PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

​ ​ ​SUMEDANG, 29 MARET 2021

​Kepada
Yth. ​KEPALA KEPOLISIAN
​REPUBLIK INDONESIA
​Up. PANITIA PENERIMAAN
​di
​J a k a r t a

Dengan hormat,

​Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

​Nama ​: ​ADE EFENDI IRAWAN

​Tempat/tanggal lahir :​ ​ UMEDANG / 13 JANUARI 2002
S
​Agama :​ I​ SLAM ​ ​ ​ ​
​Suku :​ ​SUNDA
​Pendidikan :​ ​ MA IPA
S
​Alamat/Kode Pos :​ ​ USUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA
D
SITURAJA ​ ​ ​ ​ TARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
U
​ ekerjaan
P :​ ​ ELAJAR / MAHASISWA
P

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

​Hormat saya,

​ ​ ​ ​ ​ ​…………………………….
​SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

​Nama ​: ​ACIH
​Tempat/tgl lahir ​: ​SUMEDANG / 03 SEPTEMBER 1964
​Pekerjaan ​: ​PEDAGANG
​Alamat ​: ​ USUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
D
​ ​ ​ ​ TARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
U

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

​Nama ​: ​ADE EFENDI IRAWAN

​Tempat/tgl lahir :​ ​ UMEDANG / 13 JANUARI 2002
S
​Alamat :​ ​DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
​ ​ ​ ​UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ​ ​ ​ ​ ​SUMEDANG ,29 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa ​ ​ ​ saya yang bertanda tangan

........................................... ​ ​ ​ ​ ​ ...........................................

​SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

​Nama ​: ​ADE EFENDI IRAWAN

​Tempat/tgl lahir :​ ​ UMEDANG / 13 JANUARI 2002
S
​Suku :​ ​SUNDA
​Agama :​ ​ISLAM
​Alamat :​ ​DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
​ ​ ​ ​UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai
ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ​ ​ ​ ​ ​Sumedang, 29 Maret 2021

Orang tua / wali ​ ​ ​ ​ ​ ​yang menyatakan,

........................................... ​ ​ ​ ​ ​ ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

​
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ADE EFENDI IRAWAN Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : DUSUN BABAKAN
Tempat Lahir : SUMEDANG BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
UTARA,
Tanggal Lahir : 13 JANUARI 2002 KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
Suku : SUNDA ........................................................................
Tinggi Badan : 165,3 cm KECAKAPAN
Berat badan : 62,5 kg Bahasa Menulis
Rambut : BERGELOMBANG SUNDA INDONESIA
Mata : BULAT INDONESIA ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN BAKAN ........................................................................
BANDUNG
SMP : SMPN 1 SITURAJA ........................................................................
SMA : SMAN 2 SUMEDANG ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

​KELUARGA

1. Nama ayah kandung ​: ​UDI (ALMARHUM) ​

Tempat/tanggal lahir ​: ​SUMEDANG / 05 MEI 1955
Pekerjaan ​:
Alamat ​ ​:

2. Nama ibu kandung ​: ​ACIH

Tempat/tanggal lahir ​: ​SUMEDANG / 03 SEPTEMBER 1964
Pekerjaan ​: ​PEDAGANG
Alamat ​ :​ ​DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA
SITURAJA ​ ​ ​ ​UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir ​:
Pekerjaan ​:
Alamat ​ ​:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir ​:
Pekerjaan ​:
Alamat ​ ​:

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. AGUS SURYADI P KANDUNG
(ALMARHUM)
2. ASEP IWAN P 33 KANDUNG HONORER DUSUN BABAKAN
KUSWENDI BANDUNG RT 04/RW 03
DESA SITURAJA

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. TARSA P 82 KANDUNG WIRASWAST DUSUN PAJAGAN RT
A 02/ RW03
2. ALNAH W 68 KANDUNG DUSUN CILOPANG RT
WIRASWAST 02/RW 04
MATERAI
A
10.000,-
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. DIDI P 65 KANDUNG WIRASWAST BAKAN BANDUNG RT
A 03 RW 02
2. TATA KARDITA P 54 KANDUNG BAKAN BANDUNG RT
GURU 03 RW 05
3. OJO P 45 KANDUNG BAKAN BANDUNG
WIRASWAST PASANTREN RT 02 RW
A 04

​Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui ​ ​ ​ ​ ​Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

........................................ ​ ​ ​ ​ ........................................

​
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama ​: ​ADE EFENDI IRAWAM
Tempat/Tanggal Lahir :​ ​ UMEDANG / 13 JANUARI 2002
S
Pendidikan :​ ​ ELAJAR / MAHASISWA
P
Alamat :​ ​ USUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
D
​ ​ ​UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi BINTARA
POLRI..

/ Pasal ........

​Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Bandung, pada hari SENIN tanggal 29 MARET2021 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM

Drs. SOLICHIN, S.H.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65050774 .........................................................

​SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama ​: ​ADE EFENDI IRAWAN

b. Tempat/tgl lahir :​ ​ UMEDANG / 13 JANUARI 2002
S
c. Agama ​: ​ISLAM
d. Pendidikan :​ ​PELAJAR / MAHASISWA
e. Alamat ​: ​DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
​ ​ ​ ​UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ​ ​ ​ ​ ​SUMEDANG ,29 MARET 2021

 Lurah / Kepala Desa ​ ​ ​ ​ ​ ​calon

........................................... ​ ​ ​ ​ ​ ...........................................

Camat ................................

​
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

​Nama ​: ​ACIH
​Tempat/tgl lahir ​: ​SUMEDANG / 03 SEPTEMBER 1964
​Pekerjaan ​: ​PEDAGANG
​Alamat ​: ​ USUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
D
​ ​ ​ ​UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
selaku orang tua/wali dari :

​Nama ​: ​ADE EFENDI IRAWAN

​No Ujian ​: ​031235 / P/ 0182.
​Tempat/tgl lahir :​ ​ UMEDANG / 13 JANUARI 2002
S
​Pendidikan :​ ​PELAJAR / MAHASISWA
​Alamat ​: ​DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
​ ​ ​ ​UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
 ​ ​ ​ ​ ​ ​ SUMEDANG, 29 MARET 2021
Calon siswa ​ ​ ​ ​ ​ yang membuat pernyataan,
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Orang tua wali

........................................... ​ ​ ​ ​ ​ ...........................................
​SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

​Nama ​ ​: ​ADE EFENDI IRAWAN

​Alamat: ​ ​: ​DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA
SITURAJA ​ ​ TARA, KEC. SITURAJA,
U KAB.
SUMEDANG

​Seleksi ​ ​: ​Calon Bintara Polri T.A. 2021

​Nomor Peserta ​ ​: 0​ 31235 / P/ 0182.

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat
merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

SUMEDANG, 29 MARET 2021

Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan)

……………………………….
​ ​SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ADE EFENDI IRAWAN

Tempat/Tanggal lahir : SUMEDANG / 13 JANUARI 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI- LAKI

Pendidikan terakhir ​ : SMA IPA

Alamat lengkap rumah : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA

SITURAJA UTARA, KEC. SITURAJA, KAB.
SUMEDANG
Nomor telepon ​ : 087784456030

Menyatakan dengan sebenarnya bahwaPas

sayafotoTidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial4 xDan
6 Norma Hukum .
(warna)
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
SUMEDANG, 29 MARET 2021

​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Yang menyatakan,

​ ​ ​ ​ ​ ​ ​
​ ​ ​ ​ ​ ​
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​
​
​SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ADE EFENDI IRAWAN

Tempat/Tanggal lahir : SUMEDANG / 13 JANUARI 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir ​ : SMA IPA

Alamat lengkap rumah : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA

SITURAJA UTARA, KEC. SITURAJA, KAB.
SUMEDANG
Nomor telepon ​ : 087784456030

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika
.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri

​ ​ ​ ​ ​ ​ ​SUMEDANG ,29 MARET 2021

 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Yang menyatakan,

​ ​ ​ ​ ​ ​ ​

​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​
​Model : PP.A – 07 B

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama ​:
​ADE EFENDI IRAWAN ​ ​(PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian ​: 0​ 31235 / P/ 0182
Tempat / Tanggal Lahir :​ ​ UMEDANG / 13 JANUARI 2002
S

Suku ​: ​ UNDA
S
Agama :​ I​ SLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :​

a. Univ/SMA/MA Sederajat :​ ​ MAN 2 SUMEDANG

S
b. Jurusan / Program Studi :​ I​ PA
c. Tahun Kelulusan :​ 2​ 020
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/

STL/TRANSKRIP ​:……………………………………………………………….
Alamat / Kode Pos ​: ​DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA
​ ​ ​SITURAJA UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
​​Telp./HP 087784456030
Nama Orang Tua / Wali :​ ​ACIH
Pekerjaan Orang Tua / Wali :​ ​ EDAGANG
P

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas
Polri. ​ ​ ​
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di
atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas
Kepolisian dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung
jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sumedang,Maret2021
ORANG TUA / WALI
Saya yang menyatakan

………………………………………….
……………………………………
……
 ​Model : PP.A – 07 B
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
BINTARA POLRI T.A. 2021
PANDA POLDA JABAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama ​: ​ADE EFENDI IRAWAN ​ ​(PRIA / WANITA)*

Nomor Ujian ​ ​031235 / P/ 0182
Tempat / Tanggal Lahir :​ ​ UMEDANG / 13 JANUARI 2002
S
Suku ​: ​ UNDA
S
Agama :​ I​ SLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :​
a. Univ/SMA/MA Sederajat :​ ​ MAN 2 SUMEDANG
S
b. Jurusan / Program Studi :​ I​ PA

c. Tahun Kelulusan :​ 2​ 020

d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR ​
:……………………………………………………………….
Alamat / Kode Pos ​: ​DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA
​ ​ ​SITURAJA UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
​ ​/ 45371
Nama Orang Tua / Wali ​: ​ACIH
Pekerjaan Orang Tua / Wali ​: ​PEDAGANG
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan
Bintara Polri T.A. 2021 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021 di Panda Polda Jabar,
saya tidak akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik
dengan memberikan suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada
siapapun juga yang ada kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A.
2021.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap
siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan
Bintara Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap
mengundurkan diri ataupun diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang
berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan
3) di atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas
Kepolisian dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta
tanggung jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, SUMEDANG, 29 MARET 2021

Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI ​:
__________________

2. KETUA RT ​: __________________
 ……………………………………

SURAT PERNYATAAN PESERTA

​

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA POLRI
TAHUN ANGGARAN 2021:
NAMA ​: ADE EFENDI IRAWAN
UMUR ​: 19 TAHUN
TEMPAT / TGL LAHIR ​: SUMEDANG / 13 JANUARI 2002
NAMA ORANG TUA / WALI ​: ACIH
ALAMAT ​: DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA ​ ​
SITURAJA UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG

PESERTA SELEKSI DIKTUK ​: BINTARA POLRI TA. 2021

NOMOR PESERTA ​: 031235 / P/ 0182

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKANMATERAI

MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN
SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN 10.000,-
:
1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.
2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN NEPOTISME,
BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA YANG DAPAT
MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK MANAPUN,
BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM BENTUK
SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK PERTOLONGAN
LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI ATAUPUN
PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI
INI.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN
SEBENAR-BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA SAYA
MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

MENGETAHUI, ​SUMEDANG, 29 MARET 2021

ORANG TUA / WALI ​SAYA YANG MENYATAKAN

…………………………. …………………………..

​SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAHIRKAN *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

​Nama ​: ​..........................................................................................

​Tempat/tgl lahir ​: ​..........................................................................................

​Suku ​: ​..........................................................................................
 ​Agama ​: ​..........................................................................................

​Alamat ​: ​..........................................................................................

​ ​ ​..........................................................................................

​ ​ ​..........................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah melahirkan atau mempunyai anak
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

..........................., ....................... 2021

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta wanita

​SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

​Nama ​: ​ADE EFENDI IRAWAN

​Tempat/tgl lahir ​: ​SUMEDANG / 13 JANUARI 2002

​Suku ​: ​SUNDA

​Agama ​: ​ISLAM

​Alamat ​: ​DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/ RW 03 DESA

SITURAJA UTARA,KEC.SITURAJA,KAB.SUMEDANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernahMATERAImempunyai anak kandung / biologis
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
10.000,-
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
​

​
SUMEDANG, 29 MARET 2021
Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta pria