PERUBAHAN DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK

A. NPWP : 0 2 6 5 8 5 2 5 9 2 1 9 0 0 0

B. NAMA WAJIB PAJAK : P T . A R K I N D O G R A H A

C. JENIS USAHA : K O N T R A K T O R
/PEKERJAAN

SPESIFIKASI USAHA

KLASIFIKASI (DIISI OLEH PETUGAS)

LAPANGAN USAHA

D. ALAMAT J L . J E N D S U D I R M A N

E. KELURAHAN / B E N G K A L I S
KECAMATAN

F. KOTA / KODE POS B E N G K A L I S 2 8 7 6 5 1

NAMA LENGKAP E K A B U D I A N T O

WP / KUASA
TANDA TANGAN

LEMBAR UPDATING ( DIISI OLEH PETUGAS)

● TANGGAL :
TGL BLN THN
● Petugas :

NAMA

NIP
NP C V . C H Y C O & B R O T H E R S

NP CV. RIAU FOUNDATION

DIR YANTO Direktur

WADIR

NPWP 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0

TGL 2 0 0 3 2 0 1 9
TGL BENGKALIS, 19 APRIL 2019
ALMT JL. HANGTUAH NO. 30 BENGKALIS
rektur
 SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK

1771
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN 2 0 1 7
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE-…

NPWP : 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V . C H Y C O 0 & 0 B R O T H E R S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IDENTITAS

JENIS USAHA : KLU :

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 7 s.d. 1 2 1 7

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL
1 -
A. PENGHASILAN

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) …………………

KENA PAJAK

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) ………………………
2 -

3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..………………………

3 -

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a. Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3 ………….

B. PPh TERUTANG

b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……………………. 4 -

c. Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
(Lihat Buku Petunjuk)

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU
5 -

6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….

6 -

7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri

7 -

8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 6) ……….……
8a -

b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) ………
8b -
C. KREDIT PAJAK

c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….…………………
8c -

9. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(6 – 7 – 8c)…. 9 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..……………………
10a -

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..………

10b -

c. JUMLAH (10a + 10b) …….……………………...………………

10c -
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

11. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

(9 – 10c)….. 11 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ………

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN

a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu atau Wajib Pajak
Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)
yang Memenuhi Persyaratan Tertentu:
F.1.1.32.14
 Formulir 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

14a -
PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………………
E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:

14b -
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………...

14c -
c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..………………

d. PPh YANG TERUTANG

(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)
14d -

e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS

PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
14e -
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..……

14f -
f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ………

14g -
g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….……………………
PENGHASILAN BUKAN

15 a. PPh FINAL :
F. PPh FINAL DAN

-
OBJEK PAJAK

15a
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..…

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) …..……..…..
15b -

16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
HUBUNGAN ISTIMEWA
TRANSAKSI DALAM

(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*
G. PERNYATAAN

b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
b. LAPORAN KEUANGAN
c. TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6/ 8A-7/ 8A-8)*
d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)
l. RINCIAN JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh FINAL PP 46/2013 PER MASA PAJAK DARI MASING-MASING TEMPAT USAHA
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. WAJIB PAJAK b. KUASA c. …………0 d. 2 0 0 3 2 0 1 9

(Tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. YANTO

NPWP : f. 1 5 1 7 6 2 1 6 8 2 1 9 0 0 0

F.1.1.32.14
 LAMPIRAN - I
1771 - I
FORMULIR

TAHUN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 7
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

NPWP : 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : C V . C H Y C O 0 & 0 B R O T H E R S 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 7 s.d. 1 2 1 7

NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...………… Ø

1a -

b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...…… Ø

1b -

1c -
c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....……… Ø

1d -
d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….. Ø

1e -
e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…… Ø

1f -
f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....… Ø

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....……… Ø

1g -

1h -
h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…………. Ø
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
2 -
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .…………...…………....…………...…………. Ø

3 -
3. JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
Ø

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

4 -
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………
Ø

5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
5a -
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...…………..... Ø

5b -
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………… Ø
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...…………..
5c -

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
5d -
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...…… Ø

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...… Ø

5e -

5f -
f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....………… Ø
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g -
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...… Ø

5h -
h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....……… Ø

i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL .. Ø

5i -

5j -
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

5k -
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….... Ø

5l -
l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....………….. Ø

5m -
m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...…………............ Ø

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL .. Ø
6a -

6b -
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..……………… Ø

6c -

6d -
d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....………… Ø

6e -
e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...………….....… Ø

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO:

7b -
TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ..…………. Ø

8. PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....… 8 -

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31
 LAMPIRAN - II
1771 - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 17
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL

IDENTITAS 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0 C V . C H Y C O 0 & 0 B R O T H E R S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :

0 1 1 7 1 2 1 7
PERIODE PEMBUKUAN : s.d.

HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO. PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN - - - -

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, - - - -

HONORARIUM, THR, DSB

3. BIAYA TRANSPORTASI - - - -

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI - - - -

5. BIAYA SEWA - - - -

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN - - - -

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA - - - -

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH - - - -

9. BIAYA ROYALTI - - - -

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI - - - -

11. BIAYA LAINNYA - - - -

12. PERSEDIAAN AWAL - - - -

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

- - - -

14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 - - - -

Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54
 LAMPIRAN - III
1771 - III

TAHUN PAJAK
FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 7
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0 C V . C H Y C O 0 & 0 B R O T H E R S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IDENTITAS
NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :

0 1 1 7 1 2 1 7
PERIODE PEMBUKUAN : s.d.

PEMOTONG/ PRMUNGUT PAJAK OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
NO. JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
NAMA NPWP (Rupiah) NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.
- -

2.
- -

3.
- -

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

JUMLAH JML - -

Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III

D.1.1.32.32
 LAMPIRAN - IV
1771 - IV
FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 7
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NPWP :
0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

C V . C H Y C O 0 & 0 B R O T H E R S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 7 s.d.
1 2 1 7

BAGIAN A : PPh FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN,

DAN DISKONTO SBI / SBN

2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5. PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /

AGEN PRODUK BBM

6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS

TANAH / BANGUNAN

7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS

TANAH / BANGUNAN
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI
- 2% -

8. b. PERENCANA KONSTRUKSI

c. PENGAWAS KONSTRUKSI

9. PERWAKILAN DAGANG ASING

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

11. PELAYARAN DALAM NEGERI

12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

13. TRANSAKSI DERIVATIF YANG

DIPERDAGANGKAN DI BURSA

14.
……………………………………………………………

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN

2. HIBAH

3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN

BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5.
DARI BADAN PASANGAN USAHA

SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA

NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
6.
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)

7.
…………………………………………………….…………

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
 LAMPIRAN - V
FORMULIR

TAHUN PAJAK
1771 - V SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN 2 0 1 7
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP : 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

C V . C H Y C O 0 & 0 B R O T H E R S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 7 s.d. 1 2 1 7

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.
Jl. Antara RT.001 RW.018 Desa
YANTO Selatbaru - Bantan
15.176.216.8-219.000 350,000,000 100%

2.
150,000,000

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH BAGIAN A JBA 500,000,000 100%

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

Jl. Antara RT.001 RW.018 Desa Selatbaru -
1. YANTO Bantan
15.176.216.8-219.000 DIREKTUR

Jl. Bengkalis RT.002 RW.001 Kel. Rimba

2. ARIANTO ADI CHONDRO, ST Sekampung - Bengkalis
70.253.751.5-219.000 WAKIL DIREKTUR

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
 LAMPIRAN - VI
1771 - VI

TAHUN PAJAK
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI 2 0 1 7
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NPWP : 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : C V . C H Y C O 0 & 0 B R O T H E R S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 7 s.d. 1 2 1 7

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MODAL
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. TIDAK ADA

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. TIDAK ADA
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

12.

13.

BAGIAN C : DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. TIDAK ADA
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

12.

13.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.36
 LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WP BADAN
TAHUN PAJAK 2017
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NPWP 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : CV. RIAU FOUNDATION

METODE PENYUSUTAN / PENYUSUTAN/ AMORTASI

NILAI SISA BUKU AMORTASI
KELOMPOK / JENIS BULAN /TAHUN HARGA PEROLEHAN FISKAL TAHUN INI
FISKAL AWAL CATATAN
HARTA PEROLEHAN (Rp)
TAHUN (Rp.) KOMERSIL FISIKAL (Rp)

Inventaris kantor
Kelompok I:
Meja Dec-20 4,750,000 4,750,000 SM 198,000
Kursi Dec-20 2,630,000 2,630,000 SM 109,600
Printer Dec-20 4,300,000 4,300,000 SM 179,200
Laptor Dec-20 6,700,000 6,700,000 SM 279,200
Lemari Arsip Dec-20 3,450,000 4,350,000 SM 144,000

TOTAL 21,830,000 22,730,000 910,000

Inventaris Mesin dan
Peralatan Tukang
Keelompok II:

Excavator 2020 SM
TOTAL - - -
Gedung Kantor/ Tanah

JUMLAH 21,830,000 22,730,000 910,000

JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL -
JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL -
SELISIH PENYUSUTAN (PINDAH KE FORMULIR 1771-I ANGKA 3 HURUF I ATAU ANGKA 4 HURUF a

BENGKALIS, 19 APRIL 2019

CV. RIAU FOUNDATION

YANTO
Direktur
 CV. RIAU FOUNDATION
PERHITUNGAN LABA RUGI
PER 31 DESEMBER 2018
I. PENGHASILAN/OMZET Pengadaan Konstruksi Jumlah
Penerimaan atas pekerjaan Rp - Rp - Rp -
Penerimaan Lain lain
Jumlah Rp - Rp - Rp -
II. HPP
Pembelian barang Rp - Rp - Rp -
Persediaan Akhir
Ongkos Angkutan barang Rp - Rp - Rp -
Bahan Tersedia untuk dipakai
Bahan Terpakai
Upah Langsung Pekerja Rp - Rp -
Perawatan dan Pemeliharaan Alat alat
Pekerjaan dalam Penyelesaian
Jumlah Harga Pokok Rp - Rp - Rp -

LABA BRUTO Rp - Rp - Rp -

III. BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI

Biaya Gaji Karyawan Rp - Rp - Rp -
Biaya Telepon/listrik Rp - Rp -
Biaya Alat alat Tulis Kantor Rp - Rp -
Biaya Perjalanan Dinas Rp - Rp -
Biaya Pengurusan Surat Perusahaan Rp - Rp -
Biaya Penyusutan Rp - Rp -
Jumlah Rp - Rp - Rp -

LABA NETTO USAHA SEBELUM PAJAK Rp - Rp - Rp -

PAJAK PENGHASILAN Rp - Rp - Rp -
LABA NETTO SETELAH PAJAK Rp - Rp - Rp -

BENGKALIS, 19 APRIL 2019

CV. RIAU FOUNDATION

YANTO
Direktur
 CV. RIAU FOUNDATION
NERACA
PER 31 DESEMBER 2018

AKTIVA PASIVA

AKTIVA LANCAR KEWAJIBAN

Kas Rp 354,080,000 Hutang Jangka Panjang Rp.
Bank Rp 125,000,000 Hutang Jangka Pendek Rp.
Piutang*) Hutang Lainnya Rp.
Pekerjaan dalam Proses Rp. -
Jumlah Aktiva Lancar Rp 479,080,000

AKTIVA TETAP
Harta Berwujud MODAL USAHA
Kelompok 1 Rp 21,830,000 Modal Usaha Rp 500,000,000
Kelompok 2 Rp - Laba
Kelompok Bangunan Rp 500,000,000
Permanen
Jumlah Aktiva Tetap Rp 21,830,000

Penyusutan Rp 910,000

Total Aktiva Rp 500,000,000 Total Pasiva Rp 500,000,000

BENGKALIS, 19 APRIL 2019

CV. RIAU FOUNDATION

YANTO
Direktur
 NON- 8A-6
8A-6 LAMPIRAN KHUSUS
KUALIFIKASI SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 7
NPWP 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK CV. RIAU FOUNDATION 1``

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI (RUPIAH) No URAIAN NILAI (RUPIAH)

1 KAS DAN SETARA KAS 354,080,000 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA

HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2 INVESTASI SEMENTERA 2
- HUBUNGAN ISTIMEWA

3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA - 3 HUTANG BUNGA

4 PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI

HUBUNGAN ISTIMEWA - 4 HUTANG PAJAK

5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA - 5 HUTANG DIVEDEN

6 PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI

HUBUNGAN ISTIMEWA - 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU - 7 HUTANG BAIK

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH
8 PERSEDIAAN - 8 TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN

9 BEBAN DIBAYAR DIMUKA - 9 UANG MUKA PELANGGAN

10 UANG MUKA PEMBELIAN - 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA

11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 125,000,000 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG

12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN

12 PIUTANG JANGKA PANJANG

13 TANAH DAN BANGUNAN 13 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN YANG
MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTEMEWA

14 AKTIVA TETAP LAINNYA 21,830,000 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

15 DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA

16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM 500,000,000
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)

18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA

19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI -

20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAINNYA
JUMLAH AKTIVA 500,910,000 JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS 500,000,000

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENJUALAN BERSIH -

2 PERSEDIAAN AWAL -

3 PEMBELIAN -

4 PERSEDIAAN AKHIR -

5 HARGA POKOK PENJUALAN ( 2 + 3 + 4 ) -

6 LABA KOTOR ( 1 - 5 ) -
7 BEBAN PENJUALAN -

8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI -

9 LABA USAHA ( 6 - 7 - 8 ) -
10 PENGHASILAN (BEBAN ) LAIN -

11 BAGIANLABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI -

12 LABA / RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN ( 9 + 10 + 13 ) -

13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN -

14 LABA (RUGI) DARI AKTIVAS NORMAL ( 12-13) -

15 POS LUAR BIASA -

16 LABA/ RUGI SEBELUM HAK MINORITAS ( 14 + 15 ) -

17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN -

18 LABA BERSIH ( 16 - 17) -

III` ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTEIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSASKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.
a. Bengkalis 2 0 0 3 2 0 1 9
(tempat) (tgl) (bln) (thn)

b. x WAJIB PAJAK KUASA

c. NAMA LENGKAP PENGURUS / KUASA

YANTO (d. Tanda tangan dan cap perusahaan)

 SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK TAHUN PAJAK
FORMULIR 1771 BADAN 2 0 1 4
DEPARTEMEN PERHATIAN ● SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ● ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
● BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V . C H Y C O 0 & 0 B R O T H E R S 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS

JENIS USAHA K O N T R A K T O R KLU :

NO. TELEPON - NO. FAKS : -

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 2 s.d. 1 2 1 2

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (Khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

NPWP AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk al.4) q
(1) (2) (3)
KENA

1. PENGHASILAN NTO FISKAL

1
(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) ………………………………………… -
A. PENGHASILAN

PAJAK

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)
2
-
3
3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) …………………………………………………… -
4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
a. Tarif PPh Ps. 17 Ayat (1) Huruf b x angka 3 ..........

b. Tarif PPh Ps. 17 Ayat (2b) x angka 3 ..........

B. PPh TERUTANG

4 -
c. Tarif PPh Ps. 31E Ayat (1)
(Lihat Buku Petunjuk)

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ………….
5
-

6. JUMLA PPh TERUTANG (4 + 5) ……………………………………………………

6
-

7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri)

7
-
8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
8a
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ………………………………… -
b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) ……………………………
8b -

c. JUMLAH (8a + 8b) …………………………………………………………………

8c
-
9. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
(6 - 7 - 8C) 9
-
C. KREDIT PAJAK

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI 10

a. PPh Ps. 25 BULANAN ………………………………………………………… a -

10
b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) ……………………………………………b -

10
c. PPh PS. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI …………………………….. c -

d. PPh ATAS PENGALIHAN HAK ATAS TANAH 10

DAN / ATAU BANGUNAN ………………………………………………………… d -

10
e. JUMLAH (10a + 10b + 10c + 10d) ……………………………………………… e -
D. PPh KURANG / LEBIH BAYAR

11. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(9 - 10e)
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
11
-
12 PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ………………..

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :

TGL BLN THN
a. DIRESTITUSIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
 D. PPh
F.1.1.32.14
Formulir 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR 14

E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN PENGHITUNGAN ANGSURAN ………………………… a -

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL : 14

(Diisi dari lampiran Khusus 2A Jumah kolom 9) …….. b -

14
c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a - 14b) ……………. c -

14
d. PPh YANG TERUTANG (Tarif Ps. 17 x 14c) …………. d -

e. KREDIT PAJAK TAUN PAJAK YANG LALU ATAS

PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a 14
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN ……. e -

f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d - 14e) ……

14f -

14
g. PPh PASAL 25 : (1/12x14f) ………………………………. g -

15. a. PPh FINAL :

F. PPH FINAL DAN

14
-
BUKAN OBJEK
PENGHASILAN

(Diisi dari Formulir 1771-IV jumlah Bagian A Kolom 5) ….. g

PAJAK

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK:

PENGHASILAN BRUTO 14
(Diisi dari Formulir 1771-IV jumlah Bagian B Kolom 3) ….. g -
HUBUNGAN ISTIMEWA
TRANSAKSI DALAM
G. PERNYATAAN

16. a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
( Wajib melapirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT) *

b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.

17. SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-1, 1771-11, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI,
BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. LAPORAN KEUANGAN

c. TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN - ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1/ 8A-2/8A-3/8A-4/8A-5/8A-6) *

d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)
H. LAMPIRAN

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT)

i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

l. _________________________________________________________________________

m. _________________________________________________________________________

n. _________________________________________________________________________
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jendral Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. Atau mengambil di KPP/KP2KP

terdekat

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. x WAJIB PAJAK b. KUASA c. BENGKALIS, d. 2 0 0 3 2 0 1 9

(Tempat) tgl bln thn
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. YANTO

NPWP : f.

F.1.1.32.14
 LAMPIRAN I
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB

TAHUN TAKWIM
1771 - I
FORMULIR

PAJAK BADAN 2 0 14
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
IDENTITAS

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK : CV. RIAU FOUNDATION

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 2 s.d. 1 2 1 1

URAIAN RUPIAH *)
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA …………………………………………………………………………

1a
-

b. HARGA POKOK PENJUALAN ………………………………………………………………

1b
-

c. BIAYA USAHA LAINNYA ………………………………………………………………………

1c
-

d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA (1a - 1b - 1c) ……………………………………

1d
-

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA ………………………………………………………

1e
-

f. BIAYA DILUAR USAHA ………………………………………………………………………

1f
-

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA (1e - 1f) ……………………………………

1g
-

h. JUMLAH (1d + 1g) : ………………………………………………………………

1h
-

2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI

2
-
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 4) ……………………………………………………
3
3. JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) ……..…………….. -

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK …………………………….
4
-
5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA ……………………………………..
5a
-

b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ……………………...

5b
-
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU,
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ……………………………..
5c
-

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …………………………………………………
5d
-

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN …………………

5e
-

f. PAJAK PENGHASILAN ………………………………………………………………………

5f
-
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ……………….
5g
-

h. SANKSI ADMINISTRASI ……………………………………………………………………

5h
-

i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL ……..

5i
-

j. SELISIH AMORTASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTASI FISKAL …………………

5j
-

k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ……………………………………

5k
-

l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ………………………………………………

5l
-

m. JUMLAH 5a s.d. 51 : ………………………………………………………………………

5m
-

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL …..
6a
-

b. SELISIH AMORTASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTASI FISKAL ……………..

6b
-

c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ……………………….

6c
-

d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ………………………………………………

6d
-

e. JUMLAH 6a s.d 6d …………………………………………………………………………

6e
-
7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO :
TAHUN KE- (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ………………
7
-
8. PENGASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ……………………………………………
8
-

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

F.1.1.32.14
 TAHUN PAJAK
LAMPRIAN - II
1771 - II

FORMULIR
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 4
PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA

IDENTITAS NPWP :
0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK :
CV. RIAU FOUNDATION

0 1 1 2 s.d 1 2 1 2
PERIODE PEMBUKUAN :

HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA

BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah)
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 PEMBELIAN BAHAN BARANG DAGANGAN - - - -

GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,
2
HONORARIUM, TR, DSB - - - -
3 BIAYA TRANSPORTASI - - - -
4 BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTASI - - - -
5 BIAYA SEWA - - - -
6 BIAYA BUNGA PINJAMAN - - - -
7 BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA - - - -
8 BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH - - - -
9 BIAYA ROYALTI - - - -
10 BIAYA PEMASARAN/PROMOSI - - - -
11 BIAYA LAINNYA - - - -
12 PERSEDIAAN AWAL - - - -
13 PERSEDIAAN AKHIR (-/-) - - - -
14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 - - - -

Catatan
● Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
● Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
● Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
● Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan Industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54
 TAHUN PAJAK
LAMPRIAN - III
1771 - III

FORMULIR
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 4
DEPARTEMEN KEUANGAN RI PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDENTITAS
NPWP :
0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : CV. RIAU FOUNDATION

0 1 1 2 s.d 1 2 1 2
PERIODE PEMBUKUAN :

OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN / SSP / SSPCP
NAMA DAN NPWP
JENIS PENGHASILAN/ YANG DIPOTONG /
NO PEMOTONG /
(Rupiah) DIPUNGUT NOMOR TANGGAL
PEMUNGUT PAJAK
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 -

2 0 0 - -

3 -

4 -

5 -

6 - -

JUMLAH JML - -

Catatan : Halaman ke- Dari Halaman Lampiran -III

● Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
● Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22 dan PPh Pasal 23 Kolom (5) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a
JIKA FORMULIR I NI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.51

D.1.1.32.54
 LAMPRIAN - IV

TAHUN PAJAK
1771 - IV
FORMULIR

SPT
TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 4
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
NPWP :
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : CV. RIAU FOUNDATION

0 1 1 2 s.d 1 2 1 2
PERIODE PEMBUKUAN :

BAGIAN A : PPh FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

BUNGA DEPOSITO TABUNGAN,

1.
DAN DISKONTO SBI / SPN - -
BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG
2. DIPERDAGANGKAN / DILAPORKAN
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK
- -

PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

3.
YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK - -
PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
4.
MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA - -
5.
PENGHASILAN USAHA PENYALUR
/DEALER/AGEN PRODUK BBM

PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS

6.
TANAH / BANGUNAN - -
PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS TANAH /
7.
BANGUNAN - -
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :

a. PELAKSANA KONSTRUKSI - 3% -
8.
b. PERENCANA KONSTRUKSI - -
c. PENGAWAS KONSTRUKSI - -
9. PERWAKILAN DAGANG ASING - -
10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING - -
11. PELAYARAN DALAM NEGERI - -
12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP - -
TRANSAKSI DERIVATIF YANG DIPERDAGANGKAN DI
13.
BURSA - -
14.
…………………………………………………………………
………………. - -
dst
JUMLAH BAGIAN A JBA -
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)

(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN -
2. HIBAH -
DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL
3.
PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh) -
4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN -
5. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DITERIMA REKSADANA -
SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA
NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU BIDANG
PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR PADA INSTANSI
6.
YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITAMKAN KEMBALI DALAM BENTUK SARANA -
DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/ ATAU PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)

7.

dst
……………………………………………………………………………………………………
………………………. -
JUMLAH BAGIAN B JBB -
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran - IV
D.1.1.32.34
 LAMPIRAN V

TAHUN TAKWIM
1771 - V SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
FORMULIR

● DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

2 0 1 4
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK ● DAFTAR SUSUNAN PENGURUS KOMISARIS

NPWP : 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : CV. RIAU FOUNDATION

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 2 s.d. 1 2 1 2

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLA MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA DAN ALAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 YANTO
500,000,000 25%
JL. HANGTUAH NO. 30 BENGKALIS - -

2 SAHAM YG BELUM DITEMPAT

1,500,000,000 75%
KAN
3

8 dst

JUMLAH JBA 2,000,000,000 100%

BAGIAN B : DAFTAR PINJAMAN (UTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NO NAMA DAN ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4)

1 YANTO -
Direktur
JL. HANGTUAH NO. 30 BENGKALIS

2
SAHAM YG BELUM DITEMPAT
KAN 0

3 0
0

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.36
 LAMPIRAN VI

TAHUN TAKWIM
1771 - VI SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
FORMULIR

● DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

2 0 1 4
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK ● DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
● DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NPWP : 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : CV. RIAU FOUNDATION

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 2 s.d. 1 2 1 2

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MODAL
NO NPWP
(Rupiah) %
(1) (3) (4) (5)

1 TIDAK ADA

dst

JBA

BAGIAN B : DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
BUNGA/T
NO PERIODE PEMBUKUAN NPWP JUMLAH PENYERTAAN MODAL TAHUN H
%
(1) (3) (4) (5) (5)

1 TIDAK ADA
2

10

11

12

dst

BAGIAN C : DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
BUNGA/T
NO NAMA DAN ALAMAT NPWP JUMLAH PENYERTAAN MODAL TAHUN H
%
(1) (2) (3) (4) (5) (5)

1 TIDAK ADA
2

10

11

12

dst

Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.36
 LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WP BADAN
TAHUN PAJAK 2011
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NPWP 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : CV. RIAU FOUNDATION

METODE PENYUSUTAN / PENYUSUTAN/ AMORTASI

NILAI SISA BUKU AMORTASI
KELOMPOK / JENIS BULAN /TAHUN HARGA PEROLEHAN FISKAL TAHUN INI
FISKAL AWAL CATATAN
HARTA PEROLEHAN (Rp)
TAHUN (Rp.) KOMERSIL FISIKAL (Rp)

Inventaris kantor
Kelompok I:
Meja Biro 2008 1,750,000 1,750,000 SM -
Meja Biro 2008 1,750,000 1,750,000 SM -
Meja 1/2 Biro 2008 1,500,000 1,500,000 SM -
Meja 1/2 Biro 2008 1,500,000 1,500,000 SM -
Kursi Kerja 2008 750,000 750,000 SM -
Kursi Tamu 2010 2,500,000 2,500,000 SM -
Komputer 2007 6,800,000 6,800,000 SM -
Komputer 2008 8,500,000 8,500,000 SM -
Komputer 2008 8,500,000 8,500,000 SM -
Mesin Tik 2006 1,300,000 1,300,000 SM -
Kalkulator 2010 350,000 350,000 SM -
Lemari Arsip 2007 1,000,000 1,000,000 SM -
Lemari Arsip 2009 1,200,000 1,200,000 SM -
-
TOTAL 37,400,000 37,400,000
Inventaris Mesin dan
Peralatan Tukang
Keelompok II:

Mesin Molen 2007 8,700,000 8,700,000 SM -

Mesin Molen 2009 11,000,000 11,000,000 SM -
Mesin Pompa Air 2008 2,450,000 2,450,000 SM -
Mesin Pompa Air 2009 3,250,000 3,250,000 SM -
Peralatan Tukang 2009 9,500,000 9,500,000 SM -
Mesin Ketam 2008 3,250,000 3,250,000 SM -
Mesin Ketam 2009 3,750,000 3,750,000 SM -
TOTAL 41,900,000 41,900,000
Gedung Kantor/ Tanah

JUMLAH 79,300,000 79,300,000 -

JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL -
JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL -
SELISIH PENYUSUTAN (PINDAH KE FORMULIR 1771-I ANGKA 3 HURUF I ATAU ANGKA 4 HURUF a

BENGKALIS, 19 APRIL 2019

CV. RIAU FOUNDATION

YANTO
###
 LAMPIRAN KHUSUS 2A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 2
PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
UNTUK TAHUN PAJAK DAN TAHUN PAJAK BERJALAN

NPWP 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0 NAWA WAJIB PAJAK CV. RIAU FOUNDATION

KERUGIAN DAN PENGHASILAN NETO FISIKAL

NO TH TH TH TH TH TH
Tahun RUPIAH
(TAHUN PAJAK INI) (TAHUN BERJALAN)
(RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

5
dst

JUMLAH JMLH

Catatan : BENGKALIS 2 0 0 3 1 9
*) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM INI KE FORMULIR 1771 HURUF A ANGKA 2
**) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM INI KE FORMULIR 1771 HURUF F ANGKA 14 BUTIR b WAJIB PAJAK/KUASA

YANTO
(......................................................)
Direktur
 LAMPIRAN KHUSUS 3A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 2
PERNYATAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA
NPWP: 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0

Nama : CV. RIAU FOUNDATION

I DAFTAR PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

No Nama Alamat NPWP /Tax Identifikation Number Kegiatan Usaha Bentuk Hubungan dengan Wajib
Pajak
1 1 2 3 4

2 1 2 3 4

3 1 2 3 4

4 1 2 3 4

5 1 2 3 4

II RINCIAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

No Nama Mitra Transaksi Jenis Transaksi Nilai Transaksi Metode Penetapan Harga Yang AlasanPenggunaan Metode
digunakan
1 a b c d e f g

2 a b c d e f g

3 a b c d e f g

4 a b c d e f g

5 a b c d e f g

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
BENGKALIS 2 0 0 3 1 9

WAJIB PAJAK/KUASA

YANTO
(......................................................)
Direktur
 LAMPIRAN KHUSUS 3A-1
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 2
PERNYATAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA

NPWP 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK / BUT CV. RIAU FOUNDATION

DOKUMENTASI PENETAPAN HARGA WAJAR TRANSAKSI

Berikut catatan-catatan khusus yang kami buat untuk mendukung bahwa transaksi yang dilakukan dengan pihak yang mempunyai hubungan istimewa telah sesuai
dengan prinsip kewajaran (arm's lenghth principle) dan kelaziman

Mengenai Gambaran Perusahaan Secara Rinci

Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak
Struktur kepemilikan yang menunjukan ketertarikan antara semua perusahaan dalam satu kelompok perusahaan multinasional

Struktur organisasi perusahaan Wajib Pajak

Aspek-aspek orperasional kegiatan usaha Wajib Pajak termasuk rincian fungsi-fungsi yang diselenggarakan oleh unit-unit yang berada dalam organisasi

perusahaan Wajib Pajak

Gambaran Lingkungan Usaha Secara Rinci

Mengenai Transaksi
Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak

Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan istimewa

Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang tidak dipengaruhi oleh hubungan istimewa atau informasi mengenai transaksi pembanding

Dalam hal Wajib Pajak bertindak sebagai pihak menjual menyerahkan atau meminjamkan dalam transaksi-transaksi sebagaimana
disebutkan diatas, kami telah menyelenggarakan catatan sebagai berikut :
- Kebijakan penentuan harga dan daftar harga selama 5 (lima) tahun terakhir
- Rincian biaya pabrikasi atau harga perolehan atau biaya penyiapan jasa

Mengenai Catatan Hasl Analisis Kesebandingan

Bahwasanya kami telah membuat catatan tentang

Ya Tidak
Karakteristik dari produk (barang, jasa, pinjaman, instrumen keuangan dan lain-lain) yang ditransaksikan
Analisis fungsional yang menjadi dasar pertimbangan dilakukannya transaksi antara Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai
hubungan istimewa semua resiko-resiko diasumsikan dan aktiva-aktiva digunakan dalam transaksi tersebut.
Kondisi-kondisi ekonomi pada saat terjadinya transaksi
Syarat-syarat transaksi-transaksi (terms of transactions), termasuk juga perjanjian sesuai kontrak antara Wajib Pajak dengan pihak-
pihak yang masih mempunyai hubungan istimewa di luar negeri
Strategi bisnis Wajib Pajak pada saat melakukan transaksi affiliasi

Mengenai Catatan Mengenai Penentuan Harga Wajar

Bahawasannya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak
Metodologi penentuan harga yang diterapkan oleh Wajib Pajak, yang menunjukan bagimana harga yang wajar diperoleh, dan alasan
metode tersebut dipilih dibandingkan dengan metode-metode lainnya
Data pembanding yang digunakan oleh Wajib Pajak untuk menentukan harga transfer
Aplikasi metodologi penentuan harga transfer dan penggunaan data pembanding dalam penentuan harga transper

BENGKALIS, 19 APRIL 2019

…………………………………….,……………………
WAJIB PAJAK/KUASA

YANTO
Direktur
 LAMPIRAN KHUSUS 3A-2
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 2
PERNYATAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN COUNTRY
0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
CV. RIAU FOUNDATION

I DALAM HAL WAJIB PAJAK DALAM TAHUN PAJAK INI MELAKUKAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN CONTRY

No Nama Mitra Transaksi Jenis Transaksi Negara Nilai Transaksi

1 a b c d e f g

2 a b c d e f g

3 a b c d e f g

4 a b c d e f g

5 a b c d e f g

II PENETAPAN NILAI TRANSAKSI DI ATAS, DITETAPKAN DENGAN MENGGUNAKAN PRINSIP KEWAJIBAN DAN KELAZIMAN USAHA

BENGKALIS, 19 APRIL 2019

Ya Tidak ..........................................................
WAJIB PAJAK / KUASA

YANTO
(.............................................)
Direktur

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 LAMPIRAN KHUSUS 4A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 2
DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL

NPWP 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK CV. RIAU FOUNDATION

DALAM HAL PERUSAHAAN MENDAPAT FASILITAS PERPAJAKAN DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL JELASKAN

a. SURAT PERSETUJUAN KETUA BKPM b. SURAT KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN

1. NOMOR : ......................................................... 1. NOMOR : ............................................

2. TANGGAL : ......................................................... 2. TANGGAL : ............................................

JUMLAH PENANAMAN MODAL YANG DISETUJUI 1. DALAM VALAS : 2a1 0

2. EQUIVALEN Rp : 2a2 0

3. DALAM Rp : 2a3 0

4. JUMLAH Rp. : 2a4 0

b PENANAMAN MODAL 1 BARU 2 PERLUASAN

c DI BIDANG DAN/ ATAU DAERAH ..............................................................

d FASILITAS YANG DIBERIKAN 1 PENGURANGAN PENGHASILAN NETO

2 PENYUSUTAN / AMORTISASI DIPERCEPAT

3 KOMPENSASI KERUGIAN 4 TAHUN

5 PENGURANGAN 50% TARIF PPh ATAS DIVIDEN YANG DIBAYARKAN

KEPADA PEMEGANG SAHAM LUAR NEGERI

REALISASI PENANAMAN MODAL

a TAHUN : a 0

b S.D TAHUN INI : b 0

SAAT MULAI BERPRODUKSI KOMERSIAL (SMBK) TANGGAL

FASILITAS PENGURANGAN PENGHASILAN NETO : TAHUN KE a b Rp. 0

(5% x REALISASI PENANAMAN MODAL S.D SMBK)

BENGKALIS 2 0 0 3 1 9
CATATAN : .........................................

*) DENGAN KURS YANG SEBENARNYA BERLAKU PADA

SAAT TRANSFER DANA KE REKENING PERUSAHAAN WAJIB PAJAK / KUASA
**) PINDAHKAN JUMLAH ANGKA 5 b KE FORMULIR 1771-1

ANGKA 7 KOLOM (3)

YANTO
(.........................................................................................)
Direktur
 LAMPIRAN KHUSUS 5A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 2

DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN

NPWP 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK CV. RIAU FOUNDATION

JUMLAH
NO ALAMAT CABANG UTAMA NPWP LOKASI CABANG
PEMBANTU

1 2 3 4
1

3
4

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
dst.

CATATAN : BENGKALIS 2 0 0 3 1 9
APABILA TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIGANDAKAN
WAJIB PAJAK / KUASA

YANTO
Direktur
 LAMPIRAN KHUSUS 6A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 2

PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4)

NPWP 0 2 4 9 8 9 2 7 9 2 1 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK CV. RIAU FOUNDATION

RUPIAH PENUH

1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL : ……………………………………………………

(BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN )

2. PENYESUAIAN FISKAL :

a. POSITIF : Rp.

b. NEGETIF : Rp.

c. JUMLAH (a-b) : .........................................................................................................

3. PENGHASILAN NETO FISKAL : ( 1 +/- 2c).................................................................................

4. PAJAK PENGHASILAN BADAN TERHUTANG.............................................................................

5. DASAR PENGENAAN PPh PASAL 26 AYAT (4) : ( 3 - 4 )..........................................................

6. PPh PASAL 26 AYAT (4)

a. TERURANG :...........*) X JUMLAH ANGKA 5..............................................................

b. TIDAK TERUTANG, KARENA

c KETENTUAN P3B INDONESIA...................................................

d DITANAMKAN KEMBALI SELURUHNYA DI INDONESIA

PADA PERSEROAN TERBATAS (PT) BARU..........**)

........................................................................................................................................

NPWP e

ALAMAT f ..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

g KOTA.......................................................... KOE POS : h

catatan : BENGKALIS 2 0 0 3 1 9
*) TARIF 20% ATAU TARIF P3B
**) LAMPIRAN BUKTI REALIASI PENANAMAN KEMBALI WAJIB PAJAK / KUASA

YANTO
Direktur
 LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK

KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

NPWP

PAJAKYANG TERTUANG / DIBAYAR KREDIT PAJAK YANG DAPAT

JUMLAH NETO DI LUAR NEGERI
NO NAMA DAN ALAMAT PEMOTONG PAJAK JENIS PENGHASILAN (RUPIAH) DIPERHITUNGKAN
RUPIAH VALAS (RUPIAH)
1 2 3 4 5 6 7
1

10

dst

JUMLAH

CATATAN
· DIISI DENGAN RINCIAN PER BUKTI PEMOTONGAN / PEMBAYARAN PAJAK
· KOLOM (5) RUPIAH DIISI DENGAN NILAI KONVERSI DARI ANGKA DALAM KOLOM (6) VALAS DENGAN MENGGUNAKAN KURS PAJAK YANG
BERLAKU PADA TANGGAL PEMBAYARAN / TERUTANGNYA PAJAK DILUAR NEGERI
· KREDIT PAJAK YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN PADA KOLOM (7) DIHITUNG BERDASARKAN METODE ORDINARY CREDIT PER COUNTRY BASIS
· PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (7) KE FORMULIR 1771 HURUF C ANGKA 8 b
· PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (4) KE FORMULIR 1771-1 Nomor 2
· JIKA FORMULIR INI TIDAK CUKUP, DAPAT DIGANDAKAN (FOTOKOPI) SESUAI KEBUTUHAN
 PERUSAHAAN INDUSTRI 8A-1
8A-1 LAMPIRAN KHUSUS
MANUFAKTUR SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI (RUPIAH) No URAIAN NILAI (RUPIAH)

1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2 INVESTASI SEMENTERA 2
HUBUNGAN ISTIMEWA
3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
4 HUBUNGAN ISTIMEWA 4 HUTANG PAJAK
5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVEDEN
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
6 HUBUNGAN ISTIMEWA 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BAIK

8 PERSEDIAAN 8 BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG
9 BEBAN DIBAYAR DIMUKA 9 JATUH TEMPOPELANGGAN
UANG MUKA DALAM TAHUN BERJALAN
10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG

HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN

12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN
13 TANAH DAN BANGUNAN 13 YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTEMEWA
14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15 DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAINNYA

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENJUALAN BERSIH
2 BAHAN BAKU YANG DIGUNAKAN
3 UPAH BURUH LANGSUNG
4 BIAYA PABRIKASI
5 JUMLAH BIAYA PRODUKSI ( 2 + 3 + 4 )
6 SALDO BARANG DALAM PROSES AWAL
7 SALDO BARANG DALAM PROSES AKHIR
8 HARGA POKOK PRODUKSI ( 5 + 6 + 7 )
9 SALDO BARANG JADI - AWAL
10 SALDO BARANG JADI - AKHIR
11 HARGA POKOK PENJUALAN ( 8 + 9 + 10 )
12 LABA KOTOR ( 1-11)
13 BEBAN PENJUALAN
14 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI
15 LABA USAHA (12 - 13 - 14 )
16 PENGHASILAN (BEBAN) LAIN
17 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
18 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN ( 15 +16 + 17 )
19 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
20 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL ( 18 - 19 )
21 POS LUAR BIASA
22 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS ( 20 + 21 )
23 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
24 LABA BERSIH ( 22-23

III` ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTEIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSASKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.
a...............................................
(tempat) (tgl) (bln) (thn)

b. WAJIB PAJAK KUASA

c. NAMA LENGKAP PENGURUS / KUASA

(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)
 PERUSAHAAN 8A-2
8A-2 LAMPIRAN KHUSUS
DAGANG SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN
NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI (RUPIAH) No URAIAN NILAI (RUPIAH)

1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2 INVESTASI SEMENTERA 2
HUBUNGAN ISTIMEWA
3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
4 HUBUNGAN ISTIMEWA 4 HUTANG PAJAK

5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVEDEN

6 PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI

HUBUNGAN ISTIMEWA 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BAIK

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG
8 PERSEDIAAN 8
JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN
9 BEBAN DIBAYAR DIMUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN
10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG

12 12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN

PIUTANG JANGKA PANJANG
13 TANAH DAN BANGUNAN 13 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN
YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTEMEWA
14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15 DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAINNYA

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENJUALAN BERSIH
2 PEMBELIAN
3 SALDO BARANG DAGANG AWAL
4 SALDO BARANG DAGANG AKHIR
5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4 )
6 LABA KOTOR ( 1 - 5 )
7 BEBAN PENJUALAN
8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI
9 LABA USAHA 6 - 7 - 8 )
10 PENGHASILAN (BEBAN) LAIN
11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN ( 9 + 10 + 11 )
13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13 )
15 POS LUAR BIASA
16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15 )
17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
18 LABA BERSIH (16-17)

III` ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTEIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSASKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Saya menyatakan bawha apa yang
telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.
a...............................................
(tempat) (tgl) (bln) (thn)

b. WAJIB PAJAK KUASA

c. NAMA LENGKAP PENGURUS / KUASA

(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)

 BANK 8A-3
8A-3 LAMPIRAN KHUSUS
KONVENSIONAL TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TRANSKIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI (RUPIAH) No URAIAN NILAI (RUPIAH)

1 KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
2 GIRO PADA BANK INDONESIA 2 HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
3 GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH 3 HUBUNGAN ISTIMEWA
HUTANG BUNGA
4 PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA-BERSIH 4 HUTANG PAJAK
5 PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH 5 HUTANG DIVEDEN

6 SURAT BERHARGA PIHAK YANG MEMPUNYAI 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
HUBUNGAN ISTIMEWA
7 SURAT BERHARGA PIHAK KETIGA - BERSIH 7 HUTANG BAIK
SURAT BERHARGA YANG DIBELI DENGAN JANJI DIJUAL BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG
8 8
KEMBALI - BERSIH JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN
9 TAGIHAN DERIVATIF - BERSIH 9 UANG MUKA PELANGGAN
10 PINJAMAN YANG DIBERIKAN - BERSIH 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 PIUTANG PEMBIYAAN KONSUMEN-BERSIH 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG
12 TAGIHAN AKSEPTASI - BERSIH 12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN
OBLIGASI PEMERINTAH HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN
13 13 YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTEMEWA
14 PENYERTAAN SAHAM - BERSIH 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15 GOODWIL - BERSIH 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 AKTIVA TETAP 16 MODAL SAHAM
17 DIKURANGI : AKUMULASI PENYUSUTAN 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19 BIAYA DIBAYAR DIMUKA 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA LAIN-LAINYA 20 EKUITAS LAINNYA

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENDAPATAN BUNGA
2 BEBAN BUNGA
3 PENDAPATAN BERSIH ( 1-2)
4 PENDAPATAN OPERASI LAINNYA
5 BEBAN OPERASIONAL LAINNYA
6 PENDAPATAN (BEBAN) OPERASIONAL LAINNYA - BERSIH ( 4-5)
7 PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL
8 BEBAN BUKAN OPERASIONAL
9 PENDAPATAN NON OPERASIONAL - BERSIH ( 7-8)
10 BAGIAN (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
11 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN ( 3 + 6 + 9 + 10)
12 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
13 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (11-12)
14 POS LUAR BIASA
15 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS ( 13- 14 )
16 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
17 LABA BERSIH ( 15 - 16 )

III` ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTEIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSASKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.
a...............................................
(tempat) (tgl) (bln) (thn)

b. WAJIB PAJAK KUASA

c. NAMA LENGKAP PENGURUS / KUASA

(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)

 BANK 8A-4
8A-4 SYARIAH LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 0 9
NPWP 0 2 1 4 6 8 5 0 0 2 1 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK C V . B O B B Y C O N T R A K T O R

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI (RUPIAH) No URAIAN NILAI (RUPIAH)

1 KAS DAN SETARA KAS 17.500.000 1 KEWAJIBAN SEGERA
2 INVESTASI SEMENTARA

2 PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA 2 SIMPANAN (GIRO DAN TABUNGAN WADIAH)

KEWAJIBAN LAIN (HUTANG SALAM DAN HUTANG
3 GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH 3 ISTISHNA )
4 PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH 4 KEWAJIBAN PADA BANK LAIN
5 EFEK - EFEK 5 PEMBIAYAAN YANG DITERIMA
6 PIUTANG (MURAAHAH, SALAM, ISTISHNA, IJAROH DLL_ 6 KEUNTUNGAN
DIBAGI
YANG SUDAH DIUMUMKAN BELM

7 PEMBIAYAAN MUDHARABAH 7 HUTANG ZAKAT

8 PEMBIAYAAN MUSYAROKAH 8 HUTANG PAJAK
9 PERSEDIAAN (AKTIVA UNTUK DIJUAL KEMBALI) 9 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
10 AKTIVA YANG DIPEROLEH UNTUK IJAROH 10 HUTANG LAINNYA
INVESTASI TIDAK TERIKAT BUKAN BANK (TABUNGAN
11 AKTIVA ISTISHA DALAM PENYELESAIAN 112.500.000 11 DAN DEPOSITO MUDHARABAH)

12 PENYERTAAN 12 INVESTASI TIDAK TERIKAT BANK (TABUNGAN DAN

DEPOSITO MUDHARABAH)
13 AKTIVA TETAP 13 MODAL SAHAM
14 DIKURANGI : AKUMULASI PENYUSUTAN 43.850.000 14 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
15 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 15 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
16 BIAYA DIBAYAR DIMUKA 16 LABA DITAHAN TAHUN INI
17 AKTIVA LAIN-LAINYA 17 EKUTAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA 173.850.000 JUMLAH KEWAJIBAN, ITT DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENDAPATAN OPERASI UTAMA
2 HAK PIHAK KETIGA ATAS BAGI HASIL INVESTASI TIDAK TERIKAT
3 PENDAPATAN OPERASI UTAMA - BERSIH ( 1-2)
4 PENDAPATAN OPERASIONAL LAINNYA
5 BEBAN OPERASIONAL LAINNYA
6 LABA OPERASIONAL ( 3 + 4 + 5 )
7 PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL
8 BEBAN BUKAN OPERASIONAL
9 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
10 LABA SEBELUM PAJAK PENGHASILAN ( 6 + 7 + 8 + 9 )
11 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
12 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL ( 10 - 11 )
13 POS LUAR BIASA
14 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS ( 12 - 13)
15 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
16 LABA BERSIH ( 14-15 )

III` ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTEIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSASKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Saya menyatakan baha apa yang
telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.
a...............................................
(tempat) (tgl) (bln) (thn)

b. WAJIB PAJAK KUASA

c. NAMA LENGKAP PENGURUS / KUASA

(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)

 PERUSAHAAN 8A-5
8A-5 LAMPIRAN KHUSUS
ASURANSI SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN
NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI (RUPIAH) No URAIAN NILAI (RUPIAH)

1 INVESTASI DEPOSITO 1 KEWAJIBAN KEPADA PEMEGAN G KAS
2 INVESTASI SAHAM 2 KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN
3 INVESTASI OBLIGASI 3 ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM
4 INVESTIGASI SURAT BERHARGA PASAR UANG 4 HUTANG KLAIM
5 INVESTASI PENYERATAN LANGSUNG 5 PREMI YANG BELUM MERPAKAN PENDAPATAN
6 INVESTASI PINJAMAN TABUNGAN 6 JUMLAH KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG KAS
7 INVESTASI PINJAMAN HIPOTIK 7 TITPAN PREMI
8 INVESTASI PINJAMAN POLIS 8 HUTANG KOMISI
9 INVESTASI LAINNYA 9 HUTANG REASURANSI
10 KAS DAN BANK 10 BIAY AMASIH HARUS DIBAYAR
11 PIUTANG PREMI 11 HUTANG PAJAK
PIUTANG REASURANSI INVESTASI TIDAK TERIKAT BANK (TABUNGAN DAN
12 12 DEPOSITO MUDHARABAH)
13 PIUTANG HASIL INVESTASI 13 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
14 PIUTANG LAIN-LAIN 14 MODAL SAHAM
15 BIAYA DIBAYAR DIMUKA 15 TAMBAHAN MODAL DISETOR
SELISIH NILAI TRANSAKSI RESTRUKTURISASI ENTITAS
16 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 16 SEPENGENDALI
17 AKTIVA TETAP 17 SELISIH PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP
18 DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 18 LABA BELUM DIREALISASI DARI EFEK TERSEDIA UNTUK
DIJUAL
19 BIAYA AKUISISI DITANGGUHKAN -BERSIH 19 SALDO LABA
20 AKTIVA LAIN-LAIN 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PREMI BRUTO
2 PREMI REASURANSI
3 PENURUNAN (KENAIKAN) PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN
4 JUMLAH PENDAPATAN PREMI ( 1 + 2 + 3 )
5 HASIL INVESTASI - BERSIH
6 LAIN-LAIN
7 JUMLAH PENDAPATAN ( 4 + 5 + 6 )
8 KLAIM DAN MANFAAT
9 KLAIM REASURANSI
10 KENAIKAN KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN DAN ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM
11 BIAYA AKUISISI
12 BEBAN USAHA
13 PEMASARAN
14 UMUM DAN ADMINISTRASI
15 LAIN-LAIN
16 JUMLAH BEBAN (JUMLAH 8 s.d 15)
17 LABA / RUGI USAHA (7-16)
18 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
19 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN ( 17+18)
20 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
21 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL ( 19 - 20 )
22 POS LUAR BIASA
23 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS ( 21 - 20 )
24 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
25 LABA BERSIH ( 23 - 24 )

III` ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTEIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSASKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.
a...............................................
(tempat) (tgl) (bln) (thn)

b. WAJIB PAJAK KUASA

c. NAMA LENGKAP PENGURUS / KUASA

(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)

 SPT TAHUNAN

TAHUN TAKWIM
FORMULIR

1721 PAJAK PENGHASILAN 2 0 0 9

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

PASAL 21
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN : SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN . ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM . BERI TANDA "X" DALAM KOTAK PILIHAN YANG SESUAI

NPWP : 0 2 6 5 8 5 2 5 9 2 1 9 0 0 0
IDENTITAS PEMOTONG PAJAK

NAMA : P T . A R K I N D O G R A H A

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

JENIS USAHA : K O N T R A K T O R KLU : 5 2 1 2 1

NAMA PIMPINAN : E K A B U D I A N T O

PERUBAHAN DATA : ADA, PADA LAMPIRAN TERSENDIRI X TIDAK ADA

JUMLAH PENGHASILAN PPh PASAL 21/26

JUMLAH PENERIMA BRUTO TERUTANG
A. DALAM TAHUN TAKWIM YANG BERSANGKUTAN TELAH MELAKUKAN PEMOTONGAN DAN PENYETORAN PPh

N
GOLONGAN PEGAWAI
O PENGHASILAN ( Rupiah ) tanpa nilai desimal (contoh penulisan
( Rupiah )
(Orang) *) Pengisian nilai rupiah harus lihat buku petunjuk hal.
6)
1 2 3 4 5
1. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA
(THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT) (Diisi - - -
dari formulir 1721-A)

2. PEGAWAI TIDAK TETAP / PENERIMA HONORARIUM DAN

PENGHASILAN LAINNYA / PENERIMA PENGHASILAN YANG
LAIN DIKENAKAN PPh PASAL 21 BERSIFAT FINAL / - - -
PEGAWAI DENGAN STATUS WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 SEBAGAI BERIKUT

(Diisi dari formulir 1721-B)

3. JUMLAH (1 + 2) - - -

4. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH (Diisi dari Formulir 1721-A dan 1721-B) 4 -

5 PPh Pasal 21 DAN / ATAU PASAL 26 HARUS DISETOR (Angka 3 kolom 5 - Angka 4) 5 -

6. PPh Pasal 21 DAN / ATAU PASAL 26 YANG TELAH DISETOR 6 -

7. PPh Pasal 21 DAN / ATAU PASAL 26 (Hanya Pokok Pajak) 7 -

8. JUMLAH (6 + 7) 8 -

9. a. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG DISETOR (Angka 5-Angka 8)

9 -
b. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG LEBIH DISETOR (Angka 8-Angka 5)

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG LEBIH DISETOR PADA ANGKA 9.b DIPERHITUNGKAN DENGAN PEMBAYARAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU

PPh PASAL 26 UNTUK BULAN TAHUN

SELAIN LAMPIRAN 1721-A, 1721-A1 ATAU 1721-B, DAN 1721-C, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN PULA :

a. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. DAFTAR PEGAWAI TIDAK TETAP YANG PPh-NYA DITANGGUNG PEMERINTAH

c. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN)

B. LAMPIRAN

d. PEMBERITAHUAN PEMBETULAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT

e. DAFTAR BIAYA UNTUK WAJIB PAJAK YANG TIDAK WAJIB MEMASUKKAN SPT TAUNAN PPh BADAN

f. LAPORAN KEUANGAN KERJASAMA OPERASI DALAM HAL PEMOTONG PAJAK ADALAH KERJASAMA OPERASI

g. FOTOKOPI IKTA KARYAWAN ASING

h. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

i. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan prundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan diatas
beserta lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN) KUASA BENGKALIS, 2 8 0 1 2 0 1 0

(TEMPAT) TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP E K A B UD I A N T O
NPWP

F.1.1.32.19
 T
U
A/
TA
B
U
N
G
A
LAMPIRAN 1

TAHUN TAKWIM
N
H SPT TAHUNAN PAJAK
FORMULIR

1721 - A A
RI PENGHASILAN PASAL 21 2 0 0 9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ● T
DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI
U
TUA/TABUNGAN HARI TUA (THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT)
A
(T
H
NPWP PEMOTONG PAJAK : 0 2 6 5 8 5 2 5 9 2 1 9 0 0 0
T)
/
NAMA PEMOTONG PAJAK : P T JA. A R K I N D O G R A H A
MI
N
A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN A ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
N
H PPh DITANGGUNG
A PPh PASAL 21 TERUTANG
NO. NAMA NPWP PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(Rupiah) PEMERINTAH
RI (Rupiah)
1 2 T 3 4 5 6
U
1 .- A .- .- .- .-
(J
2 H
T)
3

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

Dst
A1 Jumlah Pegawai Tetap yang ber-NPWP P1 - Orang

A2 Jumlah Pegawai Tetap yang tidak ber-NPWP P2 - Orang

A3 Jumlah Pegawai tetap PT - Orang - - -

JUMLAH PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA

B. PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN BT - Orang - - -
NETONYA TIDAK MELEBIHI PTKP

C. JUMLAH A3 + B CP - Orang - - -

Halaman Ke
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI dari Halaman Lampiran-I
-
Catatan :

1. Pindahkan Jumlah orang pada huruf C (kode C) ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom 3.
2. Pindahkan Jumlah C kolom 4 ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom 4.

3. Pindahkan Jumlah C kolom 5 ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom 5.

4. Pindahkan Jumlah C kolom 6 ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom 4.
D.1.1.32.47
 LAMPIRAN 1 - A 1. Lembar 1 untuk KTP

SPT TAHUNAN PPH

TAHUN TAKWIM
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

1721 - A1
FORMULIR

3. Lembar 3 untuk Pegawai

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
PASAL 21
DIREKTORAT JENDERAL ● PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA
2 0 0 9
PAJAK

(THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT)

NOMOR URUT :

NPWP PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEMOTONG PAJAK :

ALAMAT PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

● PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1

2. TUNJANGAN PPh 2

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN

6
PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8). 9

● PENGURANGAN

10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT / JHT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13

● PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14

15. PENGHASILA NETO MASA SEBELUMNYA 15

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16

17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17

18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18

19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 19

20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20

21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21

22. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 22

23. PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG (21 - 22) 23

24. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 24

25. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24) 25
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

26. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 25 TELAH

a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN 26
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN BENGKALIS, 2 8 0 1 2 0 1 0

(tempat) TGL BLN THN
PEMOTONG PAJAK KUASA
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
NAMA LENGKAP E K A B U D I A N T O
NPWP
 JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.48
 T
U
A/
TA
B
U
N
G
A
LAMPIRAN
N - II

TAHUN TAKWIM
H
FORMULIR

1721 - B A
RI
SPT TAHUNAN PPh PASAL 21 2 0 0 9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ● T
DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI
U
TUA/TABUNGAN HARI TUA (THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT)
A
(T
: 0
H
NPWP PEMOTONG PAJAK 2 6 5 8 5 2 5 9 2 1 9 0 0 0
T)
/
NAMA PEMOTONG PAJAK : P T JA. A R K I N D O G R A H A
MI
N
RINCIAN GOLONGAN PENERIMAAN PENGHASILAN, A JUMLAH PENGHASILAN, DAN PPh PASAL 21 / PASAL 26 TERUTANG SEBAGAI BERIKUT :
N
H PENGHASILAN SEBAGAI PPh PASAL 21 ATAU PPh DITANGGUNG
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO
No GOLONGAN PENERIMA PENGHASILAN DASAR PENERAPAN TARIF PASAL 20 TERUTANG PEMERINTAH
A ORANG (Rupiah)
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
RI
(1) (2) T (3) (4) (5) (6) (7)
U
● PPh PASAL 21 TIDAK BERSIFAT FINAL
A
1. (J
PEGAWAI HARIAN LEPAS DENGAN UPAH H
HARIAN, MINGGUAN, SATUAN, T)
BORONGAN, HONORARIUM DAN IMBALAN - - -
LAINNYA TERSEBUT DIHITUNG ATAS
DASAR BANYAKNYA HARI YANG DIPAKAI

2. PEGAWAI TIDAK TETAP, PEMAGANG, DAN

- - - - -
CALON PEGAWAI.
3.
PENERIMA HONORARIUM, UANG SAKU,
HADIAH ATAU PENGHARGAAN, KOMISI
(TERMASUK YANG DITERIMA PDL
ASURANSI DAN PENJAJA BARANG
DAGANGAN YANG BUKAN PEGAWAI
- - - -
TETAP). BEA SISWA DAN PEMBAYARAN
LAINNYA YANG JUMLAHNYA DIHITUNG
TIDAK ATAS DASAR BANYAKNYA HARI
YANG DIPERLUKAN UNTUK
MENYELESAIKAN JASA ATAU KEGIATAN

4. KOMISARIS/ANGGOTA DEWAN
PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP - - - -
SEBAGAI PENGAWAS TETAP.
5. DISTRIBUTOR MLM/DIRECT SELLING DAN
- - - -
KEGIATAN SEJENIS LAINNYA
6.
MANTAN PEGAWAI - - - -

7.
PESERTA PROGRAM PENSIUN - - - -

8. TENAGA AHLI (PENGACARA, AKUNTAN,

ARSITEK, DOKTER, KONSULTAN, - - - -
NOTARIS, PENILAI DAN AKTUARIS).

● PPh PASAL 21 BERSIFAT FINAL - - -

9.
PENERIMA UANG PESANGON, UANG
TEBUSAN PENSIUN ATAU TUNJANGAN
HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA /
JAMINAN HARI TUA YANG DIBAYARKAN
SEKALIGUS.

a.
MANTAN PEGAWAI BUKAN PENERIMA
- - - -
PENSIUN

b.
TERMASUK PEGAWAI TETAP / PENERIMA
- - - -
PENSIUN PADA FORMULIR 1721 - A

10
PEJABAT NEGERA, PEGAWAI NEGERI
.
SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI, DAN - - - -
PENSIUNAN

● PPh PASAL 26

11
PEGAWAI / PEMBERI JASA DENGAN
.
STATUS WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
- - - -
YANG ATAS PNGHASILANNYA DIPOTONG
PPh PASAL 26

12
JUMLAH - - - - -
.

*) Jumlah kolom 3 = angka 1 s.d. 11 kec. 9b

Catatan :

1. Pindahkan Jumlah pada kolom 3 (jumlah 1 s.d 11 kecuali 9.b) ke Formulir 1721 huruf A angka 2 kolom (3)
2. Pindahkan Jumlah pada kolom (4) ke Formulir 1721 huruf A angka 2 kolom 4.

3. Pindahkan Jumlah pada kolom (6) ke Formulir 1721 huruf A angka 2 kolom 5.
4. Pindahkan Jumlah pada kolom (7) ke Formulir 1721 huruf A angka 4.
D.1.1.32.50
 LAMPIRAN 1 - B 1. Lembar 1 untuk KPP

SPT TAHUNAN PPH

TAHUN TAKWIM
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

1721 - A2
FORMULIR

3. Lembar 3 untuk Pegawai

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
PASAL 21
DIREKTORAT JENDERAL ● PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI
NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN
2 0 0 9
PAJAK

PENSIUNANYA

NOMOR URUT :

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

ALAMAT BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP :

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN :

JABATAN :

STATUS, DAN JENIS KELAMIN : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

● PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTRI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 + 2 + 3) 4

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D 9) 10

● PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13

● PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 19

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23) 20

B. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA

(Tempat) TGL BLN THN

Tanda Tangan dan Cap

BENDAHARA :

NAMA :

NIP / NRP :

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.49
 TAHUN TAKWIM
LAMPRIAN - III SPT
1721 - C TAHUNAN PPh PASAL 21
FORMULIR

2 0 0 9
● DAFTAR PENGHASILAN YANG BISA DIBAYARKAN KEPADA PENGURUS, DEWAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI KOMISARIS, DEWAN PENGAWAS, DAN TENAGA AHLI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP PEMOTONG PAJAK : 0 2 6 5 8 5 2 5 9 2 1 9 0 0 0

NAMA PEMOTONG PAJAK : P T . A R K I N D O G R A H A

BAGIAN A : PENGURUS, DEWAN KOMISARIS, DAN DEWAN PENGAWAS

PENGHASILAN BRUTO PPh PASAL 21 / 26 TERUTANG
NO NAMA DAN ALAMAT NPWP JABATAN
(Rupiah) (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

EKA BUDIANTO
1 - DIREKTUR - -
JL. JEND SUDIRMAN- BENGKALIS
CHRISTIANTO
2 - WAKIL DIREKTUR
JL. TANDUN- BENGKALIS
3 ANDI GAYATRICK
KOMISARIS
dst. JL. JEND SUDIRMAN- BENGKALIS
BAGIAN B : TENAGA AHLI
PENGHASILAN SEBAGAI
PENGHASILAN BRUTO
DASAR PENERAPAN TARIF PPh PASAL 21 / 26 TERUTANG
NO NAMA DAN ALAMAT NPWP JENIS KELAMIN
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
-
1 - - - - -

2
3

dst.

JIKA FORMULIR I NI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- Dari Halaman Lampiran -III
D.1.1.32.51
 PERUBAHAN DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK

A. NPWP : 0 1 6 5 8 5 2 5 9 2 1 9 0 0 0

B. NAMA WAJIB PAJAK : P T . A R K I N D O G R A H A

C. JENIS USAHA : K O N T R A K T O R
/PEKERJAAN

SPESIFIKASI USAHA
KLASIFIKASI
(DIISI OLEH PETUGAS)
LAPANGAN USAHA

D. ALAMAT J L . J E N D S U D I R M A N

E. KELURAHAN / B E N G K A L I S
KECAMATAN

F. KOTA / KODE POS B E N G K A L I S 2 8 7 6 5 1

NAMA LENGKAP E K A B U D I A N T O
WP / KUASA
TANDA TANGAN

LEMBAR UPDATING ( DIISI OLEH PETUGAS)

● TANGGAL :
TGL BLN THN
● Petugas :

NAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

NIP