 21 juni 2021


DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut RUANG : Tulip 2 / E-1
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 21 Juni 2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan intervensi keperawatan INTERVENSI UTAMA
pencedera fisiologis. selama 2x24 jam maka tingkat nyeri MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. 08238)
menurun (SLKI: L.08066) dengan 1. Observasi
Kriteria Hasil : a. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Keluhan Nyeri menurun (5) kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun (5) b. Identifikasi skala nyeri
3. Kesulitan Tidur menurun (5) c. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Anoreksia menurun (5) d. Identifikasi faktor yang memperberat
5. Mual menurun (5) dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan
Keterangan : keyakinan tentang nyeri
1 Meningkat f. Identifikasi pengaruh budaya
2 Cukup Meningkat terhadap respon nyeri
3 Sedang g. Identifikasi pengaruh nyeri pada
4 cukup menurun kualitas hidup
5 menurun h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
1. Nafsu makan membaik (5) i. Monitor efek samping penggunaan
2. Pola Tidur (5) analgetik
2. Terapeutik
Keterangan : a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
1 memburuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
2 cukup memburuk hypnosis, akupresur, terapi musik,
3 sedang biofeedback, terapi pijat, aroma
4 cukup membaik terapi, teknik imajinasi terbimbing,
5 membaik kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
b. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
2 21 Juni 2021 Defisit Nutrisi Berhubungan Dengan Setelah Dilakukan Intervensi MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien Keperawatan 2x24 Jam di harapkan nafsu
Observasi
makan pasien membaik, dengan kriteria
hasil : o Identifikasi status nutrisi
o Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Nafsu Makan L.03024
o Identifikasi makanan yang disukai
Keinginan akan Meningkat (5) o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
o Identifikasi perlunya penggunaan selang
Asupan makanan Meningkat (5) nasogastrik
Asupan cairan Meningkat (5) o Monitor asupan makanan
o Monitor berat badan
Energi untuk makan Meningkat (5)
o Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Asupan Nutrisi Meningkat (5)
Stimulus untuk makan Meningkat (5) Terapeutik

o Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu


Status Nutrisi L.03030 o Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
Porsi makanan yang di habiskan o Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
Meningkat (5) sesuai
o Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
Vebalisasi keinginan untuk meningkat konstipasi
nutrisi Meningkat (5) o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o Berikan suplemen makanan, jika perlu
Nyeri abdomen Menurun (5) o Hentikan pemberian makan melalui selang
Frekuensi makan Membaik (5) nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Nafsu makan Membaik (5)
Edukasi
Membran mukosa Membaik (5)
o Anjurkan posisi duduk, jika mampu
o Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan


(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
IMPLEMENTASI

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 21 juni 2021


DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut berhubungan dengan RUANG : Tulip II / E1
agen pencedera fisiologis
Tgl/jam No. TTD &
Dx. Tindakan Keperawatan Respon Nama
Kep Klien
Terang
21-06-2021 1 MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. 08238) 1. Pasien kooperatif dan bekerja sama
1. Observasi dengan baik saat diberikan
17:00
a. Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, implementasi.
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Pasien menerima terapi yang
b. Mengidentifikasi skala nyeri diberikan oleh perawat.
c. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
3. Pasien memberikan respon dan
d. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan menjawab ketika perawat
memperingan nyeri menjelaskan terkait terapi yang
e. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan diberikan.
tentang nyeri
4. Pasien mampu mengikuti semua
f. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap langkah-langkah atau penjelasan
respon nyeri terkait terapi
g. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
5. Pasien mengatakan akan mengikuti
hidup
saran untuk rutin melakukan terapi.
h. Memonitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
i. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
a. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c. Memfasilitasi istirahat dan tidur
d. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
b. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
c. Menganjurkan memonitor nyri secara mandiri
d. Mnganjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
e. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
IMPLEMENTASI

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 21 juni 2021


DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi Berhubungan RUANG : Tulip II / E1
Dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
Tgl/jam No. TTD &
Dx. Tindakan Keperawatan Respon Nama
Kep Klien
Terang
21-06-2021 2 MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119) 1. Pasien kooperatif dan bekerja sama
dengan baik saat diberikan
17:45 Observasi implementasi.
o Mnegidentifikasi status nutrisi 2. Pasien menerima terapi yang
o Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
o Mengidentifikasi makanan yang disukai diberikan oleh perawat.
o mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
o mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik 3. Pasien memberikan respon dan
o Memonitor asupan makanan menjawab ketika perawat
o Memonitor berat badan menjelaskan terkait terapi yang
o Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
diberikan.
Terapeutik 4. Pasien mampu mengikuti semua
langkah-langkah atau penjelasan
o melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
o memfasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida terkait terapi
makanan)
o menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 5. Pasien mengatakan akan mengikuti
o memberikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi saran untuk rutin melakukan terapi.
o memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o memberikan suplemen makanan, jika perlu
o menghentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik
jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

o menganjurkan posisi duduk, jika mampu


o mengajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

o melakukan kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan


(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
o melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 22 juni 2021
DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut RUANG : Tulip II / E1

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/jam No. Evaluasi Tanda tangan


Dx Kep
Selasa/22-06-2021 1 S:
Jam 15:30
1. Pasien mengatakan masih nyeri kepala namun sudah berkurang dari

kemarin

O:
1. Kesadaran compos mentis E4 V5 M6
2. Keadaan umum cukup
3. TTV:
- TD: 111/80 mmhg
- Nadi 80x/menit
- RR 20x/menit
- Suhu 36,3C
4. Pasien berespon dengan baik saat diberikan tindakan keperawaran
5. Pasien mampu melakukan relaksasi nafas dalam
6. Pasien mampu menjelaskan saat diberikan pertanyaan oleh perawat
7. Pengkajian nyeri PQRST:
- P: Nyeri ulu hati
- Q: seperti ditusuk-tusuk
- R: rasa sakit berfokus pada satu titik (ulu hati)
- S: skala 2
- T: nyeri muncul saat beraktivitas

A: Nyeri Akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

INTERVENSI UTAMA
A. MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. 08238)
1. Observasi
a. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
b. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 22 juni 2021
DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi RUANG : Tulip II / E1
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/jam No. Evaluasi Tanda tangan


Dx Kep
Selasa/22-06-2021 1 S:
Jam 16:00
1. Pasien mengatakan mual sudah berkurang, nafsu makan

sedikit meningkat, sudah tidak muntah.

O:
1. Kesadaran compos mentis E4 V5 M6
2. Keadaan umum cukup
3. TTV:
- TD: 111/80 mmhg
- Nadi 80x/menit
- RR 20x/menit
- Suhu 36,3C
4. Pasien berespon dengan baik saat diberikan tindakan keperawaran
5. Pasien mampu menjelaskan saat diberikan pertanyaan oleh perawat

A: Defisit Nutrisi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

INTERVENSI UTAMA

MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

Observasi

o Identifikasi status nutrisi


o Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
o Identifikasi makanan yang disukai
o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
o Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
o Monitor asupan makanan
o Monitor berat badan
o Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

o Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu


o Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
o Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
o Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o Berikan suplemen makanan, jika perlu
o Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi

Edukasi

o Anjurkan posisi duduk, jika mampu


o Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,


antiemetik), jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 22 juni 2021


DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut RUANG : Tulip II / E1
S O A P I E
Data Subjektif: Data Objektif: Nyeri Akut belum Lanjutkan intervensi Intervensi MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. S:
Pasien mengatakan 1. Keadaan umum teratasi
utama: 08238) - Pasien mengatakan
nyeri sudah berkurang cukup nyeri sudah sangat
MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. 1. Observasi sedikit di rasakan dan
2. Kesadaran:
compos mentis 08238) a. Melakukan kondisi membaik.
(GCS E4 V5 M6) O:
1. Observasi pengkajian 1. Keadaan umum
3. Pasien tampak
sedikit meringis a. lokasi, lokasi, cukup
4. TTV: karakteristik, karakteristik, 2. Kesadaran:
- TD: 111/80 compos mentis
durasi, frekuensi, durasi, (GCS E4 V5 M6)
mmhg
3. TTV:
- Nadi kualitas, frekuensi,
- TD: 110/90
80x/menit intensitas nyeri kualitas,
mmhg
- RR 20x/menit b. Identifikasi skala intensitas - Nadi
- Suhu 36,3oC
nyeri nyeri 90x/menit
5. Pengkajian nyeri
- RR
PQRST: c. Identifikasi b. Mengidentifik
20x/menit
- P: Nyeri ulu respon nyeri non asi skala - Suhu 36,5oC
hati
verbal nyeri 4. Pengkajian nyeri
- Q : seperti
PQRST:
ditusuk-tusuk d. Identifikasi faktor c. Mengidentifik
- P: Nyeri ulu
- R: rasa sakit yang asi respon
berfokus hati
pada satu memperberat dan nyeri non - Q:seperti
titik (uluhati) ditusuk-tusuk
memperingan verbal
- S: skala 2 - R: rasa
nyeri d. Mengidentifik
- T:nyeri sakit
muncul saat e. Identifikasi asi faktor berfokus
beraktivitas pada satu
Terpasang infus PZ 0,9 % pengetahuan dan yang titik (ulu
14 tpm keyakinan memperberat hati)
- S: skala 1
tentang nyeri dan
- T:nyeri
f. Identifikasi memperingan muncul saat
beraktivitas
pengaruh budaya nyeri
terhadap respon e. Mengidentifik
A : masalah belum
nyeri asi
teratasi
g. Identifikasi pengetahuan P : Lanjutkan Intervensi
MANAJEMEN NYERI
pengaruh nyeri dan
(SIKI: I. 08238)
pada kualitas keyakinan
1. Observasi
hidup tentang nyeri
a. lokasi,
h. Monitor f. Mengidentifik
karakteristi
keberhasilan asi pengaruh
k, durasi,
terapi budaya
frekuensi,
komplementer terhadap
kualitas,
yang sudah respon nyeri
intensitas
diberikan g. Mengidentifik
nyeri
i. Monitor efek asi pengaruh
b. Identifikasi
samping nyeri pada
skala nyeri
penggunaan kualitas hidup
c. Identifikasi
analgetik h. Memonitor
respon
2. Terapeutik keberhasilan
nyeri non
a. Berikan teknik terapi
verbal
nonfarmakologis komplemente
d. Identifikasi
untuk mengurangi r yang sudah
faktor
rasa nyeri (mis. diberikan
yang
TENS, hypnosis, i. Memonitor
memperbe
akupresur, terapi efek samping
rat dan
musik, penggunaan
memperin
biofeedback, analgetik
gan nyeri
terapi pijat, aroma 2. Terapeutik
e. Identifikasi
terapi, teknik a. Memberikan
pengetahu
imajinasi teknik
an dan
terbimbing, nonfarmakolo
keyakinan
kompres gis untuk
hangat/dingin, mengurangi tentang
terapi bermain) rasa nyeri nyeri
b. Control (mis. TENS, f. Identifikasi
lingkungan yang hypnosis, pengaruh
memperberat akupresur, budaya
rasa nyeri (mis. terapi musik, terhadap
Suhu ruangan, biofeedback, respon
pencahayaan, terapi pijat, nyeri
kebisingan) aroma terapi, g. Identifikasi
c. Fasilitasi istirahat teknik pengaruh
dan tidur imajinasi nyeri pada
d. Pertimbangkan terbimbing, kualitas
jenis dan sumber kompres hidup
nyeri dalam hangat/dingin h. Monitor
pemilihan strategi , terapi keberhasil
meredakan nyeri bermain) an terapi
3. Edukasi b. Mengontrol kompleme
a. Jelaskan lingkungan nter yang
penyebab, yang sudah
periode, dan memperberat diberikan
pemicu nyeri rasa nyeri i. Monitor
b. Jelaskan strategi (mis. Suhu efek
meredakan nyeri ruangan, samping
c. Anjurkan pencahayaan pengguna
memonitor nyri , kebisingan) an
secara mandiri c. Memfasilitasi analgetik
d. Anjurkan istirahat dan 2. Terapeutik
menggunakan tidur a. Berikan
analgetik secara d. Mempertimba teknik
tepat ngkan jenis nonfarmak
e. Ajarkan teknik dan sumber ologis
nonfarmakologis nyeri dalam untuk
untuk mengurangi pemilihan menguran
rasa nyeri strategi gi rasa
4. Kolaborasi meredakan nyeri (mis.
a. Kolaborasi nyeri TENS,
pemberian 3. Edukasi hypnosis,
analgetik, jika a. Menjelaskan akupresur,
perlu. penyebab, terapi
periode, dan musik,
pemicu nyeri biofeedbac
b. Menjelaskan k, terapi
strategi pijat,
meredakan aroma
nyeri terapi,
c. Menganjurka teknik
n memonitor imajinasi
nyri secara terbimbing
mandiri , kompres
d. Mnganjurkan hangat/din
menggunaka gin, terapi
n analgetik bermain)
secara tepat b. Control
e. Mengajarkan lingkungan
teknik yang
nonfarmakolo memperbe
gis untuk rat rasa
mengurangi nyeri (mis.
rasa nyeri Suhu
ruangan,
4. Kolaborasi pencahaya
Melakukan kolaborasi an,
pemberian analgetik, kebisingan
jika perlu. )
c. Fasilitasi
istirahat
dan tidur
d. Pertimban
gkan jenis
dan
sumber
nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredaka
n nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan
penyebab,
periode,
dan
pemicu
nyeri
b. Jelaskan
strategi
meredaka
n nyeri
c. Anjurkan
memonitor
nyri secara
mandiri
d. Anjurkan
mengguna
kan
analgetik
secara
tepat
e. Ajarkan
teknik
nonfarmak
ologis
untuk
menguran
gi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian
analgetik,
jika perlu
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 23 juni 2021


DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut RUANG : Tulip II / E1
S O A P I E
Data Subjektif: Data Objektif: Nyeri Akut Hentikan Intervensi pasien KRS Hentikan Implementasi S:
1. Pasien 1. Keadaan umum Teratasi sebagian
(Pulang). pasien KRS (Pulang). - Pasien mengatakan
mengatakan nyeri cukup nyeri sudah tidak
sudah sudah dirasakan dan kondisi
sangat sedikit di
2. Kesadaran:
compos mentis membaik.
rasakan dan O:
(GCS E4 V5 M6)
merasa bahwa 1. Keadaan umum
kondisinya sudah 3. TTV:
- TD: 101/96 cukup
membaik.
2. Tidak ada keluhan mmhg 2. Kesadaran:
compos mentis
lain . - Nadi
(GCS E4 V5 M6)
89x/menit 3. TTV:
- RR 20x/menit - TD: 101/96
- Suhu 36,2oC mmhg
4. Pengkajian nyeri - Nadi
PQRST:
89x/menit
- P: Nyeri ulu
- RR
hati
20x/menit
- Q:seperti
- Suhu 36,2oC
ditusuk-tusuk
A : masalah sudah
- R: rasa sakit teratasi
berfokus
pada satu P: Hentikan Intervensi
titik (ulu hati) (pasien KRS) :
- S: skala 1 Melakukan Edukasi
- T:nyeri kepada pasien terkait
muncul saat dengan :
beraktivitas 1. Istirahat yang
Terpasang infus PZ 14 tpm cukup
2. Makan teratur
3. Melakukan diit
makanan TKTP
4. Melakukan
edukasi makanan
yang tidak boleh di
makan seperti
makanan siap saji
(junk food) dan
makanan yang
tinggi kolestrol.
5. Menjelaskan
terkait dengan
waktu kontrol tepat
waktu sesuai
jadwal yang sudah
ditentukan.
6. Menjelaskan
prinsip minum obat
6 benar
7. Menjelaskan
tentang pentingnya
minum obat secara
teratur.
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 22 juni 2021


DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi RUANG : Tulip II / E1
S O A P I E
Paisen mengatakan 1. Keadaan umum Masalah Lanjutkan MANAJEMEN NUTRISI (I. S:
cukup 03119) - Pasien mengatakan
nafsu makan meningkat, 2. Kesadaran teratasi intervensi
Sudah mau makan dan
dan sudah tidak muntah Compos Mentis sebagian Intervensi utama:
GCS E4 V5 M6 Observasi tidak muntah namun
namun masih sedikit 3. TTV: sedikit masih mual.
o Mengidentifikasi status nutrisi O:
mual - TD: 110/80 MANAJEMEN NUTRISI (I.
03119) o Mengidentifikasi alergi dan 1. Keadaan umum
- SUHU: 36,3 c intoleransi makanan cukup
o Mengidentifikasi makanan 2. Pasien tampak lebih
- NADI: 80X/MENIT Observasi
yang disukai
- RR: 20X/MENIT segar
o mengidentifikasi kebutuhan
4. Porsi makan yang o Identifikasi status nutrisi 3. Kantung mata (+)
kalori dan jenis nutrient
di hasbiskan 75% o Identifikasi alergi dan 4. Kesadaran: compos
o mengidentifikasi perlunya
5. Pasien tampak intoleransi makanan mentis (GCS E4 V5
penggunaan selang
lebih segar. o Identifikasi makanan yang M6)
nasogastrik
disukai o Memonitor asupan makanan 5. TTV:
o Identifikasi kebutuhan kalori o Memonitor berat badan - TD: 110/80 mmhg
dan jenis nutrient o Memonitor hasil pemeriksaan - Nadi 80x/menit
o Identifikasi perlunya
penggunaan selang
laboratorium - RR 20x/menit
nasogastrik - Suhu 36,5oC
Terapeutik
o Monitor asupan makanan
o Monitor berat badan A : masalah belum teratasi
o Monitor hasil pemeriksaan o melakukan oral hygiene P : Lanjutkan Intervensi
laboratorium sebelum makan, jika perlu
o memfasilitasi menentukan MANAJEMEN NUTRISI
pedoman diet (mis. Piramida (I. 03119)
Terapeutik
makanan)
o menyajikan makanan secara
o Lakukan oral hygiene Observasi
menarik dan suhu yang
sebelum makan, jika perlu sesuai
o Fasilitasi menentukan o memberikan makan tinggi o Identifikasi status nutrisi
pedoman diet (mis. serat untuk mencegah o Identifikasi alergi dan
Piramida makanan) konstipasi intoleransi makanan
o Sajikan makanan secara o memberikan makanan tinggi o Identifikasi makanan
menarik dan suhu yang kalori dan tinggi protein yang disukai
sesuai o memberikan suplemen o Identifikasi kebutuhan
o Berikan makan tinggi serat makanan, jika perlu kalori dan jenis nutrient
untuk mencegah konstipasi o menghentikan pemberian o Identifikasi perlunya
o Berikan makanan tinggi penggunaan selang
kalori dan tinggi protein makan melalui selang nasogastrik
o Berikan suplemen makanan, nasigastrik jika asupan oral o Monitor asupan
jika perlu dapat ditoleransi makanan
o Hentikan pemberian makan o Monitor berat badan
melalui selang nasigastrik Edukasi o Monitor hasil
jika asupan oral dapat pemeriksaan
ditoleransi laboratorium
o menganjurkan posisi duduk,
jika mampu
Edukasi o mengajarkan diet yang Terapeutik
diprogramkan
o Anjurkan posisi duduk, jika o Lakukan oral hygiene
mampu Kolaborasi sebelum makan, jika
o Ajarkan diet yang perlu
diprogramkan o melakukan kolaborasi o Fasilitasi menentukan
pemberian medikasi sebelum pedoman diet (mis.
Kolaborasi Piramida makanan)
makan (mis. Pereda nyeri,
o Sajikan makanan secara
antiemetik), jika perlu
menarik dan suhu yang
o Kolaborasi pemberian o melakukan kolaborasi dengan
sesuai
medikasi sebelum makan ahli gizi untuk menentukan
(mis. Pereda nyeri, jumlah kalori dan jenis o Berikan makan tinggi
antiemetik), jika perlu nutrient yang dibutuhkan, jika serat untuk mencegah
konstipasi
o Kolaborasi dengan ahli gizi perlu
o Berikan makanan tinggi
untuk menentukan jumlah
kalori dan tinggi protein
kalori dan jenis nutrient
o Berikan suplemen
yang dibutuhkan, jika perlu
makanan, jika perlu
o Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasigastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi

Edukasi

o Anjurkan posisi duduk,


jika mampu
o Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika
perlu
o Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 23 juni 2021


DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi RUANG : Tulip / E1
S O A P I E
Paisen mengatakan 1. Keadaan umum Masalah Hentikan Intervensi Hentikan Implementasi pasien S:
baik KRS (Pulang). - Pasien mengatakan
nafsu makan sudah 2. Kesadaran teratasi pasien KRS (Pulang).
nafsu makan membaik
membaik dan tidak mual Compos Mentis
GCS E4 V5 M6 dan sudah tidak mual-
muntah. 3. TTV: muntah.
1. Keadaan umum baik
- TD: 120/80
2. Pasien tampak lebih
- SUHU: 36,4 c segar
- NADI: 80X/MENIT 3. Kondisi membaik
- RR: 20X/MENIT 4. Kesadaran: compos
4. Pasien cukup mentis (GCS E4 V5
istrihat M6)
5. Pasien tampak 5. TTV:
lebih segar - TD: 120/80 mmhg
6. Kondisi pasien
membaik
- Nadi 90x/menit
7. Paisen makan 3x - RR 20x/menit
sehari 1 porsi - Suhu 36,5oC
habis
A : masalah teratasi
P : Hentikam Intervensi
(pasien KRS) :
Melakukan Edukasi kepada
pasien terkait dengan :
1. Istirahat yang cukup
2. Melakukan diit
makanan TKTP
3. Makan secara
teratur
4. Melakukan edukasi
makanan yang tidak
boleh di makan
seperti makanan
siap saji (junk food)
dan makanan yang
tinggi kolestrol.
5. Menjelaskan terkait
dengan waktu
kontrol tepat waktu
sesuai jadwal yang
sudah ditentukan.
6. Menjelaskan prinsip
minum obat 6 benar
7. Menjelaskan tentang
pentingnya minum
obat secara teratur.

Anda mungkin juga menyukai